クロスエア3597便

クロスエア3597便

事故機 HB-IXM、墜落の 7 か月前。
事故
日付	2001年11月24日 ( 2001-11-24 )
まとめ	航行および操縦ミスによる地形への制御飛行
サイト	バッサースドルフ、チューリッヒ空港近く、スイス 北緯47度27分14秒 東経8度37分24秒 / 北緯47.45389度 東経8.62333度 / 47.45389; 8.62333
航空機
航空機の種類	アブロ RJ100
オペレーター	クロスエア
IATAフライト番号	品番
ICAOフライト番号	CRX3597
コールサイン	クロスエア3597
登録	HB-IXM
フライトの出発地	ベルリン・テーゲル空港、ドイツ
行き先	チューリッヒ空港、スイス
居住者	33
乗客	28
クルー	5
死亡者数	24
負傷	9
生存者	9

クロスエア3597便は、ドイツのベルリン・テーゲル空港からスイスのチューリッヒ空港への定期便であった。2001年11月24日、この路線を運航していたクロスエアの アブロRJ100またはBAEシステムズ146 （HB-IXM）^[1]がバッサースドルフ近くの森林地帯に墜落し、火災が発生した。乗員33名のうち9名が生き残った。^{[2] : 12}

事故機はアブロ146-RJ100で、登録番号HB-IXM、1996年製造、 8月16日に初飛行し、墜落までに合計13,000時間以上、11,500サイクル以上を記録した。同機は1996年8月23日にクロスエアに引き渡された。同機はライカミング LF507-1Fターボファンエンジン4基を搭載していた。^{[2] [3] : 12}

3597便は、乗客28名、客室乗務員3名、操縦室乗務員のハンス・ウルリッヒ・ルッツ機長（57）とシュテファン・レーラー副操縦士（25）を乗せて、 21時01分（中央ヨーロッパ時間）にベルリン・テーゲル空港を出発した。ルッツ機長は、19,500時間以上の飛行経験を持つ経験豊富なパイロットで、そのうち約19,300時間は機長として飛行した。対照的に、レーラー機長は経験が浅く、飛行時間は合計490時間しかなかった。

離陸から約1時間後、チューリッヒ空域に到着すると、パイロットは滑走路14への計器着陸装置（ILS）進入を許可されたが、午後10時以降、騒音軽減法により滑走路28へのVOR/DME（ VHF全方向測距/距離測定装置）進入に変更された。低い雲のために視界が悪く、コックピットボイスレコーダー（CVR）には、先に着陸していたクロスエアのフライトが航空交通管制（ATC）に、2.2海里（4.1km、2.5マイル）手前まで滑走路が見えないと伝える通信が記録されていた。 ^{[2] 22時07分（中央ヨーロッパ時間）、3597便は滑走路の約4キロメートル手前で、}バッサースドルフの小さな町近くの樹木が生い茂った丘陵地帯に墜落し、機体はバラバラになって炎上した。操縦士2名と係員1名を含む24名が死亡し、乗客7名と係員2名が生き残った。

3597便には乗員5名と乗客28名の合計33名が搭乗していた。

この事故で命を落とした24人の中には、ドイツのユーロダンスデュオ「ラ・ブーシュ」の元リードシンガーであるメラニー・ソーントン、ドイツとオランダのユーロダンストリオ「パッションフルーツ」のシンガーであるナタリー・ファン・ヘット・エンデとマリア・セラーノ・セラーノが含まれていた。グループの3番目のシンガーであるデビー・セント・マーチンとマネージャーは9人の生存者の中に含まれていた。^[5]

スイスの実業家で政治家のジャクリーヌ・バドランと彼女の同僚のピーター・ホーゲンカンプも墜落事故の生存者の一人だった。^[6]

ルッツ機長は経験豊富なパイロットだったが、その能力はすぐにスイス航空事故調査局（AAIB）の調査官によって厳しく調査された。AAIBは、この事故はパイロットの一連のミスと航法ミスによって飛行機がコースを外れたことによる、制御された地形への飛行（CFIT）であると結論付けた。 ^{[検証失敗]}このコース逸脱により、飛行機は指定された滑走路28の4.05キロメートル（2.52マイル、2.19海里）手前、北に150メートル（490フィート）の丘の頂上に墜落した。^{[2] : 12}

