脳梗塞

脳梗塞
右半球の脳梗塞を示す脳のCT スキャンスライス(画像の左側)。
専門	神経学

脳梗塞は虚血性脳卒中とも呼ばれ、脳内に壊死組織領域（脳梗塞）をもたらす病理学的プロセスです。 ^[1] 中所得国から高所得国では、脳卒中は人々の障害の主な原因であり、死亡原因の第2位です。^[2]脳卒中は、血液供給の中断（虚血）と酸素供給の制限（低酸素症）によって引き起こされます。これは、脳梗塞につながる血栓閉塞、または主要血管の塞栓閉塞が原因で最もよく発生します。^{[3] [4]虚血に反応して、脳は}液状壊死のプロセスによって変性します。^[1]

^{脳梗塞には様々な分類法[5]}があり、そのいくつかを以下に説明する。

• オックスフォードコミュニティ脳卒中プロジェクト分類（OCSP、バンフォード分類またはオックスフォード分類とも呼ばれる）は、主に初期症状に基づいています。症状の程度に基づいて、脳卒中エピソードは、全前循環梗塞（TACI）、部分前循環梗塞（PACI）、ラクナ梗塞（LACI）、または後循環梗塞（POCI）に分類されます。これら4つのエンティティは、脳卒中の程度、影響を受ける脳の領域、根本的な原因、および予後を予測します。^{[6] [7]}
• TOAST（急性脳卒中治療におけるOrg 10172試験）分類は、臨床症状とさらなる調査結果に基づいており、これに基づいて脳卒中は（1）大動脈のアテローム性動脈硬化による血栓症または塞栓症、（2）心臓起源の塞栓症、（3）小血管の閉塞、（4）その他の原因が判明、（5）原因不明（2つの原因が考えられる、原因が特定されていない、または調査が不完全）に分類されます。^[8]

脳卒中のような症状を示している可能性のある患者を事前にスクリーニングするために実施できる検査は多数あります。どの検査も他の検査より優れているわけではなく、すべてに改善の余地があります。救急隊員が使用する検査の 1 つに、シンシナティ救急脳卒中スケール (CPSS) があります。この検査では、顔面の垂れ下がり、腕のドリフト、および患者の話し方の変化を調べます。CPSS を修正した別の使用可能な検査は、顔腕会話検査 (FAST) です。これは、顔面の筋力低下、腕の筋力低下、および話し方の障害を調べます。ROSIER (ER における脳卒中の認識) は、ER 医師が使用する検査です。各変数は -2 から +5 の間で評価されます。 意識喪失(-1)、けいれん発作 (-1)、顔面の筋力低下 (+1)、腕の筋力低下 (+1)、脚の筋力低下 (+1)、異常な話し方 (+1)、および視覚障害 (+1)。^[9]近年、脳卒中の専門医がいない地域において、AIが脳梗塞の診断を助け、患者の転帰を改善する方法を示す研究が行われています。^[10]

虚血性脳卒中は通常、神経、脊髄、または脳機能の問題として現れます。脳卒中が脳のどこに発生したかによって、症状は数分以内に始まることもあれば、症状が現れるまで数時間かかることもあります。ほとんどの脳卒中は前兆なく起こります。一般的な症状には、片側の筋力低下、顔面麻痺またはしびれ、視力障害、発話障害、歩行障害、バランス維持障害などがあります。脳卒中中は、これらの症状の 1 つ以上が現れることがあります。意識が低下している場合は、脳の複数の部分または脳幹で脳卒中を起こしている可能性があります。^[12]

脳梗塞の症状は、脳のどの部分が影響を受けているかを判断するのに役立ちます。梗塞が一次運動野にある場合、反対側の片麻痺が起こると言われています。脳幹に局在する場合は、ワレンバーグ症候群、ウェーバー症候群、ミラード・ギュブラー症候群、ベネディクト症候群などの 脳幹症候群が典型的です。

脳梗塞の主な危険因子は、一般的に動脈硬化症の場合と同じです。高血圧、糖尿病、喫煙、肥満、脂質異常症などが挙げられます。^[13]また、年齢、脳卒中の家族歴、アフリカ系アメリカ人であること、男性として生まれることなど、自分ではコントロールできないリスクもあります。55歳を過ぎると、脳卒中のリスクは10年ごとに倍増します。^[14] 米国心臓協会/米国脳卒中協会（AHA/ASA）は、脳卒中を予防するためにこれらの危険因子をコントロールすることを推奨しています。^{[15] AHA/ASAのガイドラインでは}、鎌状赤血球症や妊娠など、より具体的な懸念がある場合の脳卒中の予防方法についても説明しています。また、フラミンガム心臓研究を通じて収集された情報に基づいて、今後10年間の脳卒中のリスクを計算することもできます。[ ^16]

