トランスジェンダー音声療法

「音声療法」または「音声トレーニング」とは、人間の声を改善または修正するために使用される非外科的技術を指します。^{[1] [2]}声は人の性別とジェンダーへの社会的合図であるため、^[3]トランスジェンダーの人々は、自分の声をより自分の性別に典型的なものにし、その性別として認識される可能性を高めるために、性転換の一環として音声トレーニングまたは音声療法を受けることがよくあります。声と話し方の特徴を自分のジェンダーアイデンティティと一致させることは、トランスジェンダーの人々にとって、女性化、中性化、男性化のいずれの目標であっても重要です。^{[4]音声療法は、}性別違和や性別不一致を軽減し、トランスジェンダーの人々の自己申告による幸福と健康を改善し、個人がトランスジェンダーとして認識されることへの懸念を軽減するための、性別とアイデンティティを肯定するケアの行為と見なすことができます。^[3]

声の女性化とは、男性的な声から女性的な声に変化したという認識を指します。これは、トランスフェミニンの人々に対するケアの重要な部分であると考えられています。^[4]声を女性化しようとしているトランスフェミニンは、言語療法サービスを求める最大のグループであるため、トランスジェンダーの声に関する研究のほとんどは、声の男性化ではなく、声の女性化に焦点を当てています。^[5]

声の女性化にはセラピーが有効であることが示されており、基本周波数、声の重さ、声の共鳴などの特定の声の特徴を修正することでその効果を高めることができます。ピッチと密接に関係する基本周波数は、当初、声の女性化に最も効果的な特徴であると考えられていました。基本周波数を上げると、声の女性化に役立ちます。ただし、話し方や声に対する考え方は人それぞれ異なるため、顕著な特徴や女性らしさに対する相対的な影響は人によって異なり、基本周波数の変更だけでは満足しない人も多くいます。^[6]

女性の声や男性の声と見なされるものは、年齢、地域、文化的規範によって異なります。^[5]現在の証拠に基づくと、女性化に最も大きな影響を与える変化は、基本周波数、声の重さ、声の共鳴です。調査された他の特性には、イントネーションパターン、音量、発話速度、発話音の明瞭度、持続時間などがあります。^[5]

トランスジェンダー男性の声の修正には、通常、発声の基本周波数を下げることが含まれます。^{[4]トランスジェンダー男性の場合、}テストステロンの喉頭への影響により声のピッチが低くなるため、音声療法は通常必要ありません。^[7]しかし、テストステロン補充療法では、必ずしも本人の希望するレベルまで声が低くなるわけではなく、男性化ホルモン療法をまったく受けないことを選択する人もいます。^[4]音声男性化療法は、トランスジェンダー男性のピッチをさらに下げ、ホルモン療法に関連する音声の問題に対処するのに役立ちます。^[4]

テストステロン補充療法では、声帯は喉頭よりも速く変化します。^[8 ]下降しない小さな喉頭で声帯が過剰に発達すると、「閉じ込められた発声」と呼ばれる状態になり、永久的な嗄声とパスが失われます。^[8]喉頭の長さは運動によって制御できるため、喉頭を下げることはトランスジェンダーの男性がパスする声を得るための便利な手段となります。^[9]トランスジェンダーの男性がトレーニングから恩恵を受ける可能性のある他の領域は、アンブシュアと、高い CQ (クローズド商、声帯が触れている時間と振動サイクルの持続時間の商) の維持であり、これが「重い」または「バズった」声質の原因となります。^[9]

言語聴覚士（SLP）は、トランスマキュリンの人々が望ましい発声目標を達成できるよう支援する一方で、通常は声の全体的な健康を優先します。^[10]治療技術には、患者にとって最も快適な音域を見つけること、呼吸のサポートとリラクゼーションエクササイズの使用、発声を強化するウォームアップの導入、姿勢の安定、胸部の共鳴の増加などが含まれます。^[10]

話す声のピッチをさらに下げたいトランスジェンダー男性にとってもう一つの選択肢は、発声手術を受けることである。^[10]

