急性四肢虚血

急性四肢虚血
その他の名前	急性四肢虚血
右大腿動脈の急性塞栓症による虚血
症状	冷たく、痛みがあり、脈がなく、動かせない手足
原因	塞栓症、血栓症
処理	血栓除去術、塞栓除去術、血栓溶解術
薬	血栓溶解薬

急性四肢虚血（ALI ）は、 ^[1]症状発症後14日以内に四肢への血流が突然途絶えたときに発症します。 ^[2]これは、より慢性（14日以上）^[3]である重症四肢虚血（CLD）と呼ばれる別の病態とは異なります。CLDは末梢血管疾患の末期段階で、四肢の末端部にいくらかの血液（ただし不十分）を供給する側副循環（代替循環経路）がまだ残っています。 ^[2]急性および慢性の四肢虚血のどちらの場合も四肢に脈拍がない場合がありますが、慢性虚血の四肢は通常、よく発達した側副動脈ネットワークにより温かくピンク色をしており、四肢の喪失を回避するための緊急介入は必要ありません。^[4]

急性四肢虚血は塞栓症または血栓症、または稀に解離や外傷によって引き起こされます。^[5]血栓症は通常、末梢血管疾患（血管閉塞につながる動脈硬化性疾患）によって引き起こされますが、塞栓症は通常、心臓起源です。^[6]米国では、ALIは年間10万人中14人に発生すると推定されています。^[7]適切な外科的治療を行えば、急性四肢虚血は治療しやすい病気ですが、治療が遅れると（6～12時間以上）、永久的な障害、切断、および/または死亡につながる可能性があります。

新ラテン語のischaemiaは、 ischemiaの英国版で、ギリシャ語のischein「保持する」とhaima「血」に由来しています。^[8]この意味で、ischaemiaは四肢への血流の阻害を指します。

急性四肢虚血は、あらゆる年齢層の患者に発生する可能性があります。タバコを吸う人や糖尿病の人は、急性四肢 虚血を発症するリスクが高くなります。ほとんどの症例は、動脈硬化の問題を抱える人々です。^[9]

急性四肢虚血の症状には以下のものがあります。

• 痛み
• 蒼白（手足の青白い外観）
• 知覚異常（手足の異常な感覚）
• ひどく寒い
• 脈がない
• 麻痺

これらの症状は「6つのP」と呼ばれています。^{[10] [11] [12]}これらはコンパートメント症候群と誤って考えられていることがよくあります。もう1つの症状は壊疽の発症です。これらの症状のいずれかがある場合は、直ちに医師の診察を受ける必要があります。^[1]

末期になると、神経細胞の死により、知覚異常は麻酔（しびれ）に置き換わります。^[13]場合によっては、壊疽が突然発生し、急速に広がる可能性があり、^[14]虚血から6時間以内に治療する必要があります。^[15]

四肢が非急性（慢性）の状態で虚血状態にある場合、その状態はALIではなく、末梢動脈疾患または重篤な四肢虚血と呼ばれます。四肢虚血に加えて、他の臓器も虚血状態になり、次のような症状を引き起こす可能性があります。^[15]

• 腎虚血（腎虚血症）
• 腸間膜虚血
• 脳虚血
• 心臓虚血

急性四肢虚血の兆候と症状が特定されたら、閉塞の原因と場所、およびその重症度に対処する必要があります。臨床脈診では、脈が検知される場所から脈が消える場所までを調べることで閉塞の場所を特定できます。脈のない部分の皮膚温度は、脈がある部分と比べて低くなります。^[1]

ドップラー評価は、小動脈の血流を表示することで虚血の範囲と重症度を示すために使用されます。他の診断ツールには、デュプレックス超音波検査、コンピューター断層撮影血管造影（CTA）、磁気共鳴血管造影（MRA）があります。CTAとMRAが最も頻繁に使用されるのは、デュプレックス超音波検査は非侵襲的であるにもかかわらず、血行再建の計画が正確ではないためです。CTAは放射線を使用するため、閉塞部より遠位にある血行再建の血管を検出できない可能性がありますが、MRAよりもはるかに迅速です。^[1]急性四肢虚血の治療では、時間が全てです。^[16]

最悪の場合、急性四肢虚血は重篤な四肢虚血に進行し、死亡または四肢喪失につながります。早期発見と四肢温存技術による問題の解決に向けた措置により、四肢を救うことができます。 急性四肢虚血により、閉塞部位の遠位部に蓄積する生体毒素が浮腫を引き起こすため、コンパートメント症候群が発生する可能性があります。^[1]

急性四肢虚血のほとんどは塞栓症（症例の30％）、血栓症（症例の40％）、膝窩動脈瘤による血栓症（5％）、重大外傷（5％）、血管移植血栓症（20％）によって引き起こされます。^[2]

急性四肢虚血症に対する主な介入は、4～6時間以内に四肢が生存可能であることを条件に、フォガティカテーテルを使用した緊急塞栓除去術です。 ^[17]その他の選択肢としては、血栓を迂回して血流を誘導する血管バイパス術などがあります。 ^[18]

手術が不可能な患者には、血栓溶解薬が投与される場合がある。過去には、ストレプトキナーゼが主な血栓溶解薬であった。最近では、組織プラスミノーゲン活性化因子、ウロキナーゼ、アニストレプラーゼなどの薬剤が代わりに使用されている。血栓溶解薬を注入する機械的な方法は、パルススプレーカテーテルの導入により改善され、患者が手術を回避できる可能性が高まった。^{[19] [20]} 薬理学的血栓溶解療法では、患部にカテーテルを挿入する必要があり、カテーテルには、血栓溶解薬がより広範囲に拡散できるように穴の開いたワイヤーが付いていることが多い。これらの薬剤は、虚血を引き起こす血栓を迅速かつ効果的に溶解する。^[21]しかし、血栓溶解療法の有効性は、出血性合併症によって制限される。血漿フィブリノーゲン濃度は、これらの出血性合併症の予測因子として提案されている。しかし、2016年1月までの文献の体系的なレビューに基づくと、血漿の予測値は証明されていない。^[22]

血栓溶解療法の別の種類は、生理食塩水ジェットまたは最近では超音波を使用して機械的に血栓を破壊するものである。生理食塩水ジェットはベルヌーイ効果を利用して血栓を除去する。低周波で放射される超音波は血栓の物理的な断片化を引き起こす。^[23]

最善の治療法は症例によって異なります。医師は適切な治療を決定する前に症例の詳細を考慮する必要があります。すべての患者に効果的な治療法はありません。^[13]

治療は、以下を含む多くの要因に依存します。

• 病変の位置
• 病変の解剖
• 個人のリスク要因
• 手続き上のリスク
• 症状の臨床的所見
• 症状の持続期間
• など^[19]

急性四肢虚血の主な原因は動脈塞栓症（80％）であり、動脈血栓症は症例の20％を占めています。まれに、膝窩動脈の動脈瘤が血栓や塞栓を引き起こし、虚血を引き起こすことがわかっています。^[24]