3597便は当初、チューリッヒのメイン着陸滑走路である滑走路14に着陸する予定だった。この滑走路には、滑走路への垂直方向と横方向の誘導を提供するILSシステムが装備されていた。CVRには、ルッツとレーラーが「14進入法」について話し合っている様子^[7]や、ルッツがレーラーに、飛行機がDA（着陸判断高度、着陸または進入復行を開始するかの即時判断を下さなければならない高度）の100フィート上空に達したときの高度をコールするよう要請したことが記録されている。しかし、3597便は予定より遅れており、チューリッヒに到着するのは中央ヨーロッパ標準時の22:00を過ぎてからとなり、着陸計画の変更が必要となった。チューリッヒ航空管制局は、深夜に南ドイツ上空に接近する航空機による空港騒音を軽減することを目的としたスイスの新法に従い、最終進入の全便を ILS を備えた滑走路 14 から精度の低い VOR/DME を備えた滑走路 28 に変更しました。この滑走路変更により、ルッツは計画していた ILS 進入を断念せざるを得なくなり、レーラーは滑走路 28 のジェッペセン海図を参照する必要がありました。海図には新しい一連の進入パラメータが含まれており、その中で最も重要な情報は、より高い最小降下高度 (MDA) でした。

MDA は、滑走路を視認する前に、最終進入飛行経路にある障害物や地形の上を安全に飛行するために必要な最低高度を MSL で示します。精密進入の DA とは異なり、MDA では、最終進入フィックスを通過した後、パイロットは滑走路が見えて安全に視認着陸が完了できると報告するまで降下して MDA を維持する必要があります。ILS 進入では横方向と垂直方向の位置が表示されますが、VOR/DME 進入では、航空機の横方向の位置と滑走路までの距離のみが表示されます。VOR の使用に伴う方位誤差の増加と垂直方向の誘導 (グライド スロープ) の欠如により、MDA は ILS の DA (決定高度) よりも高くなることがよくあります。

パイロットは二人ともチューリッヒを拠点としており^[7]、CVRはルッツがレーラーに「28進入法」に精通しているかを尋ねたことを拾い上げ、レーラーはそれを承知していたと認めたが^[7]、ルッツは飛行機を過度に急降下させたため、3597便はMDAにかなり早く到着した。レーラーが飛行機がMDAから100フィート上空に到達したと報告したとき、CVRはルッツがレーラーに「地面と接触しているか?」と尋ねたことを記録している^[7]。レーラーはためらいながら「はい」と答えた。しかし、その時ルッツが直面していた時刻、地形、天候をプログラムしたフライトシミュレーターにより、捜査官はルッツとレーラーが見ることができた唯一の地面は飛行機が飛んでいた丘陵地帯の地面であると判断することができた。 2,400フィート（730メートル）のMDAに到達した際、ルッツは「地面に接触した」ので飛行を続けると宣言し、その後、進入灯や滑走路を視認することなく、意図的にMDA以下に機体を降下させた。^[2]これは最終的に墜落につながった重大な操縦ミスである。レーラーがMDA以下での飛行継続を阻止しようとしなかったことも墜落の一因となった。^[2]ルッツは進入中にDMEを監視しないというさらなるミスを犯した。 CVR は、コックピット内でのルッツのほぼすべての動きについて彼の逐次解説を記録したが、滑走路 28 から 6 海里 (11 km、6.9 mi) の位置で確認された DME の読み出しは記録されなかった。墜落の直前、ルッツの逐次解説は、彼が「誰かがここで滑走路を遅れて見たと言っていた」と言ったことから、滑走路 28 から 2.2 海里 (4.1 km、2.5 mi) かその近くにいると思っていたことを捜査官に示していた。しかし、実際には、ルッツは滑走路から 4 海里 (7.4 km、4.6 mi) 以上離れており、MDA 2,400 フィート (730 m) の下に丘があり視界が遮られていたため、滑走路を見ることはできなかった。墜落の直前、対地接近警報システム(GPWS) の合成音声が、無線高度計が地上 500 フィートにあることをアナウンスした。ラッツは「くそっ、2マイルだって言ってたよ、滑走路が見えてるじゃないか！」と叫んだ。数秒後、ラッツは「2000」と答え、さらに1秒後、合成音声が「最低限」のGPWSメッセージを発した。これは無線高度計が300フィートを指していたことによるものだった。^[2]ラッツは最終的に、滑走路が見えないため進入復行（ゴーアラウンド）を開始する必要があることに気付いたが、ゴーアラウンドの指示が遅すぎた。飛行機のエンジンは十分な推力を生み出せるほど速く回転を上げることができず、視界を遮っていた丘を越えることができず、飛行機は中央ヨーロッパ標準時の22時6分に丘の頂上に墜落した。^[2]

