コミュニティ主導の総合衛生

コミュニティ主導の総合的衛生管理 (CLTS)は、主に発展途上国で、コミュニティの衛生習慣を改善するために使用されています。コミュニティ全体の自発的かつ長期的な行動の変化に焦点を当てています。CLTS の目的は、自発的かつ長期的な野外排泄習慣の放棄につながる「きっかけ」によって行動の変化を達成することです。「きっかけ」という用語は、CLTS プロセスの中心です。これは、通常はピット式便所などの簡易トイレを建設することによって、野外排泄を終わらせることに対するコミュニティの関心を喚起する方法を指します。CLTS の効果は 2 つあります。コミュニティに対する自尊心と誇りを高める行動と、自分の野外排泄行動に対する恥と嫌悪感です。 ^[1] CLTSは、ハードウェアの補助金なしで機能し、コミュニティが野外排泄の問題を認識し、 「野外排泄のない」状態になり、清掃するための集団行動をとることを促進する農村部の衛生に対するアプローチを採用しています。

このコンセプトは、2000年頃にカマル・カー氏によってバングラデシュの農村地域向けに開発された。CLTSは2011年頃に確立されたアプローチとなった。CLTSが初めて国に導入されたとき、非政府組織が主導権を握ることが多かった。地方自治体は、コミュニティを「屋外排泄のない」（ODF）ステータスで認定することで報奨を与えることができる。CLTSの当初のコンセプトには、トイレへの補助金は意図的に含まれていなかった。補助金はプロセスの妨げになる可能性があるためである。^[2]

CLTSは少なくとも53か国で実践されており、都市環境に適応させられています。^{[1] [3]}これに加えて、緊急事態後や脆弱な国家の状況にも適用されています。^[4]

CLTSに関連する課題には、コミュニティ内での人権侵害のリスク、トイレの基準の低さ、長期的な使用率に関する懸念などがある。CLTSは原則として人権に基づく衛生へのアプローチと互換性があるが、CLTSの名の下に悪い実践例がある。^[5] CLTS実践者、政府の公衆衛生スタッフ、地域のリーダーに対して、スティグマ、社会規範の認識、既存の不平等などの問題についてより厳密な指導を行うことが重要。 ^[5]恵まれない人々も、恵まれない人々と同様にCLTSプログラムの恩恵を受けるべきである。^[6]

野外排泄とは、トイレを使用せずに屋外で排便することです。

「屋外排泄ゼロ」（ODF）は、コミュニティ主導の総合衛生（CLTS）プログラムの中心的な用語です。主にコミュニティ全体での屋外排泄の根絶を意味します。ただし、ODFには次のような追加の基準が含まれることもあります。^[7]

• 家庭用便所やトイレは衛生的で、排泄物を安全に収容でき、プライバシーが確保され、使用者を保護する屋根があり、穴を覆う蓋やトイレ用の防水シールが付いています。
• 世帯員全員とコミュニティのメンバー全員がこれらの便所またはトイレを使用します。
• 水、石鹸、灰を備えた手洗い設備が近くにあり、定期的に使用されています。

コミュニティが「ODFステータス」を付与される前に要求される可能性のあるさらに厳しい基準には、次のようなものがある: ^[7]

• 安全な飲料水と保管。
• 食品衛生。
• 中水処理。
• 固形廃棄物の管理。
• 学校、市場、診療所、または地域への訪問者のためのトイレの提供。

CLTS は、単にトイレを建設するのではなく、コミュニティ全体の行動の変化に焦点を当てています。このプロセスでは、たとえ少数であっても野外で排便を続ける限り、誰もが病気のリスクにさらされているという認識を高めます。CLTS は、OD に関連するリスクを教育する手段として、参加型のマッピングや、排泄物と口の間の経路 (病気の糞口感染) の分析などのコミュニティ主導の方法を使用します。^{[引用が必要]}

このコンセプトはもともと、主に野外排泄に対する恥と嫌悪感を喚起することに焦点を当てていました。また、コミュニティに対する自尊心と誇りを高める行動も含まれていました。時が経つにつれ、CLTSは否定的な感情を喚起することから、野外排泄が病気のリスクを高めることを人々に教育することへと進化しました。現在、CLTSを引き起こすイベントは、自尊心と誇りを促進することに重点を置いています。^[1]

