便失禁の外科的治療

便失禁（FI）では、保存的治療だけでは症状をコントロールできない場合に手術が行われることがあります。FIには多くの手術選択肢があり、4つの一般的なグループに分類できます。^[1]

• 残存括約筋機能の回復と改善

• 括約筋形成術（括約筋の修復）
• FIの原因となる可能性のある肛門直腸の変形の矯正
• 仙骨神経刺激

• 括約筋またはその機能の置換/模倣

• 肛門管を狭くすることで、動的な要素なしに出口抵抗を増加させる

• 肛門包囲術（Thiersch手術）
• 高周波アブレーション（「Secca 処置」）
• 非動的薄筋形成術（「バイオ・ティールシュ」）
• マイクロバルーン、カーボンコーティングビーズ、自己脂肪、シリコン、コラーゲンの移植/注入。

• 動的括約筋置換術

• 人工腸括約筋（新括約筋）の移植
• ダイナミックグラシロプラスティ

• 順行性排泄浣腸（ACE）/順行性結腸洗浄
• 排泄物の迂回（ストーマ形成）

便失禁の治療における外科的治療の相対的な有効性は不明である。^[2]異なる外科的治療と非外科的治療の併用が最適な場合がある。^[2] FIに対する外科的治療アルゴリズムが提案されているが^[3]、これには外科的治療の選択肢がいくつか含まれていないようである。単独の括約筋欠損は、最初に括約筋形成術で治療し、これが失敗した場合は、仙骨神経刺激について評価することができる。外肛門括約筋（EAS）および/または内肛門括約筋（IAS）の機能障害、すなわち構造的欠損がないか、EASの構造的欠損が限定的である場合、または神経性失禁がある場合は、仙骨神経刺激について評価することができる。これが失敗した場合は、動的薄片形成術または人工肛門括約筋による新括約筋が適応となる場合がある。著しい筋肉および/または神経の欠損は、最初に新括約筋で治療することができる。

この手術は、括約筋の欠陥（原因不明の場合もある）や外傷（通常は産科的損傷が原因）による損傷を修復することを目的としています。括約筋が裂傷から分離している場合、この手術によりこれらの端部が元に戻ります。一次括約筋形成術は外傷発生後すぐに行われる修復ですが、他の修復は最初の外傷から何年も経ってから行われることもあります（二次括約筋修復または遅延括約筋修復）が、これは通常外傷が認識されなかったためです。通常、括約筋の欠陥は括約筋の前方に位置しており、前方括約筋形成術を行うことができます。括約筋の欠陥が側方または後方にある場合、この手術の結果は成功率が低くなります。^{[3] [4] [5]}重複前方括約筋形成術の前に腸の準備が行われ、場合によっては抗生物質が投与されます。患者が麻酔状態になると、肛門の前（前会陰）が切開されます。瘢痕組織を除去し、肛門管の粘膜を損傷した括約筋から分離します。括約筋を切断し、その両端を重ね合わせてから縫い合わせます。手順の正確な方法はさまざまで、たとえば、切断した括約筋を重ね合わせるのではなく、端から端まで縫い合わせたり、IAS と EAS を別々の段階で修復したりする場合があります。括約筋の修復は、前方挙筋形成術 (骨盤底を引き締める手術) と組み合わせる場合があります。液体が溜まらないように外科的ドレーンを残します。手術後は、治癒中の衛生状態を維持するために座浴が推奨され、硬い便を避けるために下剤が処方されます。^[5]重複前方括約筋形成術により、括約筋欠陥のある患者のほとんど (50-80%) で短期的に FI 症状が改善します。その後、排泄コントロールが悪くなります。この手術を受けた人のほとんどは、5 年後に再び失禁します。この手術の結果が悪い場合は、骨盤底神経の脱神経（神経損傷）が関係している可能性があります。経膣分娩後の産科的破裂を患う女性のほとんどでは、一次括約筋修復は不十分です。ほとんどの女性で残存括約筋欠損が残り、約 50% の女性が失禁状態のままです。手術後に残存括約筋欠損がある場合（肛門超音波検査で確認）、手術を繰り返すことがあります。^{[4] [5]}

