経尿道的前立腺切除症候群

経尿道的前立腺切除術（TURP）症候群は、経尿道的前立腺切除術の稀ではあるが、生命を脅かす可能性のある合併症である。これは、手術中に膀胱を洗浄するために使用された液体が前立腺静脈洞に吸収された結果として発生する。^[1]症状と徴候は多様で予測不可能であり、体液過剰、電解質バランスの乱れ、低ナトリウム血症によって生じる。治療は主に支持療法であり、根本的な原因の除去、臓器および生理学的サポートに依存する。術前の予防戦略は極めて重要である。

TURP 症候群の臨床像は重症度によって異なり、使用される洗浄剤の種類によっても影響を受ける可能性があります。TURP 症候群には典型的な症状はなく、兆候や症状は漠然としていて非特異的であることが多いため、適切な臨床状況では、臨床医は強い疑いを持つ必要があります。症状のほとんどは、体液過剰による二次的なものです。^{[引用が必要]}

• 落ち着きのなさ
• 頭痛
• 吐き気と嘔吐
• 混乱
• 視覚障害
• 脳浮腫
• 痙攣
• コマ

• 徐脈
• 低血圧または高血圧
• 頻呼吸
• 低酸素症
• チアノーゼ
• 肺水腫

• 低体温症
• 腹部の痛みと膨張。^[2]

TURP 症候群の病態生理学は複雑で、常に同じ一連のイベントをたどるわけではありません。そのため、一連の兆候と症状は多様で非特異的です。使用される洗浄液の種類も病態生理学的イベントに影響します。生理食塩水やハルトマン液は循環に吸収されても害はありませんが、切除鏡からの電流を消散させ、患者に傷害を引き起こす可能性があります。TURP 処置で一般的に使用される液体には、グリシン、滅菌水、ブドウ糖溶液などがあります。^{[引用が必要]}

ほとんどのTURP手術では、前立腺静脈洞を介した少量の洗浄液の吸収が避けられません。平均吸収速度は20ml/分であるため、手術時間の長さが吸収される総量に影響を及ぼす可能性があります。液体の吸収により急速な体積膨張が起こり、高血圧や反射性徐脈を引き起こします。血清タンパク質の希釈により血液の膠質浸透圧が低下し、高血圧と相まって血管内から間質区画に液体が押し出され、肺水腫や脳水腫を引き起こします。左心室機能障害のある患者は、急性循環過負荷の結果として肺水腫を発症する可能性もあります。^[要出典]

過剰な水分の吸収により、血清ナトリウム濃度は急速に薄まります。このナトリウム濃度の低下により、脳内の内外の浸透圧勾配が生じ、血管内区画から水分が移動して脳浮腫と頭蓋内圧の上昇を引き起こします。低ナトリウム血症による症状は、低下の程度と濃度低下の速度によって異なります。120mMol/L 未満のナトリウム濃度は、重度の TURP 症候群と定義されます。ナトリウムの正常範囲は 135～145mMol/L です^{[引用が必要]}

グリシンは洗浄液としてよく使用されるが、前立腺静脈洞から血管内区画に入り、門脈床と腎臓で代謝される。グリシン代謝の主な副産物は アンモニアである。血清中のアンモニア濃度が十分に上昇すると、脳症を引き起こす可能性がある。^[要出典]

膀胱洗浄は熱損失の大きな原因です。手術中に洗浄液を室温で長時間注入すると、体温が下がる可能性があります。^[3]

TURP 症候群を診断するための明確な基準はありません。TURP 処置後に体調が悪くなった患者に対して、臨床医は TURP 症候群を診断するために強い疑いを持たなければなりません。症状と徴候はリスト化されており、多様で非特異的ですが、TURP 処置直後に以下の所見が見られた場合、TURP 症候群の診断が強く示唆されます: ^{[引用が必要]}

• グラスゴー・コーマ・スケールのスコアが低下した、急激に体調が悪く混乱した患者
• 低ナトリウム血症：Na < 120 mmol/L
• 高カリウム血症：K > 6.0 mml/L
• グリシンの毒性
• 血管内溶血、播種性血管内凝固（血小板数の減少、フィブリン分解産物の増加）

TURP 症候群に伴う重篤な罹患率および死亡率のため、この症候群を発症するリスクを可能な限り低減するための予防措置を講じる必要があります。

局所麻酔は、混乱、落ち着きのなさ、意識の変化など、TURP症候群の初期症状を検出できるため、好まれます。^[4]

グリシンを含む液体は、大量に注入すると心臓血管系や中枢神経系に有毒となる可能性があるため、避けるべきです。^{[引用が必要]}

手術時間は安全に可能な限り短縮し、理想的には 1 時間以内に抑える必要があります。したがって、手術時間を最小限に抑えるには、手術経験が最も重要です。^[要出典]

トレンデレンブルグ体位（頭部を20°下方に傾ける）をとると、吸収を開始するために必要な膀胱内圧が低下し、洗浄液の吸収のリスクが高まるため、患者は水平に保つ必要があります。 ^[要出典]

大きな前立腺は、手術時間が長くなるのを避けるために段階的に切除する必要があり、前立腺被膜を損傷しないように注意する必要があります。

患者上の洗浄液の高さは、過度に高くしてはいけません。最適な高さは患者から 60 cm 上であることが示唆されています。これは、洗浄液の静水圧を最小限に抑えるためです^{[引用が必要]}

TURP 症候群の治療は主に支持療法であり、早期に診断が行われ、全身合併症が発生する前に介入が開始された場合に最も成功します。診断は術中に行われる場合もありますが、その場合はできるだけ早く処置を中止する必要があります。^{[引用が必要]}

患者は、できれば高度治療室に移送し、継続的なモニタリングを受けることが望ましい。^[要出典]

患者は非再呼吸マスクを通して高流量100%酸素を補給する必要がある。肺水腫が発症している場合は、気管内挿管と陽圧換気が必要になることがある。^[要出典]

血圧は中心静脈ラインと動脈ラインの挿入によって監視する必要があります。血圧を補助するために、強心薬を慎重に使用してください。低血圧や心拍出量の低下がみられる場合は、血漿増量が必要になることがあります。^[要出典]

無症候性低ナトリウム血症は必ずしも治療する必要はありません。患者の腎機能が正常であれば、余分な水分は排出されます。

高張食塩水は静脈内投与されることがあります。急性低ナトリウム血症の場合、橋中心髄鞘融解症のリスクはありません。通常、ボーラス投与された高張食塩水 100 mL は血清ナトリウムを 2～3 mEq/L 増加させます。同時に、フロセミドなどの静脈内利尿薬をゆっくりと投与すると、利尿作用によってナトリウムを補正できますが、逆説的に血清ナトリウム濃度の低下を引き起こす可能性があるため、注意して投与する必要があります。

吐き気や嘔吐は静脈内制吐剤で治療できます。発作やけいれんはベンゾジアゼピンで管理できます。^[要出典]

播種性血管内凝固は、赤血球、新鮮凍結血漿、フィブリノーゲン、血小板を慎重に輸血して管理する必要がありますが、これで効果がみられることはほとんどなく、むしろ微小血管血栓症に「燃料」を加えることで有害となる可能性があります。凝固状態の改善を監視するには、定期的な血液検査が必要になります。^{[引用が必要]}