KLM シティホッパー 433 便

KLM シティホッパー 433 便

事故に巻き込まれたKLMシティホッパー サーブ340、PH-KSH、墜落の4年前
事故
日付	1994年4月4日
まとめ	ゴーアラウンド中に制御を失い、操縦ミスで墜落した。
サイト	アムステルダム・スキポール空港、アムステルダム、オランダ 52°17′26″N 4°44′59″E / 52.2906°N 4.7498°E / 52.2906; 4.7498
航空機
航空機の種類	サーブ 340B
航空機名	ハンブルク市[1]
オペレーター	KLM シティホッパー
IATAフライト番号	KL433
コールサイン	KLM433便
登録	PH-KSH
フライトの出発地	アムステルダム スキポール空港、アムステルダム、オランダ
行き先	カーディフ国際空港、カーディフ、ウェールズ
居住者	24
乗客	21
クルー	3
死亡者数	3
負傷	21
生存者	21

KLM シティホッパー 433 便は、サーブ340B、機体番号 PH-KSH で、 1994 年 4 月 4 日の緊急着陸時に墜落し、機長を含む 3 名の乗客が死亡しました。433 便は、オランダのアムステルダムからウェールズのカーディフへの定期便でした。この事故は、パイロットの訓練が不十分でセンサーに不具合があり、ゴーアラウンド中に制御不能になったことが原因でした。

飛行機は現地時間午後2時19分にスキポール空港の滑走路24から離陸し、機長が操縦していた。2時30分、パイロットは、短絡により右エンジンの油圧が低下したという誤報を受け取った。副操縦士が緊急チェックリストを確認している間、機長はおそらく損傷のリスクを減らすために、右エンジンの出力を一方的にアイドル状態に設定した。しかし、油圧計はまだ30psi（210kPa）以上を示しており、油圧は安全範囲内であり警告は誤報であったことを示していた。チェックリストは、状況下では通常の飛行操作を継続することを推奨していた。^{[2] [3]}

しかし、機長はエンジンを以前のスロットル設定に戻さなかったため、機体は事実上片方のエンジンで飛行していた。サーブが飛行レベル170（17,000フィート[5,182メートル]）に近づくと、出力の喪失により機体の上昇性能が低下した。乗務員はこれと減速中の右エンジンからの油圧の低下を、エンジンが故障していることの証拠と誤解した。^[2] 2時33分にパンパンコールが行われ、スキポール空港への帰還が要請された。

機長は片方のエンジンをアイドルにした状態で飛行することの結果を予想しておらず、滑走路06への最終進入を安定させることができなかった。状況は8ノット (15 km/h; 9.2 mph) の追い風によって悪化した。機長はまたオートパイロットを解除し、副操縦士は非対称推力を補正していたラダートリムを無効にした。この間、航空機はグライドスロープを下回り、対気速度は115ノット (213 km/h; 132 mph) に低下し、目標進入速度125ノット (232 km/h; 144 mph) を下回った。これに応じて機長は左エンジンのトルクを増大させ、航空機は滑走路の右側に逸れた。乗組員はこれを修正するために追加のラダー偏向を適用せず、代わりにエルロンに頼った。^{[3] [4]}

高度45フィート（14メートル）に達した時点で機長はゴーアラウンドを決断し、左エンジンを全開にし、右エンジンをアイドル状態にした。乗務員は推力の不均衡を相殺するためにエルロンのみを使用し続けた。機体は右にロールして機首を上げ、対気速度は105ノット（194 km/h、121 mph）に低下し、失速警報が作動した。その後ラダーを少し切り、8秒後に完全に切り戻したが、対気速度が93ノット（172 km/h、107 mph）に低下し、右バンクが80度に増加したため、機体は回復不能となった。^{[3] [5]}

2時46分、飛行機は滑走路から560メートル（1,837フィート、612ヤード）離れた空港のすぐ外の野原に墜落した。搭乗していた24人のうち、機長と乗客2人の計3人が死亡した。生存者21人のうち、副操縦士を含む9人が重傷を負った。墜落による記憶喪失のため、副操縦士は事故のことを思い出せなかった。^[3]

事故機はサーブ340B（登録番号PH-KSH）で、1990年に初飛行した。この機体はゼネラル・エレクトリックCT7-9Bターボシャフトエンジン2基を搭載しており、事故当時の飛行時間は6,558時間であった。^{[4] [6]}

機長のゲリット・リーヴァート（37歳）は、 1992年3月2日からKLMシティホッパーに勤務していた。彼の飛行時間は合計2,605時間で、そのうちサーブ340での飛行時間は1,214時間だった。しかし、訓練記録によると、彼は2回のエンジン停止チェックに不合格で、直近のチェックでは最低合格点である「標準マイナス」を与えられた。副操縦士のポール・スタッセン（34歳）は、1992年1月27日からKLMシティホッパーに勤務していた。彼の飛行時間は合計1,718時間で、そのうちサーブ340での飛行時間は1,334時間だった。

オランダ航空安全委員会の最終報告書では、不均等スロットルゴーアラウンド中に操縦装置を不適切に使用して操縦不能に陥ったパイロットエラーが事故の主原因であると結論づけられた。 ^[3]さらに、報告書にはKLMに対する寄与要因に関する勧告も含まれており、^[3]乗務員資源管理の訓練の改善、パイロット評価技術の改善、エンジン停止状態での飛行に関するガイダンスの改善などについて言及している。^[2]さらに、報告書では、墜落は概ね生存可能であり、機長の死亡は肩の拘束具を着用していなかったことに起因すると結論づけている。^[3]

KLMシティホッパー433便の墜落事故は、2019年に国際的に放送されているカナダのテレビドキュメンタリーシリーズ「メイデイ」のエピソード「Fatal Approach」で取り上げられた。^[2]

• 1970年以降のKLMの致命的な事件
• CVR トランスクリプト KLM シティホッパー 433 便 – 1994 年 4 月 4 日
• 1994 年 4 月 4 日、アムステルダム スキポール空港で発生した KLM シティホッパー KL433 便、サーブ 340B、PH-KSH の事故の原因調査の最終報告書(アーカイブ)。オランダ航空安全委員会(Raad voor de Luchtvaart) 1995 年。書籍シリーズ「航空機事故報告書 94-05」に収録。デルフト工科大学の書架で入手可能。
• 「この飛行機は危険なほど低速で飛行していた」。スミソニアンチャンネル。2019年9月10日。2021年12月12日時点のオリジナルよりアーカイブ。