AIによる音声性別判定の例では、性別の認識に影響を与えるとされる主な特徴として、基本周波数とフォルマント周波数のほか、ケプストラムピークプロミネンス（声の高調波の大まかな指標で、値が低いほど発声障害の可能性が高いことを示す）や第1高調波と第2高調波の間のエネルギーのロールオフなど、音源関連の指標が挙げられた。^{[11] [12] 2020年に}International Journal of General Medicineに掲載された研究では、性別の認識に関係する他の要因についても言及し、「声を女性らしく認識するには、最低でも180HzのF0値が必要である」と述べている。^[13]

声の性別表現は、基本周波数などが同じであっても話者によって割り当てられるが、特にフォルマント周波数が変化する場合には、基本周波数とともに性別表現にとって重要であることが指摘されている。^[14]

ホルモン補充療法（HRT）と性別適合手術は、トランスジェンダーの女性の外見をより女性らしくすることができるが、思春期抑制薬の服用後すぐにHRTを開始しない限り、通常、成人の声の高さを変えたり、声をより女性らしくしたりすることには効果がない。 ^[15] 既存の声帯構造は、声帯を短くしたり、声帯全体の質量を減らしたり、声帯の張力を高めたりすることで、手術で声の高さを上げることができる。^[5]トランスジェンダーの女性は、基本周波数（F0）で測定される声の高さを上げる手術、声帯の幅を広げる手術、声の低周波数域へのアクセスを排除する手術を受けることができる。^[5]現在行われている声帯の高さを上げる手術は、いくつかのカテゴリーに分けられる。

• 輪状甲状間膜接近術（CTA）（一般的な従来の手術法^[5]）
  • この手術は、声帯を緊張させて伸ばすことで声の高さを上げるものです。これは、縫合糸または金属プレートを使用して輪状軟骨を甲状軟骨に近づけることによって行われます。輪状軟骨は後方および上方に移動し、甲状軟骨は前方および下方に移動します。これは、声帯を緊張させて伸ばす輪状甲状筋の収縮を模倣し、声の高さを上げます。^{[5] [15] [16]}
  • この手術は、患者を効果的に裏声に固定しますが、時間の経過とともに失敗することがあります。また、この手術後、患者は輪状甲状筋が使えなくなる可能性もあります。そのため、現在ではこの手術を行う医師は少なくなっています。
• ウェンドラー声門形成術（前声門形成術または前交連前進術、レーザー縮小声門形成術/LRG、および声帯短縮術（VFSRAC）、前交連後方移動を伴う声帯短縮術）
  • これは今日最も一般的な手術です。この手術は声帯の振動長を短くして声の高さを上げます。^[17]声帯の前部の組織を除去し、この組織を縫合して振動しない前部ウェブを形成します。^[5]
  • レーザー縮小声門形成術は、二酸化炭素レーザーを使用して声帯の前部を蒸発させる手術の一種です。その後、声帯を縫合糸で緊張させ、音程を上げます。 ^{[18] [19]} LRGでは、同時に追加のレーザー調整を行うこともあります（詳細は後述）。
  • VFSRACは、韓国ソウルのキム・ヒョンテが考案した別のバリエーションであり、手術中に声門ウェブを喉頭の下方にさらに縫合することで、声帯の緊張をさらに高め、喉頭の漏斗形状を維持するのに役立ちます。^[20]
• 女性化喉頭形成術（オープン喉頭形成術またはFemlar/FLとも呼ばれる）^[21]
  • この手術は、声門形成術と同じように声帯の振動長を短くするだけではなく、喉頭の前部も除去することで前部真声帯と仮声帯の両方の一部を除去します。その後、残った組織を使用して外科用縫合糸と金属器具で喉頭を再建します。これは声の大きさと音程の両方に影響を及ぼします。
  • この処置は、気管切除よりも喉仏をより効果的に縮小し、ピッチに影響を与える気管切除の合併症を治す能力があります。
  • この手術は通常、甲状舌骨挙上術と組み合わせて行われ、喉頭を首から持ち上げることで、咽頭の長さがより女性的な比率に短縮されるため、患者の共鳴にもさらに影響を与えます。
  • この手術は新しい手術であり、ここに記載されている他の手術と比較して複雑でリスクが高いため、現在はあまり広く行われておらず、米国、オーストラリア、タイで少数の医師のみがこれを行っています。
  • この手術による声帯のピッチの上昇と全体的な女性化効果は、声門形成術よりも一般的に高いため、患者にとって望ましい場合とそうでない場合があります。また、この手術はより複雑なため、ピッチの不安定性と回復の期間も通常は長くなります。
  • 外科医の中には、実際にこの手術を行っていないにもかかわらず、一連の音声女性化手術を女性化喉頭形成術と呼ぶ人もいます。
• レーザー調整（レーザー音声調整（LAVA）および声帯筋縮小術（VFMR）を含む、場合によってはレーザー縮小声門形成術）
  • これらの処置では、喉頭顕微鏡検査（声帯を詳細に観察する外科処置）をレーザーと組み合わせて行う。レーザーは、通常、強力な二酸化炭素（CO2 _）レーザーか、声帯の一部を蒸発させる弱いKTP（リン酸チタン酸カリウム）レーザーを使用する。声帯組織が治癒し瘢痕化する過程にあるとき、声帯の質量は減少し、硬さが増す。その結果、声のピッチが上がる。^[22]
  • VFMRは声帯の下部の筋肉を含む広い範囲を蒸発させるが、LAVAは声帯の表面に近い部分を蒸発させ、侵襲性は低い。^[23]
  • LAVA と VFMR は、他の処置の結果を補強するためによく行われます。これは、多くの医師が、Femlar や Glottoplasty などの他の処置を行わずに、これらだけを行った場合の影響は、典型的な男性から女性への性転換患者には最小限であると考えているためです。ただし、VFMR は単独で行われる場合もあります。
  • レーザー縮小声門形成術 (LRG) という用語は、ウェンドラー声門形成術のように声門ウェブの追加作成の有無にかかわらずこの手術を指すために使用されることもありますが、これは状況と外科医によって異なります。