脳梗塞は、血液供給の中断が重度かつ長期間にわたって継続し、組織の死に至ることで発生します。血液供給の中断は、以下を含む多くの原因で発生します。

1. 血栓症（局所的に血栓が形成されて血管が閉塞する）
2. 塞栓症（体内の他の部位からの塞栓による閉塞） ^[17]
3. 全身性低灌流（ショック時などにおける血液供給の全般的な減少）^[18]
4. 脳静脈洞血栓症^[19 ]
5. スキューバダイビングでの急速浮上によるガス塞栓症などの異常な原因。^[20]

脳に血液を供給する主要血管の血流が完全に遮断されている場合でも、通常は側副血管を通じて下流組織にいくらかの血流があり、組織は通常、残存血流のレベルに応じて一定期間生存することができます。^{[21]血流が十分に減少すると、酸素供給が十分に減少し、組織が}虚血カスケードを起こす可能性があります。虚血カスケードはエネルギー不足につながり、ニューロンが能動輸送によってイオンを十分に移動させるのを妨げます。これにより、ニューロンはまず発火を停止し、次に脱分極してイオンの不均衡を引き起こし、体液の流入と細胞浮腫を引き起こし、その後、1つまたは複数の経路を通じて細胞死につながる可能性のある複雑な一連のイベントが発生します。^{[22] [23] [24]}

コンピューター断層撮影（CT）とMRIスキャンでは、脳の損傷領域が表示されます。CTスキャンは出血性脳卒中を除外し、患者にとって安価で、MRI装置と違ってほとんどの病院で見つけることができます。^{[25] [26]}医師が出血性脳卒中を除外したら、rTPAを投与できます。 [ ^25] MRIは、症状の始まりから6時間ほどで急性脳梗塞を診断するのに役立ちます。^[25]また、脳卒中が起こった時間を特定するのに役立ちます。^[27] MRIの最大の問題は、特定の金属インプラントがある患者や閉所恐怖症の患者にはMRIを実施できないことです。^[28]症状の始まりから6時間以内に頭頸部CT血管造影検査を実施して、閉塞がどこにあるかを確認できるため、脳卒中の原因を特定するのに役立ちます。^[29] 脳卒中で死亡した人の場合、剖検により脳卒中そのもの以外の病気や症状が明らかになるだけでなく、脳卒中の珍しい原因も明らかになることがあります。^[30]

過去10年間で、心筋梗塞の治療と同様に、脳梗塞の治療にも血栓溶解薬が導入されました。静脈内rtPA療法の使用は、脳卒中ユニットに到着した患者に推奨され、発症後3時間以内に完全に評価できます。rTPAの開始が早ければ早いほど、患者の転帰は良くなります。^[29]

脳梗塞が脳に血液を供給する動脈への血流を閉塞する血栓によって引き起こされる場合、根治的治療は血栓を分解する（血栓溶解療法）か、機械的に除去する（血栓除去術）ことによって閉塞を取り除くことを目指します。脳への血流が速く回復するほど、脳細胞の死滅は少なくなります。^{[31]ますます多くの一次脳卒中センターでは、薬物}組織プラスミノーゲン活性化因子（tPA）を用いた薬理学的血栓溶解療法を使用して、血栓を溶解し動脈の閉塞を解除しています。rTPAを投与すると、3か月後に障害が発生する可能性が30％減少します。^[29] 急性脳虚血に対する別の介入は、原因となる血栓を直接除去することです。これは、カテーテルを大腿動脈に挿入し、それを脳循環に導き、コルク抜きのような装置を展開して血栓を捕捉し、その後、血栓を体外に引き抜くことによって達成される。機械的塞栓除去装置は、血栓溶解薬を投与できなかった患者、または薬が無効であった患者の血流を回復させるのに有効であることが実証されているが、^{[32] [33] [34] [35]}新しいバージョンと古いバージョンの間に違いは見つかりませんでした。^[36]この装置は、症状の発症から8時間以内に機械的血栓塞栓除去術を受けた患者でのみテストされています。

急性脳虚血の治療において、血管形成術とステント留置術が実行可能な選択肢として検討され始めている。症候性頭蓋内動脈狭窄に対する頭蓋内ステント留置術について、計300人の患者を対象とした6件の非対照単施設試験の系統的レビューでは、技術的成功率（狭窄が50%未満に減少）は90～98%、主要な術中合併症率は4～10%であった。治療後の再狭窄および/または脳卒中率も良好であった。[ ^37] このデータは、この治療法の潜在的な治療上の利点をより完全に評価するために、大規模なランダム化比較試験が必要であることを示唆している。

検査で頸動脈狭窄が示され、患者の患側に残存機能がある場合、脳梗塞後速やかに頸動脈内膜剥離術（狭窄部の外科的除去）を実施すれば再発リスクを軽減できる可能性がある。頸動脈内膜剥離術は、症状のある頸動脈狭窄（直径の70～80％を超える減少）に対しても脳梗塞のリスクを軽減するために適応となる。^[38]

直ちに致命的ではない組織の損失の場合、最善の処置は、理学療法、認知療法、作業療法、言語療法、運動を通じて障害を回復するためにあらゆる努力をすることです。

許容高血圧（脳梗塞の急性期に正常血圧よりも高い血圧を許容する）は、脳周囲への灌流を促進するために使用することができる。^[39]