この手術は、肛門直腸角を修復し、肛門管を長くすることで FI を改善することを目的としています。主な適応症は骨盤底の神経支配障害（例：会陰下行症候群）です。患者を麻酔した後、肛門の後ろを切開し、EAS と IAS の間の空間を開きます。この平面に沿って、直腸を骨盤底への付着から解放します。恥骨直腸筋と恥骨尾骨筋を折り曲げて縫い合わせます。これらの折り曲げにより肛門管が長くなります。安全で簡単ですが、FI の長期的な改善は乏しいです（30～40%）。全骨盤底修復術とは、肛門後修復術と肛門前修復術を組み合わせた手術を指します。^[5]

これらの処置は、肛門管の壁に生体適合性材料を注入して、これらの組織を膨らませることを目的としています。これにより、肛門管の壁がより密着し、安静時圧力が上昇し、便の損失に対するバリアが強化され、それによって FI が軽減されます。この技術はもともと尿失禁の治療薬として説明されていましたが、1993 年に初めて FI に使用され、特に IAS 機能不全による受動的な排泄に使用されました^{[6] 。この処置は、}外来で局所麻酔、または仙骨硬膜外麻酔[ ^7]、または静脈内鎮静、または全身麻酔^[8]で行うことができます。この方法は、重篤な合併症がほとんどないため、より侵襲的な手術に比べて多くの利点があります。^[8]肛門周囲に注入できる膨張剤としては、さまざまな材料が使用されています^[9] 。利用可能な材料のうち、どれが最適であるかはわかっていません^{[7] 。}

2013年のコクランの系統的レビューには5件のランダム化試験が含まれており、合計で382人の患者が対象となった。対象となった研究のいずれも、術後3、6、12か月の長期追跡調査を報告していなかった。^[9] 23の研究にわたる889人の患者を対象とした別のレビューでは、失禁の指標における統合改善率は39.5%であった。^[8]場合によっては、術後に改善が見られず、最大34%の症例で注射が繰り返される。 [8]初期の改善期間の後に症状が悪化することもある。^[8]あるランダム化比較試験では、プラセボ治療により症状が30%以上改善したことから、患者の心理（すなわちプラセボ効果）が肯定的な結果に部分的に関与している可能性があることが示唆された。^[10]ある著者はこれらの処置を批判し、単に肛門管を狭めることは本能的で素朴な解決策であり、FIの複雑な病態生理学的メカニズムを考慮していないと述べた。^[10]注入部位から粒子が移動すること（デュラスフィアの場合）や、物質が完全に吸収されること（ヒアルロン酸やヒドロキシルコアプタイトの場合）が懸念されている。^[10]ほとんどの研究は、ほとんどの充填剤のプラス効果は6～12か月後に減少する傾向があることを示唆している。^[7] 6か月時点では、18.4％のケースで物質が消失または移動したと報告されており、3年以上経過すると20.2％のケースで報告されている。^[8]ある著者は、これらの手順に関する既存の研究はすべて、治療薬を販売している企業によって推進されており、そのため研究には高いバイアスのリスクがあるという事実に注目した。^[10]

間葉系幹細胞（MSC）と筋由来幹細胞（MDSC）は、尿失禁の治療に泌尿器科で使用されています。コラーゲンキャリア内の線維芽細胞を尿道粘膜下層に注入し、筋芽細胞を尿道括約筋に注入しました。この手順は、ほとんどの場合に成功したと報告されています。^[11] MSCの注入により、多核筋管の生着と形成が促進され、損傷後の再生に役立ちます。^[12]理論的には、幹細胞を使用すると、膨張物質の再吸収と移動の問題が解消されます。^[11]外肛門括約筋の損傷を治療するために、細胞療法によって筋肉を再生し組織を修復することを目指す同様の研究があります。 ^[9]

「ゲートキーパー」と「スフィンキーパー」は、肛門管の括約筋間腔に埋め込まれる自己拡張型プロテーゼである。^[7]