さらに、患者の声に女性的な響きや音色を与えるために、現在いくつかの他の手術が行われている。これには、喉頭を首から持ち上げる甲状舌骨挙上術（一般的には女性化喉頭形成術の一環として行われる）や、咽頭共鳴腔のサイズを縮小するために口の奥から組織片を取り除く咽頭狭窄術などがある。^[24]

通常、トランスジェンダーの女性は、音声療法の結果に満足できないとき、またはより本物の女性の声が欲しいときに、発声手術を検討します。しかし、発声手術だけでは完全に女性らしい声にならない場合があり、音声療法が必要になることがあります。^[25]これらの手術はすべて、F0 で測定される声の高さを上げるのに効果的であることを示す証拠がありますが、結果はまちまちです。^[15]しかし、多くの患者は結果に満足していると報告しています。^[15]これらの手術による悪影響は、声質の低下、声の大きさの低下、嚥下や呼吸への悪影響、喉の痛み、感染症、瘢痕形成などとして指摘されています。手術のプラス効果は、話すときに常に音程を上げることによる負担による声の損傷を防ぐことです。リスクがあるため、発声手術は、音声療法を追求した後の最後の手段と見なされることがよくあります。^[5]

トランスジェンダーの男性に関しては、ホルモン療法によって声の男性化と声のピッチの低下が効果的に起こると一般的に考えられている。 ^[26]しかし、すべてのトランスジェンダーの男性に当てはまるわけではない。はるかに少ないが、声のピッチを下げる手術は存在し、従来のホルモン療法で十分にピッチが下がらなかった場合に検討されることがある。内側化喉頭形成術（または男性化喉頭形成術）は、シリコンインプラントを注入して声帯の輪郭を内側に増強する手術である。これは、非トランスジェンダーの男性が思春期に声帯に起こる変化を模倣したもので、声が低くなる原因となる。^[27]

セラピーは個人またはグループで行われます。トランスジェンダーの音声セラピーで最も一般的に焦点となるのは、声の高さを上げるか下げることですが、個人にとっては他の性別マーカーに取り組むことの方が重要な場合があります。^{[5]クライアントと臨床医はセラピーの目標について話し合い、その人の}性自認に最も合った声を目指して一緒に取り組むようにする必要があります。^[4]

