前立腺肥大症の手術

前立腺肥大症の手術
経尿道的前立腺切除術（TURP）
[Wikidataで編集]

薬物治療が効果がない場合、前立腺肥大症の手術が必要になることがあります。

BPH に対して行われる侵襲的な外科手術には 2 種類あります。

• 経尿道的前立腺切除術（TURP）：レーザー技術の出現以前は、一般的にTURPは、処置を必要とする人々に対する前立腺介入のゴールドスタンダードと考えられていました。これは、尿道から切除鏡（膀胱鏡）を挿入して前立腺（の一部）を切除するものです。しかし、この内視鏡手術の後、射精を温存する新しいTURPの改良技術が適用されない限り、患者の約65％で射精が止まります。^{[1] [2]}
• 前立腺が大きい（50グラム以上）男性には、単純前立腺摘出術も提供できます。これは、開腹手術、腹腔鏡手術、またはロボット支援によって行うことができます。^[3]

経尿道的前立腺切除術（TURP）には、標準的なモノポーラ手術と新しいバイポーラ手術の2種類があります。2019年のコクランレビューでは、良性前立腺肥大症による排尿症状のある男性8924人を対象とした59の研究が対象となりました。^[4]このレビューでは、バイポーラとモノポーラのTURPでは、排尿症状が同等に改善される可能性があり、勃起機能、尿失禁の発生率、再治療の必要性も同様であることがわかりました。バイポーラ手術は、 TUR症候群のリスクと輸血の必要性を軽減する可能性があります。^[要出典]

新しい外科的治療法を見つける努力の結果、肥大した前立腺の治療には新しいアプローチや異なる種類のエネルギーが使われるようになりました。しかし、肥大した前立腺を小さくする新しい方法の中には、安全性や副作用が完全に確立されるほど長い間使われてこなかったものもあります。これらには、残った組織を傷つけないようにしながら余分な組織の一部を破壊または除去するさまざまな方法が含まれます。経尿道的前立腺電気蒸散術 (TVP)、レーザーTURP、視覚レーザーアブレーション (VLAP)、エタノール注入などが代替法として研究されています。^[5]

低侵襲療法は従来の前立腺手術に比べて回復が早い。^{[6]さらにレーザー手術（}脊髄麻酔が必要）とその他の非レーザー手術 に分けられる。

前立腺レーザー手術は、前立腺肥大症による中度から重度の排尿症状の緩和に使用されます。外科医は陰茎の先端から尿道にスコープを挿入します。スコープを通過したレーザーがエネルギーを照射し、尿の流れを妨げている余分な組織を縮小または除去します。^[7]

前立腺レーザー手術には以下の種類があります。

• 前立腺組織に接触するNd:YAG レーザーを使用する前立腺の視覚的レーザーアブレーション (VLAP) 技術。
• 前立腺の光選択的蒸発（PVP）。レーザーを使用して、余分な前立腺組織を溶かし（蒸発させ）、尿路を広げます。^[7] 650マイクロメートルのレーザーファイバーを備えた高出力180ワット532nm波長レーザーを使用します。このファイバーは、70度の偏向角で内部反射します。組織を前立腺カプセルまで蒸発させるために使用されます。グリーンライト532nmレーザーは、ヘモグロビンを発色団としてターゲットとし、浸透深度は通常0.8mm（ホルミウムの2倍）です。
• ホルミウムレーザー前立腺切除術（HoLAP）はPVPに似ていますが、異なるタイプのレーザーを使用します。^[7] HoLAPは、550μmの使い捨てサイドファイアリングファイバーを使用し、高出力100ワットレーザーからのビームをファイバー軸から70度の角度で照射します。ホルミウムの波長は2,140nmで、スペクトルの赤外線部分に属し、肉眼では見えません。GreenLightはヘモグロビンを発色団として利用しますが、ホルミウムレーザーの発色団は標的組織内の水です。ホルミウムレーザーの浸透深度は0.4mm未満で、1990年代に使用されたNd:YAGレーザーのより深い浸透とより低いピークパワーでよく見られる組織壊死に関連する合併症を回避します。^[5]
• ホルミウムレーザー前立腺核出術（HoLEP）は、尿道を塞いでいる余分な組織を切断して除去するために使用されます。その後、別の器具を使用して前立腺組織を簡単に除去できる小さな断片に切断します。HoLEPは、前立腺が重度に肥大した男性にとって選択肢となる可能性があり、米国泌尿器科学会によって承認された唯一の前立腺サイズに依存しない治療法です。^[8] HoLEPはHoLAP手順とほぼ同じですが、主な違いは、組織をアブレーションする代わりに、レーザーで前立腺の一部を切断し、それをさらに小さな断片に切断して灌流液で洗い流すことです。HoLAP手順と同様に、手順中または手順後に出血はほとんどありません。2015年の3つのレビューでは、いくつかの点と一部の患者では、HoLEPがTURPよりも優れていることがわかりました。^{[5] [9] [10]}

