医療における共同意思決定 （SDM ）とは、患者と医療提供者の両方が医療上の意思決定プロセスに貢献し、医療上の決定について合意するプロセスです。[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]
SDMとは対照的に、従来の生物医学的ケアシステム では、医師が権威のある立場にあり、患者はケアにおいて受動的な役割を担っていました。[ 5 ] [ 6 ]
歴史 共有意思決定という 用語が最初に使われた例の1つは、 1972年にロバート・ヴィーチが医学倫理について発表した報告書である。 [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] この研究は、1970年代以降、患者中心主義 への関心の高まりと、医療における患者の自律性の認識への重視の高まりに基づいている。[ 11 ] [ 12 ] [ 13 ] [ 14 ] [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ] [ 18 ]
共同意思決定のもう 1 つの初期の重要な推進力は、ジャック・ウェンバーグ によるものでした。人口のニーズや患者の好みでは説明できない医療活動のばらつきに不満を感じた彼は、医師の診療スタイルの違いに起因する不当なばらつきという概念を提唱しました。 [ 19 ] [ 20 ] [ 21 ] [ 22 ]
2006年にCharlesらは、共同意思決定の特徴として、「少なくとも2人の参加者、すなわち臨床医と患者が関与すること、両者が情報を共有すること、両者が好ましい治療法について合意を形成するための措置を講じること、そして実施する治療法について合意に達すること」を挙げた。[ 23 ] [ 24 ] [ 25 ] [ 26 ] [ 27 ]
共同意思決定では、患者は医師と協力して最適な治療法を決定します。 SDMは、患者の自律性 とインフォームド・コンセント という基本前提に基づいています。このモデルは、患者が医師とは異なる方法でリスクと利益の解釈に影響を与える個人的な価値観を持っていることを認識しています。インフォームド・コンセントは共同意思決定の中核であり、[ 28 ] [ 29 ] [ 30 ] [ 31 ]
参加を予測する要因 患者参加は 共同意思決定に関連する分野ですが、より具体的には患者と医師の関係における患者の役割に焦点を当てています。患者の参加の程度に影響を与える特定の患者の特性があります。[ 32 ] [ 32 ] [ 33 ] [ 33 ] [ 34 ] [ 35 ] [ 32 ] [ 32 ]
患者がリアルタイムで自分の医療記録に自由にアクセスできると、患者の健康状態への理解が深まり、自己管理能力が向上するという証拠が増えています。[ 36 ] [ 37 ] [ 38 ] [ 39 ] [ 36 ] 米国医学研究所によって推奨されました。 [ 40 ]
他の研究では、患者の参加を予測する最も強力な要因は患者自身の特性ではなく、臨床現場や医師のコミュニケーションスタイルなど、状況に特有のものであることが示されています。[ 41 ] [ 42 ] [ 43 ] [ 44 ]
一般的に、医師は参加度の高い患者と話すときの方が、参加度の低い患者と話すときよりも、患者中心のコミュニケーションをより多く行う。[ 42 ] [ 34 ]
SDMのモデル
オプションモデル Elwyn らは、共同意思決定のための能力のセットを次のように説明しました。a) 意思決定を必要とする問題を定義する、b) 均衡状態 (臨床的には治療法のどちらを選んでもほとんど違いがないことを意味する) と最善の行動方針に関する不確実性を描写し、c) 利用可能な選択肢の属性に関する情報を提供する、d) 熟慮プロセスを支援する。[ 45 ] [ 46 ] [ 47 ]
3つの話モデル 別のモデルでは、チームトーク、オプショントーク、意思決定トークという 3 つの異なる「トーク」フェーズが提案されています。まず、臨床医は、代替行動 (オプション) が可能であるという考え方を紹介しながら、患者との支援的な関係を築くよう努めます。これは、患者とその家族とチームを形成することです。次に、臨床医は、考えられる利益と害の可能性を記述し説明するなど、オプションを明確に紹介します。これがオプショントークです。最後のフェーズでは、患者の好みが構築され、引き出され、統合されます。これが意思決定トークです。このモデルに基づいて、OPTION スケールの 5 項目の短縮版が発表されています。[ 48 ]
専門職間連携モデル ますます多くのケアが個人ではなく、看護師、ソーシャルワーカー、その他のケア提供者を含む多職種医療チームによって提供されるようになっている。このような環境では、患者の医療に関する決定は、同時または連続して、複数の専門家と共有される。多職種共同意思決定（IP-SDM）モデルは、この複雑さを考慮に入れた3つのレベル、2つの軸のフレームワークである。その3つのレベルは、個人レベルでの文脈的影響、システムまたは組織レベルでの影響、より広範な政策または社会レベルでの影響である。軸は、SDMプロセス（垂直）と関与するさまざまな人々（水平）である。[ 49 ] [ 50 ] [ 51 ] [ 52 ] [ 53 ] [ 54 ]