デイヴィスとゴールドバーグ（2006）は、音声に関する文献をレビューした結果、トランスジェンダー男性の音声治療に関する明確なプロトコルを見つけることができなかった。彼らは、トランスジェンダー女性の音声治療に関するプロトコルに基づいて、音声の女性化と男性化の両方に対して以下の治療技術を提案した。^[4]

• 日常生活で観察される、トランスジェンダーではない人々の模倣。
• 良い声質を維持しながら、徐々に複雑な練習をします。
• 声域と声質を維持するための声の柔軟性のエクササイズ。
• 運動トレーニング。
• 咳をするとき、笑うとき、咳払いをするときの声質を識別し、変更します。
• 幅広い音声スタイルを試します。

トランスジェンダーの人々に対する音声療法の有効性を示す証拠はいくつかあるが、まだ弱い。2012年にオーツが行ったトランスジェンダーの音声療法に関する文献のレビュー（デイヴィス、パップ、アントニ、2015で参照）では、研究の83％がエビデンスに基づく実践の証拠階層の最低レベルにあり、残りの17％も低いレベルにあることが判明した。^[5]しかし、研究では、音声療法を受けたトランスジェンダーの人々は結果に高い満足度を示しており、音声言語聴覚士（SLP）の間では、話者の性別を声で示す強力な指標は何かという点について強いコンセンサスがある。^[5]

トランスジェンダーの女性にとって最も一般的な懸念は、ピッチと発声基本周波数（SFF）（連続した発声サンプルで生成される平均周波数）です。これは、女性の声は一般的に高いピッチを使用していると認識しているためです。ピッチはこれらの人々にとって発声変更の最も重要な要素ではありませんが、声の女性化を助けるために、SFFを性別に適したピッチに上げる必要があります。^[10]言語聴覚士は、個人と協力してピッチを上げ、治療的なエクササイズを提供します。

治療の第一歩は、音響分析プログラムを使用して、個人の習慣的な発声の基本周波数を決定することです。これは、[ i ]、[ a ]、[ u ]の母音の持続的な発声、標準化された文章の朗読、自発的な発声サンプルの作成など、いくつかのタスクを通じて達成されます。次に、セラピストと個人は、シスジェンダー女性の性別許容範囲（つまり、平均的な女性の発声ピッチ範囲に基づく社会的に許容されるピッチ）に基づいて、目標ピッチが何であるかを決定します。治療が始まると、彼らは個人の SFF よりわずかに高い、取り組むべき開始周波数を確立します。^[10]ポイントは、緊張したり過度の発声努力をすることなく発声できる開始ピッチを選択することです。^[5]治療が進むにつれて、目標 SFF は目標に達するまで徐々に増加します。目標ピッチを持続母音で使用することから、2〜5 分の会話で使用することへと進歩します。^[10]

半閉塞声道（SOVT）法は、高音域での発声を容易にするために用いられる。SOVT法には、ストローでの発声、唇や舌の震え、鼻音（例：[ m ]や[ n ]）、有声摩擦音（例：[ z ]や[ v ]）、高母音（例：[u]や[i]）などの複数の音声の発声が含まれる。よく用いられる練習は2つあり、1つはピッチ範囲の中央から高音域まで音程をずらす練習、もう1つは声が小さい音から大きい音、そして再び小さい音へと変化するメッサ・ディ・ヴォーチェ練習である。SOVT法では、より高いピッチで声を長く伸ばすため、より高い、習慣的ではないピッチでの発声が容易かつ効率的になる可能性がある。^[5]

ピッチは、声の共鳴を変えることでも変えることができます。声道の長さは声道の共鳴に影響し、それがピッチに影響します。シスジェンダーの男性は、シスジェンダーの女性よりも声道が 10～20% 大きい傾向があり、そのためシスジェンダーの女性よりも声道の共鳴が低く、ピッチも低くなります。声道の長さを変えると共鳴とピッチが変わります。これは、唇を突き出したり引っ込めたりしながら[ s ] を長く発音することでわかります。トランスジェンダーの女性は、唇を引っ込めるなどのテクニックを使って声道を短くし、より女性らしい声を出すことができます。^[28]