グリーンライトとホルミウムの両方の波長は、1 分あたり約 1 ～ 2 グラムの組織を除去します。^{[引用が必要]}

手術後のケアでは、治癒を促し、膀胱から尿を排出できるように、 フォーリーカテーテルまたは一時的な前立腺ステントを設置することがよくあります。

これらの処置は通常、局所麻酔で行われ、患者は当日に帰宅します。泌尿器科医の中には、これらの処置の結果に関する長期データを研究し、5年間のデータを発表している人もいます。

経尿道マイクロ波温熱療法（TUMT）は、1996年にEDAP Technomed社による第1世代システムで米国食品医薬品局（FDA）に最初に承認されました。1996年以降、Urologix、Dornier、Thermatrix、Celsion、Prostalundなどの他の企業もTUMTデバイスについてFDAの承認を受けています。TUMTに関する複数の臨床研究が発表されています。すべてのデバイスの基本的な原理は、尿道カテーテル内にあるマイクロ波アンテナを尿道の前立腺内領域に配置することです。カテーテルは患者の体外の制御ボックスに接続され、通電されて前立腺にマイクロ波を放射し、組織を加熱して壊死を引き起こします。これは、使用するシステムに応じて約30分から1時間かかる1回限りの治療です。損傷した組織が患者の体内に再吸収されるまでには約4週間から6週間かかります。

経尿道的針焼灼術（TUNA）は、異なる種類のエネルギー、高周波（RF）エネルギーで作動しますが、TUMTデバイスと同じ前提に基づいて設計されており、デバイスが生成する熱が前立腺組織の壊死を引き起こし、前立腺を縮小させます。TUNAデバイスは、膀胱鏡によく似た硬性スコープを使用して尿道に挿入されます。エネルギーは、デバイスの側面から尿道壁を通り前立腺に突き刺さる2本の針を使用して前立腺に送られます。針ベースの焼灼術デバイスは、局所領域を壊死を引き起こすのに十分な高温に加熱するのに非常に効果的です。治療は通常1回のセッションで行われますが、前立腺のサイズに応じて針を複数回刺す必要がある場合があります。2018年の最新の米国泌尿器科学会（AUA）BPH治療ガイドラインでは、「TUNAはLUTS/BPHの治療には推奨されません」と述べられています。^[11]

水蒸気温熱療法（Rezumとして販売）は、蒸気を使用して前立腺組織を除去する新しい診療処置です。4年間の追跡調査を含むいくつかの研究により、BPH症状の改善、性機能の維持、外科的再治療率の低さが証明されました。^{[12] [13]}

前立腺尿道リフト（ウロリフトとして販売）は、前立腺肥大による排尿症状のある男性のための手術です。組織を切断したり除去したりすることなく、前立腺組織を圧迫して尿路を開く小さなフックを配置します。この手術は、偽手術と比較して、追加の副作用がなく、生活の質を向上させる可能性があります。[ ^14]