CLTS は、個人の責任と低コストの解決策に焦点を移しました。CLTS は、特定の世帯のみに衛生状態の改善を促すのではなく、コミュニティ内での野外排泄を完全になくすことを目指しています。衛生教育と組み合わせることで、このアプローチはコミュニティ全体に野外排泄が健康に及ぼす深刻な影響を認識させることを目指しています。個人の不注意がコミュニティ全体に影響を及ぼす可能性があるため、衛生的なトイレの使用、手洗い、良好な衛生習慣の実践などの衛生原則に従うよう、各個人へのプレッシャーが強くなります。最貧困世帯にも衛生状態を導入するために、地元の材料で作られた低コストのトイレが推進されています。施設の購入は補助金で賄われないため、すべての世帯が自分のトイレを購入する必要があります。^{[8] [9]}

CLTS 以前は、伝統的な衛生プログラムのほとんどは、トイレの建設と衛生教育のための補助金の提供に依存していました。この枠組みでは、補助金を受けた施設は高価で、コミュニティのメンバー全員に行き渡らないことが多かったです。さらに、補助金によってトイレに対する個人の責任感が薄れていた可能性があります。^{[引用が必要]}

CLTSの当初のコンセプトにはトイレへの補助金は含まれていなかった。^[2]当時のCLTS支持者は、人々の行動変容を促すだけで、トイレの費用を支払い、建設するなど、衛生状況について自らの責任を取るようになると確信していた。しかし、必ずしもそうではなかった。

Kamal Kar と Robert Chambers は、2008 年の CLTS ハンドブックで次のように述べています。

CLTS には個々の家庭のハードウェアの補助金が含まれず、トイレのモデルも規定されないことが重要です。

— カマル・カー、ロバート・チェンバース、CLTS財団ハンドブック、2008年8ページ^[10]

やがて、NGOや政府はこのアプローチの価値に気づき始め、カマル・カールほど補助金に抵抗感のない国でも独自の制度を様々な国で運営するようになった。^[2]

事前トリガーとは、コミュニティがCLTS介入に適しているかどうかを評価するプロセスです。これには、トリガーにうまく反応する可能性のあるコミュニティを特定するための訪問と基準が含まれます。^[10]事前トリガー中、ファシリテーターはコミュニティのメンバーに自己紹介し、関係を築き始めます。^[10]

「トリガー」と呼ばれるツールは、人々に行動を起こさせるために使用されます。これは、ファシリテーターのチームと1日かけて行われます。^[10]チームは、野外排泄を行っていると特定されたコミュニティを訪問し、村人に自分たちの衛生状況を認識するよう促します。これは参加者に嫌悪感を与えることを目的としており、ファシリテーターは参加者が適切な衛生施設を計画するのを支援します。^{[引用が必要]}

引き金となる出来事やプレゼンテーションの際に、大便や排泄物ではなく「クソ」（または他の現地で使われる下品な言葉）という言葉を使うのは、CLTSアプローチの意図的な側面であり、理論的で学術的な会話ではなく、実用的で率直なアプローチを意図している。^{[2] [10]}

2008 年の「CLTS ハンドブック」では、CLTS でトリガーを行う「唯一の方法」はないと述べられています。^[10]このハンドブックには、従うことができる大まかな手順が記載されています。ファシリテーターは、地域の状況に応じて活動を修正および変更することが推奨されています。

シエラレオネでのCLTSの使用が承認されたユニセフのマニュアルでは、トリガープロセスとして以下の手順が提案されている。^[11]

• 地域を訪問し、衛生状況を知ることに重点を置いています
• 「カカマッピング」を促進する - 村内の重要な場所の地図を描き、排便の一般的な場所を追加します。
• コミュニティを脱退するふりをする^{[説明が必要]}
• 野外排泄が頻繁に行われている場所への「恥の散歩」を促進する
• 袋に糞便を集める
• 全員が見える場所に糞便を置き、ハエが食べ物と糞便の間をどのように移動するかを話し合います。
• コミュニティが間接的に互いの糞を食べていることに気づく衝撃を待つ
• 水のボトルに糞便を入れて、誰か飲んでくれるか聞いてみる
• 毎日どれくらいの量の糞便が排出されるか計算し、それがどこに行くのかを尋ねます
• 点火（下記参照）
• 行動計画を策定するために、協力できる「生まれながらの」リーダーが現れるのを待ちます。