新しい声の使い方の訓練が不足していると、一部のトランスジェンダーの男性は筋肉の緊張が増す可能性があります。^[10]そのため、言語聴覚士は個人に発声練習をさせて、最適な発声ピッチを見つけ、全体的な発声の健康を維持するのを助けることができます。^[10]アドラー、ヒルシュ、モルダント（2012）は、トランスジェンダーの男性のための次の治療法を説明しています。

• 最適なピッチ：無理に低いピッチを出そうとするのではなく、快適なピッチの範囲を探すべきです。この範囲は通常、約100〜105Hzです。^[10]
• 横隔膜呼吸パターン：トランスジェンダーの男性は、新しい発声音程を維持するために、発声をサポートする適切な呼吸パターンを確立する必要があります。安定した発声姿勢を確立することも、音程と呼吸のサポートを最適化するために重要です。^[10]
• ウォーミングアップエクササイズ：自宅で行うことができ、声を強化し、最適なピッチを維持し、声の疲労を防ぐのに役立ちます。長時間の使用後は声を休めることも重要です。^[10]
• リラクゼーションテクニック：言語聴覚士は、顎、舌、肩、首、喉頭全体の緊張をほぐすテクニックを指導することがあります。^[10]
• 胸部共鳴：頭部共鳴は女性によく使われるため、トランスジェンダーの男性は低い発声ピッチに合わせて胸部共鳴のパターンを確立する必要があります。この胸部共鳴を確立し、喉頭を下げるのに役立つエクササイズがあります。^[10]

非言語コミュニケーションは、音程や共鳴などの言語的要素よりも、トランスジェンダーの人の読みやすさに影響を及ぼす可能性がある。^[10]最も効果的なものが何であるかにかかわらず、人の視覚的および聴覚的性別表現の一致は、その人の真正性に対する認識に大きく貢献する。^[10]非言語コミュニケーションには、姿勢、身振り、動き、表情が含まれる。^[4]男性と女性の非言語行動の違いについての議論の中で、Hirsch と Boonin (2012) は、女性のコミュニケーションは一般的に流動的で継続的であると述べている。女性の非言語コミュニケーション行動の例には、男性よりも笑顔が多く、表情豊かでオープンな表情、頭を左右に動かす動き、指の動きがより表情豊かであることなどがある。 [ ^10] デボラ・タネンの著書「You Just Don't Understand (1990)」は、著者らによって、男性と女性の非言語コミュニケーションの違いに関する先駆的な研究として言及されている。^[10]

言語療法の文脈では、集中的な観察を促したり、クライアントが自ら定義した非言語的目標についてフィードバックを提供したり、男性と女性の非言語的コミュニケーションの違いに関する情報を提供したり、ピアサポートや専門家のサービスを紹介したりすることで、非言語的コミュニケーションに焦点を当てることができます。^[4]

トランスジェンダーの人々が直面する特定の心理社会的問題は心理療法を通じて対処されることが多いが、トランスジェンダーの音声療法に影響を与える心理社会的要因もある。例えば、移行のためのホルモン療法によって集中力や感情の安定性が変化すると感じるクライアントもおり、それが言語療法に対する受容性に影響を与える可能性がある。^[4] DaviesとGoldberg（2006）はまた、変化した声は本物らしくないと感じる場合があり、クライアントが新しい声が本当の自分を表現していると感じるまでには時間がかかるかもしれないと指摘している。^[4]

トランスジェンダーの抹消とは、トランスジェンダーの人々に対する体系的、個人的、または組織的な差別を指します。 [ ^29]情報の抹消と制度的抹消は、2009年にカナダで行われたトランスジェンダーの人々のためのヘルスケアの調査で、ケアに対する最も顕著な障壁として特定されました。^[29]情報の抹消には、トランスジェンダーのヘルスケアに関する知識の欠如、または知識が不足していると認識されていることが含まれます。これは、医療提供者が特定の集団に関する情報を見つけたくないために、トランスジェンダーのクライアントの治療に消極的になるという形で現れることがあります。[29] 制度的抹消とは、トランスジェンダーのアイデンティティや身体に配慮していないポリシーを指します。たとえば、フォーム、テキスト、または処方箋で、人物が不適切な名前や代名詞で呼ばれることがあります。^[29]抹消の問題は、トランスジェンダーの人が言語療法サービスを見つけるのを妨げたり、言語療法に対するその人の快適さに影響を与えたりする可能性があります。