仙骨神経刺激療法はもともと尿失禁の治療に使用されていました。1995年に初めてFIの治療に使用されました。この処置では、低振幅の電流を仙骨神経（通常はS3）に流す電気装置（埋め込み型パルス発生器、IPG）を埋め込み、骨盤底と直腸の神経と筋肉を調整するようです。仙骨神経刺激療法の有効性に関するコクランレビューでは、さらなる研究が必要であるものの、特定のFI患者には効果があり、特定の便秘患者の症状を軽減できる可能性があると結論付けられています。^[13]手術なしでSNSの効果をシミュレートすることは可能です。この試験は通常2～3週間続き、一時的な経皮的末梢神経電極を腰部に置き、外部刺激装置に接続します。この試験では必ずしも成功する結果を正確に予測できるとは限りません。改善がみられる場合は、永久電極を仙骨に埋め込み、刺激装置に接続し、刺激装置を下腹壁または臀部に埋め込むことができます。埋め込まれた刺激装置は通常 8 年間持続します。SNS の恩恵を受けられる可能性のある患者には、肛門括約筋が損傷していない患者や、肛門修復が失敗した履歴のある患者が含まれます。^[5]手術の合併症はまれで、痛みや感染症などがあり、5% の症例でインプラントの除去が必要になる場合があります。SNS の効果には、安静時および圧迫時の肛門緊張の増加、直腸感度の改善などがあります。腸内容物の不随意漏出の減少と排便を遅らせる能力の向上が報告されています。かなりの割合の患者が完全な排便コントロールを取り戻します。患者の生活の質も、この処置後に改善されることが示されています。^[3]

1950 年代に、大腿内側の薄筋を肛門に巻き付けて新しい肛門括約筋 (新括約筋) として機能する手術が発表されました。非動的薄筋形成術は、薄筋が主にタイプ II の速筋で疲労しやすい筋線維で構成され、一方括約筋は理想的には長時間自動的に収縮する必要があるため、特に成功しませんでした。インパルス発生器を備えた神経刺激装置を埋め込むことで、筋肉を長時間の収縮に適応させることができます (動的薄筋形成術)。時間が経つにつれて、筋肉は主にタイプ I の遅筋で疲労に強い線維で構成されるようになります。患者は外部の磁気プログラミング装置を使用して電気刺激を無効にし、筋肉の収縮を緩和して、任意のタイミングで排便できるようにします。^{[3] [5]}動的薄筋形成術は、肛門括約筋が完全に破壊されている患者、または修復が困難なほど肛門括約筋が断裂している患者に適応となる場合がある。この手術では、薄筋を脚から切り離し、血液供給と神経支配の両方を維持する。次に薄筋を移動させて肛門管を完全に包み込み、恥骨下枝の骨膜にも付着させる。薄筋の長さに応じて、さまざまな配置が説明されている。埋め込まれた刺激電極は、薄筋神経に非常に近い筋肉内（筋肉内）に配置され、インパルス発生器は皮下（皮膚の下）に配置される。^{[3] [5]}手術の成功率は40～60％で、外科医の経験によって異なる。合併症率は高い（感染症28%、器具の問題15%、脚の痛み13%）が、これらは通常、結果に影響を与えることなく治療できる。合併症によっては2回目の手術が必要になる場合がある。ダイナミックグラシロプラスティがFIの治療に成功した場合、患者の最大50%に排便障害の兆候や症状が現れる可能性がある。^{[3] [4] [5]}

これは人工肛門括約筋または新括約筋とも呼ばれます。^[14]通常の外科的アプローチは会陰経由か、あるいは膣経由です。人工腸括約筋には、(i)肛門の周囲に配置される液体充填シリコンエラストマーカフ、(ii)腹膜脂肪内に配置される液体充填圧力調整バルーン、(iii)これらのコンポーネントを接続する手動ポンプ（大陰唇または陰嚢内に配置）の3つのコンポーネントの移植が含まれます。カフを膨らませると、肛門管が密閉されます。手動ポンプによって液体がバルーンに移され、カフが収縮して肛門管が開き、排便が可能になります。^{[3] [4] [5]}この手順により、FIスコアと生活の質が向上し、手順が機能すると排便コントロールが優れています（デバイスが機能している患者の85％で成功率が上昇）。この手術は、グラシロプラスティよりも技術的に要求されるものではないが、肛門管を侵食する可能性のある異物を使用するという欠点がある。グラシロプラスティと同様に、機能する装置で排便障害が発生する可能性があり、浣腸で治療する場合がある。合併症には感染症があり、一時的に装置を除去する必要がある場合がある。^{[3] [4] [5]}グラシロプラスティと人工肛門括約筋はどちらも排便コントロールを大幅に改善し、人工肛門括約筋の方が優れているが^[15]、どちらの方法も合併症の発生率が高い。^{[15] [16]}