「点火」段階は、コミュニティが実際に衛生問題があると確信し、それについて何かをする意欲が湧いたときに発生します。^[12]生まれながらのリーダーは、プロセスに関与し、変化を推進できるコミュニティのメンバーです。^[13]

引き金となるプロセスの目的は、人々に問題を直接見せ、嫌悪感を抱かせることである。しかし、好意的に反応するコミュニティは、恥や嫌悪感よりも、健康、尊厳、誇りの向上を動機とする傾向があることが報告されている。^[1]

点火段階で肯定的な反応が得られた後、NGOのファシリテーターは地域の状況に関連する情報とガイダンスを提供し、コミュニティと協力して衛生サービスを提供します。^{[引用が必要]}

引き金を引いた後の段階では、多くの課題が発生します。これらは主に、耐久性があり手頃な価格のトイレのハードウェアの供給と、トイレ建設に関する技術サポートに関連しています。^[1]トイレの所有者は、地元の材料を使用して衛生設備と手洗い設備をアップグレードおよび改善する方法についてアドバイスを必要とする場合があります。^[1]

世界中で何百万人もの人々がCLTSの恩恵を受けており、多くの農村地域で野外排泄が減り、トイレ普及率が向上しました。^[1]実践者たちは多くの村を「ODF村」と宣言しています。ODFは「野外排泄のない村」の略です。

CLTSは少なくとも53か国で実践されている。^[1] CLTSは世界銀行の水と衛生プログラム、 DFID、プラン・インターナショナル、ウォーターエイド、CARE、ユニセフ、SNVからの財政支援を受けて、バングラデシュ全土および多くのアジア・アフリカ諸国に広がっている。大規模な国際NGOや多くの国内NGOも関与している。^[14]一方、多くの政府がCLTSプロセスを開始したり、それを国家政策にしたりしている。^[1]

CLTSというアイデアは、創始者を超えて成長し、現在ではインド、パキスタン、フィリピン、ネパール、シエラレオネ、ザンビアなどで、若干異なる方法で実行されることが多い。^{[15] [16]} CLTSが初めて国に導入されたときは、非政府組織（NGO）が主導することが多かった。インドは例外で、ここでは政府がやや似た「トータル・サニテーション・キャンペーン」を主導し、2014年に「クリーン・インディア・ミッション」またはスワッチ・バーラト・アビヤンに変わった。

CLTS というアイデアは現在、世界中に多くの支持者を抱えており、CLTS 財団ハンドブックの共著者であるロバート・チェンバース氏は次のように説明しています。

「開発の分野では、1、2年しか続かず、歴史の中に消えていく『革命』が数多くある。しかし、今回の革命は違う。私が開発に携わってきたすべての年月の中で、これは私が関わったどんなことよりもスリリングで変革的なものだ。」

— ロバート・チェンバース開発研究所、ガーディアン、2011年5月30日^[17]

開発研究所（IDS）は2007年頃からCLTSに関する研究プログラムを調整しており、これを「開発途上国における農村衛生に対する根本的に異なるアプローチであり、従来の農村衛生プログラムが失敗したところで有望な成功を示している」とみなしている。^[18]

現在、CLTSに関心を持つNGOや研究機関は数多くあり、例えば開発研究所のCLTSナレッジハブ、カマル・カー率いるCLTS財団、世界銀行、^[19]ウォーターエイド、^[20] プランUSAとノースカロライナ大学水研究所、^[21] オランダのSNV 、ユニセフなどがある。^[22]

2016年頃から、CLTSは都市環境に適応してきました。^[3]例えば、ケニアではNGOのPlan and Practical Actionが都市CLTSの一形態を実施しています。^{[23] [24]} CLTSは学校やその周辺のコミュニティでも使用されており、「学校主導の総合衛生」と呼ばれています。^[25]学校の子供たちは、家庭への変化のメッセンジャーとして機能します。^[要出典]

CLTSは緊急事態後や脆弱な国家の状況にも適用されている。^[4]ハイチ、アフガニスタン、パキスタン、フィリピン、インドネシアでこれに関する経験がある。2014年にユニセフは、ソマリアと南スーダンなど、脆弱で不安定な状況でCLTSが良好な結果を示したと報告した。^[26]