アドラーとクリスチャンソン（2012）は、消去の問題に注意を払うだけでなく、臨床医はトランスジェンダーのクライアントと仕事をする際に以下の点に敏感であるべきだと示唆している。^[10]

• 性別の帰属と差別
• 恥や罪悪感を感じる可能性がある
• カミングアウトのプロセスの結果
• 配偶者、パートナー、家族の態度
• 雇用問題
• HIV/AIDSの発生率
• 人種と文化の違い

著者らは、これは考えられる心理社会的要因の完全なリストではなく、すべてのクライアントが異なることを指摘しています。このような心理社会的要因は、言語療法におけるトランスジェンダーのクライアントの進歩と予後に影響を及ぼす可能性があります。

年齢が治療に及ぼす潜在的な影響を考慮した研究はほとんどない。現在、青年期の言語療法に関するコンセンサスは存在しない。^[30]青年期には、特に出生時に男性と診断された人では声道の大きさと声帯の長さがともに増加し、声と音程に影響を与える。これらの身体的変化とホルモンの変化のため、音程に焦点を当てることは難しい。 [31]これまでの研究では、成人向けの療法を基にした療法が効果的であることが示されている。^{[31 ]}

高齢者の移行に関する研究はほとんどない。調査によると、LGBTコミュニティの高齢者の多くは、言語療法を受けている人を含め、臨床医にLGBTであることを明かしていない。彼らは、サービスを受ける際に悪影響が出ることを恐れて、この情報を明かさないことを選択している。^[32]

トランスジェンダーの人々の声を扱う専門家の間では、2 つの大きな論争の的となっている分野があります。1 つ目は発声手術に関するもので、2 つ目はジェンダーフルイドおよびバイジェンダーの音声療法に関するものです。

発声手術の使用に関する専門家の意見は分かれています。^[5]現在、ピッチを上げる手術の結果データ、特に縦断的データが不足しており、結果が長期間にわたって十分に監視されていません。^[4]このため、一部の言語聴覚士は、音声手術が実行可能な治療オプションであると考えていません。^{[4] [5]}実行可能であると考える人もいますが、治療で望ましいピッチの変化が見られなかった場合の「最後の手段」としてのみ検討すべきだと考える人もいます。^[4]批評家は、結果のばらつき、結果データの欠如、声質の低下、声の大きさの低下、嚥下/呼吸への悪影響、喉の痛み、創傷感染、瘢痕などの報告された悪影響を、発声手術を避ける理由として挙げています。^[5]支持者は、治療でピッチを上げるために繰り返し負担をかけることで生じる声の損傷から手術によって人の声を守ることができると主張しています。^[5]最終的に、手術を受けるかどうかの決定は、知識のある医師と言語聴覚士の意見を参考にして患者に委ねられています。

ジェンダーフルイドの声の使用についても議論がある。男性の声と女性の声の両方を声楽レパートリーに加えたい人もいるだろう。これはおそらく、自身のジェンダーフルイドなアイデンティティに合わせるため、あるいは異なる状況で異なる性別で読み上げるためだろう。^[5]ジェンダーフルイドの声を訓練すると練習の機会が減り、ある声から別の声に切り替えるのが難しくなるか、声帯にダメージを与える可能性があるとして、ジェンダーフルイドの声を訓練しない臨床医もいる。しかし、デイヴィス、パップ、アントニ（2015）は、俳優が異なるアクセントや方言を使い分けたり、人々が異なる言語を習得したりする能力を、ジェンダーフルイドの声を訓練することが実行可能な治療目標になるかもしれないことの兆候として挙げている。^[5]

• チェストボイス
• ファルセット
• 言語病理学
• ボーカルフライ
• トランスジェンダーのヘルスケア
• 言語と性別
• トランスジェンダー関連トピック一覧

• 世界トランスジェンダー健康専門家協会
• カリフォルニア大学サンフランシスコ校トランスジェンダー健康研究センター