これはもともと直腸脱の外科的治療として説明されていました。この手術は基本的に、埋め込まれた異物で肛門管を囲むことを伴います。ナイロン、絹、筋膜ストリップ、銀線、シリコンバンドなど、さまざまな材料が使用されてきました。肛門囲みは効果的に肛門括約筋を補い、肛門管と便に対するバリア機能を狭めますが、自発的なコントロールは変わりません。合併症がよく発生し、重篤になる可能性があるため（糞便塞栓、感染症、肛門管を通した囲みの侵食）、現代の外科医は人工肛門手術を好みます。^[5]

これは、温度制御された高周波エネルギーを肛門管に送ることを指し、SECCA 処置として販売されています。この処置は、肛門管の制御された瘢痕化と狭窄を作成することを目的としています。 ^[1]理論的には、高周波誘発性 IAS 損傷によりコラーゲンの沈着と線維化 (瘢痕化) が引き起こされ、影響を受けた領域が引き締まると考えられています。^[17]高周波ハンドピースと呼ばれる特殊な手術器具が使用されます。これには IAS に挿入され、85 °C まで加熱される 4 本の針があります。これにより、組織内の水分子が振動し、摩擦熱が発生します。ハンドピースは水で冷却され、安全のため、適用される組織の温度を監視します。コラーゲンが沈着し、組織がリモデリングを受けるにつれて、FI が改善すると考えられています。^{[18]この処置は、}外来患者として局所麻酔(意識下鎮静の有無にかかわらず)下で行われます。^[19]重篤な合併症は比較的少ないようです。^[18] SECCA手術に関する初期の研究では、生活の質とFI重症度スコアの有望な改善が示されていますが、大規模なランダム化比較試験と系統的レビューは現在のところ不足しています。^{[19] [20]}

この処置には、外科的にストーマ（虫垂瘻、盲腸瘻、またはS状結腸瘻）を作製することが含まれており、その後、ストーマは洗浄ポートとして機能する。この順行性結腸洗浄は、定期的に結腸を洗浄するための液体を導入することを目的としています。その目的は、結腸と直腸を定期的に空にし、できれば腸内容物の不随意な漏出を防ぐことです。^[3]マローン順行性排泄浣腸（MACE）では、虫垂瘻、すなわち虫垂を腹壁に縫い付けてストーマを形成します。FIに神経障害や不完全なIASが合併している場合は、他の処置に加えてACEが必要になることがよくあります。患者は、洗浄後数時間にわたって直腸からの液体の持続的な漏出を経験することがあります。^[1]

迂回術は、例えば別の外科手術の治癒を待つなどの FI 管理における一時的な措置である場合もあれば、根治的処置である場合もあります。ストーマ造設は、症状を改善するための他のすべての試みが成功しなかった場合の最後の治療法と考えられています^が、ストーマからの便や放屁の漏れに伴う臭いなど、多くの問題が伴います。ストーマは、結腸ストーマ（結腸がストーマで終わる）または回腸ストーマ（回腸がストーマで終わる）のいずれかです。どちらも、 1960 年代後半にNils Kock博士によって開発された手順で、体内に老廃物を保持するリザーバーを作成する場合があります。^[21]

転流性大腸炎は、便が通過しなくなった部分の腸の炎症です。この症状は、腸の内壁が通常、便の流れから栄養分の一部を得ることで発生します。この症状により、使われていない遠位結腸から悪臭のある粘液性の直腸分泌物が出ることがあります。 ^[5]

• ウォーレン作戦

• NICEガイダンス IPG159: 便失禁に対する刺激下顆頭形成術
• NICEガイダンスIPG099：便失禁に対する仙骨神経刺激