恵まれない人々も、恵まれない人々と同様にCLTSプログラマーから恩恵を受けるべきです。^[6]これは平等と差別の禁止（EQND）と呼ばれています。 ^[6]

長期的に成功するためには、CLTSは行動を変えるための単独の解決策としてではなく、より広範なWASH （水、衛生、衛生）戦略の一部として扱われるべきである。^[1]

2018年に行われた200件の研究の体系的なレビューでは、CLTSの有効性に関する証拠の根拠はまだ弱いという結論が出されました。 ^[1]これは、実務家、政策立案者、プログラム管理者が自らの行動を正当化する証拠がほとんどないことを意味します。

CLTSの有効性に関する科学的レビューは現在不足しているが、2015年以降は状況が変化している。2012年の調査では、NGOや実務家による報告書をレビューし、地元の「自然な」リーダーの影響についてのレビューはほとんどなく、影響を評価せずに逸話が使用され、裏付けとなる証拠なしに主張がなされていることが判明した。^[27]この調査では、この種の報告書は、測定可能な結果ではなく、CTLSの「引き金」となる段階に焦点を当てていると結論付けられている。査読済みの論文では、 CLTSの長期的な持続可能性について検討した。大規模な国際組織がプロセスの資金提供に関与しているにもかかわらず、CLTSの影響の監視や評価はほとんど行われていないことが判明した。^[2]

CLTSが野外排泄をなくし、下痢やその他の胃腸疾患を減らし、子供の発育阻害を減らすのに有効かどうかについてのレビューが現在進行中です。 ^{[28]場合によっては、CLTSはアプローチの有効性を評価する際にインドの}総合衛生キャンペーン（TSC）と比較されてきました。 ^[29]しかし、TSCプロセスに補助金が存在するとCLTSプロセスの有効性が根本的に変わる可能性があるため、この比較は無効である可能性があります。^[30]

ある小規模な研究では、さまざまなCLTSプログラムを比較しました。^[31] CLTSの実施に携わるNGOの参加者は、ガイダンス資料に記載されている活動の一部は取り入れているものの、現地の状況に応じて一部を省略したり、他の活動を取り入れたりしていることがよくあると報告しました。補助金が含まれていると報告した人もいれば、特定の設計や建設のオプションを提供している人もいました。^[要出典]

2011年から2013年にかけてマリの農村部で実施されたクラスターランダム化比較試験では^、金銭的補助のないCLTSは下痢の発生率に影響を与えなかった^{が、特に2歳未満の子供の成長が大幅に促進され（それにより}発育不全が減少する^）、

CLTS行動変容プロセスは、恥の利用に基づいている。これは、野外排泄の深刻な影響についての集団意識の向上を促進し、参加者が自分の行動の意味を理解したときにショックと自己認識を引き起こすことを意図している。しかし、CLTSを推進する人が意図していなかったとしても、引き金となるプロセスは受信者の人権を侵害する可能性がある。罰金（金銭的および非金銭的）、権利の剥奪、公衆の面前での嘲笑、屈辱的な写真の投稿、さらには暴力の事例もあった。 ^{[33] [34]}場合によっては、CLTSの成功は強制のみに基づいている可能性がある。^[35]一方、CLTSは原則として人権に基づく衛生へのアプローチと互換性があるが、CLTSの名の下に行われた悪い実践例もある。^{[5] CLTS実践者、政府の公衆衛生当局者、地域の指導者に対して、スティグマ、}社会規範の認識、既存の不平等などの問題についてより厳密な指導を行うことが重要だ。 ^[5]

水と衛生の権利に関する国連の元特別報告者であるカタリナ・デ・アルブルケルケ氏は、「行動の変化やトイレ建設を促すためのインセンティブが時には受け入れられないものであること、また、いまだに野外排泄を行っている人々を写真撮影するなど公衆の面前で辱めることも含まれることをオブザーバーらは認識している」と述べていると伝えられている。^[2]

犯罪発生後の懲罰的措置が人権に及ぼす影響については、さらなる議論が必要である。^[1]