良性前立腺肥大症の治療における標準的な手術である経尿道的前立腺切除術と比較すると、この手術は排尿症状の軽減効果は劣るかもしれないが、射精を温存し、勃起に対する望ましくない影響が少ない可能性がある。^[14]

一時的埋め込み型ニチノールデバイス（TIND および iTIND として販売）は、尿道内に留置されるデバイスで、解放されると拡張され、尿道と膀胱頸部の形状を変えます。

2018年の米国泌尿器科学会（AUA）のBPH治療ガイドラインでは、TUMTを含む低侵襲療法が、BPHの特定の患者に対する許容可能な代替療法として挙げられているが、TUNAは挙げられていない。^[11]しかし、欧州泌尿器科学会（EAU）は、2019年現在、TUMTとTUNAの両方をガイドラインから削除している。^[15]

前立腺手術で最も恐れられる合併症は、勃起不全と腹圧性尿失禁の2つです。^[16]合併症の種類は、使用される治療法によって異なります。

• 前立腺手術後には尿失禁、特に腹圧性尿失禁が起こることがあります。前立腺は膀胱の真下に位置し、尿道括約筋を取り囲んでいます。括約筋や周囲の筋肉や神経が損傷すると、尿失禁につながる可能性があります。この問題は治療後最初の 6 ～ 12 か月が最も深刻ですが、通常はこの期間内に自然に解消します。^[17]問題が解決しない場合は、保存的治療が第一選択の治療法です。これには、生活習慣の改善、ケーゲル体操、膀胱訓練が含まれます。^{[18] [19]保存的治療が失敗した場合、中等度から重度の症例では} 人工尿道括約筋移植がゴールドスタンダードと考えられています。^[20]
• 前立腺摘出術を受けた患者の約50％は、ある程度の勃起不全を経験します。治療の選択肢としては、経口薬、吸引器、陰茎インプラントの使用などがあります。^[21]

英国国立医療技術評価機構（NICE）は2018年にいくつかの新しい方法を以下のように分類した。[ 22 ^]

推奨：

• ウロリフトシステム^[23]
• アクアブレーション療法^[24]
• 前立腺蒸気治療^[25]

推奨されません:

• 高密度焦点式超音波（HIFU）^[26]

良性前立腺肥大症（BPH）の手術の成功は、下部尿路症状（LUTS）の大幅な軽減によって測定され、手術前の膀胱出口閉塞（BOO）の信頼できる（明確な）診断に大きく依存します。尿失禁の有無にかかわらず過活動膀胱（OAB）などの他のLUTSのみの手術前診断では、手術後の成功はほとんどまたはまったく予測されません。^[27]

BOOの有無は、陰茎カフテスト（PCT）などの信頼性の高い非侵襲性検査によって判定できます。1997年に初めて発表されたこの検査では、ソフトウェアで操作される膨張式カフ（血圧計に似たもの）を陰茎の周りに装着し、尿流の圧力を測定します。^[28]この方法を適用した2013年の研究では、手術前の検査結果が「閉塞あり」だった患者の94％が手術に成功したことが示されました。対照的に、手術前の検査結果が「閉塞なし」だった患者の70％は手術が成功しませんでした。^{[29] [27]}

閉塞を伴うBPHに過活動膀胱（OAB）が加わる場合、患者の約50％に当てはまりますが^[30] 、この後者の症状（OAB）は患者の約20％で術後も持続します。しかし、この割合は数年間にのみ当てはまります。術後10～15年で、閉塞とOABを呈する55人の患者のうち48人（87％）は術後の閉塞の軽減を維持していましたが、OABの症状は術前の状態に戻っていました。^[31]

UNBLOCS試験では、経尿道的前立腺切除術（TURP）とツリウムレーザー経尿道的前立腺切除術（ThuVARP）を比較した。両方法とも、同様の改善、合併症の数、入院期間をもたらした。両方法は治療として効果的であったが、TURPの方が尿流量が良好であった。^{[32] [33]}