AAIBの報告書は、ルッツが以前に正しい航行および着陸手順を実行できなかったにもかかわらず、クロスエアが彼を乗客輸送から外す措置を講じなかったと結論付けた。^[2]ルッツは、コンピューター化された航行システムを十分に理解していなかったため、より複雑なMD-83への飛行資格のアップグレードに2度失敗していた。^{[2] : 23}この報告書はまた、ルッツが駐機中のクロスエアのサーブ340の着陸装置を格納して全損を引き起こした役割についても記録しており、^{[2] : 25}この結果、クロスエアは1991年に彼を飛行指導の任務から解いた。^{[2] : 26}

しかし、これらの欠陥が明らかになったにもかかわらず、クロスエアはルッツに旅客輸送を許可し続け（伝えられるところによると資格のあるパイロットが不足していたため）、彼はラインパイロットとしての全体的な欠陥を示し続けた。これには、ルガーノ空港への最終進入中に危険な毎分4,000フィート（1,200メートル）の降下中にルッツがルガーノ湖の岸に300フィート（91メートル）まで衝突する寸前まで行ったニアミス事件^{[2] : 26}や、アルプスの観光ツアー中に飛行経路を大きく外れてシオンに向かうことになった航法エラーが含まれる。この特定の事件では、ルッツはシオンへの進入に失敗し、乗客がイタリア語の道路標識に気付くまで数分間、シオンの空港だと思っていた場所の上空を旋回していた。航法エラーによって乗客はグラン・サン・ベルナール峠を越えてしまい、旋回していた空港は実際にはイタリアのヴァッレ・ダオスタ空港だった。^{[2] : 27}

AAIB の最終報告書では、事故の原因として他の要因も挙げられている。

• 飛行機が墜落した丘の範囲は、乗組員が使用したジェッペセン進入図には記載されていなかった。^{[2] : 13}
• 周囲が丘陵地帯であるにもかかわらず、滑走路28への進入路には、最低安全高度に違反した場合に警報を発する最低安全高度警報（MSAW）システムが装備されていなかった。 ^{[2] : 13}
• チューリッヒ空港の視程測定手段は滑走路28には不十分であった。^{[2] : 13}
• 事故当時の視程最低高度は、滑走路28への標準進入には実際には不適切であった。^{[2] : 13}
• 管制塔には経験の浅い航空管制官が一人でいた。より経験豊富な管制官であれば、悪天候のため、飛行機を滑走路14に着陸させたかもしれない。^[8]

ディスカバリーチャンネルカナダ/ナショナルジオグラフィックTVの1時間シリーズ『メイデイ』では、2011年にシーズン10のエピソード「コックピットの故障」でこの墜落事故を取り上げ、墜落事故の生存者の一人であるピーター・ホーゲンカンプのインタビューを放送した。^[8]

2021年11月28日、この事故はメラニー・ソーントンの死後20年を記念したドイツのニュースで取り上げられ、デビー・セント・マーチンがどのようにして生き延びたのか、事故発生時にグループ仲間が亡くなったことを知っていたことについてのインタビューが放送された。

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• 墜落事故に関する最終報告書 2016年3月4日アーカイブウェイバックマシン（代替）（アーカイブ） –航空事故調査局
  • 報告書は2015年9月24日にWayback Machineにアーカイブされました（アーカイブ）（ドイツ語）（オリジナル）
  • 報告書は2014年8月26日にWayback Machineにアーカイブされました（アーカイブ）（フランス語）
• クロスエア事故調査の現状
• 航空安全ネットワークにおける事故の説明