CLTS はトイレの技術基準を規定していない。これは、トイレ建設のコストを非常に低く抑え、村人がすぐに自分たちのトイレを建設し始めることができるという点で利点である。しかし、2 つの問題を引き起こす可能性がある。第 1 に、洪水氾濫原や地下水位に近い地域では、建設が不十分なトイレは地下水を汚染する可能性があり、したがって改善がほとんど見られない。第 2 に、衛生施設の長期使用は施設の快適さと関連しているが、汚い溢れたピットは長期的には利用されない可能性が高い。^[36]ここで関連する問題は、CLTS がトイレの空にするサービスの問題、またはそのようなサービスが存在する場合、どのように廃棄物を処理するかに対処していないことである。このため、一部の研究者は、CLTS の成功は、その提供方法の文化的適合性と、供給側の制約への対処の程度に大きく依存していると述べた。^[37]

村人が代替トイレの選択肢（尿を迂回させる乾式トイレやコンポストトイレなど）について知らず、CLTSプロセスのファシリテーターからこれらの選択肢について説明されていない場合、地下水汚染が重大な問題となっている状況でも、注ぎ口式水洗便所を選択する可能性があります。^[要出典]

CLTS アプローチでは、排泄物に強い否定的な意味合いが与えられています。これは、処理済みの人間の排泄物をすでに農業の肥料として使用している村人たちに混乱を引き起こし、実際に人間の排泄物の再利用を妨げる可能性があります。^{[引用が必要]}

また、CLTS プロセスを経てから数か月後に屋外排泄に戻る人々の数についても懸念がある。2013 年のプラン オーストラリアの調査では、アフリカのいくつかの国で CLTS 後に116 の村が屋外排泄のない村 (ODF) とみなされたことが調査で明らかになった。 ^[38] 2 年後、4960 世帯のうち 87% に完全に機能するトイレがあったが、これらは最も基本的なものと考えられており、衛生設備の階層を上ったコミュニティは 1 つもなかった。89% の世帯では周囲に目に見える排泄物がないが、手洗い設備があるのは 37% に過ぎなかった。コミュニティを ODF と宣言するためのより広範な基準を使用した場合、全体的な「ずれ率」は 92% であることがわかった。^[38]一部の研究者は、これは CLTS によって引き起こされた ODF 村の施設をコミュニティがアップグレードするための支援が必要であることを示唆している。^[31]

2018年の研究では、CLTSの結果として持続的な衛生行動の変化を示す証拠はほとんど見つかりませんでした。^[1]

1999年と2000年に、カマル・カーはバングラデシュのラジシャヒにあるモスモイルという村で活動し、村人による態度変革のシステムが、NGOや政府からの補助金を伴う既存のトップダウン方式よりも長期的な効果をもたらす可能性があると判断した。^[14]バングラデシュ政府は1970年代に高価なトイレを設置するプログラムを開始したが、政府はこれは費用がかかりすぎると判断し、元々あったトイレの多くは放棄された。^[39] 1990年代には、人々がよりよい衛生システムを要求し設置するよう促す社会動員計画が実施されたが、カーによると、初期の成功は長続きしなかった。その時点で、インドから参加型開発の専門家であるカーがウォーターエイドに招かれ、彼は以前のアプローチの問題は地元の人々が衛生に対する要求を「内面化」していなかったことだと結論付けた。彼は新しいアプローチを提案した。それは、補助金を廃止し、村人の善良な性質と自己嫌悪感に訴えて変化をもたらすというものだ。CLTS 財団は、これらのアイデアを推進するためにカル氏が設立した組織である。^[要出典]

最終的に、NGO が「きっかけ」となる活動を行った後すぐにコミュニティを離れることが標準的な慣行となりました。^{[引用が必要]}コミュニティが主導権を握ると、衛生習慣の変化はより長期的かつ持続可能なものになりました。^{[引用が必要]}

• エコ心理学
• オランギパイロットプロジェクト
• 水と衛生の自給
• スワッチ・バーラト・アビヤン（クリーン・インディア・ミッション）
• WASH（水、衛生）

• 英国開発研究所（IDS）のCLTSナレッジハブ
• CLTS Foundation by Kamal Kar
• 持続可能な衛生同盟(SuSanA)の図書館にある CTLS に関する出版物
• CLTS アプローチのスケーラビリティをテストする