生態モデル 患者参加の尺度は、共同意思決定の側面を測定するためにも使用できます。Streetの研究に基づく患者参加の生態学的モデル[ 41 ] [ 42 ] 情報探索で 、患者が尋ねる健康関連の質問の数と、患者が医師に情報を確認するよう求める回数（たとえば、医師に情報を繰り返してもらうよう頼んだり、医師が言ったことを要約して情報が理解されていることを確認するなど）として測定されます。2つ目の構成要素は、自己主張の発言です。たとえば、医師に推奨事項を提示したり、意見や好みを表明したり、反対意見を表明したりします。3つ目の構成要素は、医師の促しの有無にかかわらず、症状、病歴、心理社会的要因に関する情報を提供することです。患者参加の最後の構成要素は、不安、心配、否定的な感情などの感情的反応を含む懸念の表明です。参加の程度は、患者がこれら4つの包括的な行動をどのくらいの頻度で示すかに基づいて決定できます。
BRANモデル これは、患者自身が適切な質問をできるように設計された英国の共同意思決定モデルです。B - メリットは何ですか? R - リスクは何ですか? A - 代替案は何ですか? N - 何もしなかったらどうなりますか? このモデルは、待合室に患者が医師に質問する許可として機能している BRAN ポスターを使用して英国でテストされています。BRAN は、手術を控えた高齢患者の意思決定の葛藤を軽減することが示されています。[ 55 ] [ 56 ]
意思決定支援ツール 共同意思決定では、患者が最適な治療オプションを選択するのを支援するために、意思決定支援ツールの使用にますます依存するようになっています。患者意思決定支援ツールは、リーフレット、ビデオ、オーディオテープ、アプリ、ウェブサイト、またはその他のインタラクティブ メディアです。これらは、患者が選択肢を検討し、自分の価値観や好みに最も近いものを選択するのを支援することで、患者と医師の関係を補完します。 [ 57 ] [ 58 ] [ 59 ] [ 60 ] 「The Oxford Textbook of Shared Decision Making in Healthcare, 4th ed. 」に収録されています。 [ 61 ]
カナダのアネット・オコナー教授と 英国 のグリン・エルウィン 教授が率いる研究者グループである国際患者意思決定支援基準（IPDAS）コラボレーションは、世界14か国から100人以上の参加者の努力を反映した一連の基準を発表し、患者意思決定支援の質を判断するのに役立つとしています。[ 62 ] [ 63 ] [ 64 ]
オタワ病院研究所は、オンラインの自己学習型チュートリアル付きの無料意思決定支援ツールキットを提供しています。また、IPDAS基準を満たす意思決定支援ツールの世界最大規模の検索可能なオンラインデータベースも提供している。[ 65 ]
共有意思決定 (SDM) の意思決定部分を扱う主要なツールは、多基準意思決定分析 (MCDA) 手法の使用です。ISPOR (国際医薬品経済・アウトカム研究 学会) の MCDA 新興優良実践タスクフォースの最初のレポートでは、SDM は MCDA によって支えられているとされています。[ 66 ] [ 67 ]
現在医療現場で使用されている多基準意思決定分析（MCDA）モデルのほとんどは、医療以外の用途向けに開発されたものです。そのため、医療現場、特に共同意思決定の場面で、MCDAモデルが誤用される事例が数多く発生しています。
生命に関わる共同意思決定のための意思決定支援ツールのケースがその好例です。生命に関わる共同意思決定に加法MCDAモデルを使用することは誤解を招きます。なぜなら、加法モデルは本質的に補償的だからです。つまり、ある属性でのパフォーマンスが優れていると、別の属性でのパフォーマンスが劣っていても補償されてしまうのです。加法モデルは、生活の質は高いが余命が非常に短い治療法が、生活の質はやや低いが余命がはるかに長い治療法よりも良い選択肢として推奨されるという、直感に反するシナリオにつながる可能性があります。[ 68 ]
患者を意思決定支援ツールの使用に参加させるためのアプローチは数多くありますが、ニーズ評価からコンテンツ開発のレビュー、プロトタイピング、パイロットテスト、ユーザビリティテスト に至るまで、これらのツールの設計と開発に患者を参加させることは、プロセス全体に利益をもたらします。[ 69 ]
生命に関わる共同意思決定における妥当性テスト モートンは、意思決定ツールに対する一般的な妥当性テストを提案した。
「決定ルールに欠陥がある確実な兆候は、答えが明白な状況にそれを適用したときに、間違った結果が生じる場合である。」 [ 70 ]
上記の考察から、クジャウスキー、トリアンタフィロウ、ヤナセは、生命に関わるSDMの場合の「妥当性テスト」を導入するに至った。[ 68 ]
「早死ににつながる治療法は、許容範囲内の副作用を引き起こす治療法よりも優れていると言えるだろうか？」[ 68 ]
このテストに「はい」と答える意思決定支援ツールは、意図しない結果を招く可能性があるため、生命に関わるSDMには考慮すべきではない。なお、「いいえ」という回答は検討のための必要条件ではあるが、十分条件ではない。[ 68 ]
前述の著者らは、多属性効用 理論（MAUT）とQALY（質調整生存年 ）の概念に基づいた生命に関わるSDMのモデルも提示した。彼らのモデルは妥当性テストに合格している。このモデルは、治療下での平均余命と平均健康効用値の積として定義される最大質調整生存年数（QALE）に関連する治療を選択する。[ 68 ]
平均健康効用値は、特定の治療における副作用発生確率と、対応する副作用発生時の健康効用値の積の合計である。
SDM（共有意思決定）に適した意思決定支援ツールの設計は、SDMにおいて極めて重要な課題であり、成熟化してSDMがその潜在能力を最大限に発揮できるようになるためには、科学界と実務家界によるさらなる研究が必要である。
実装 資金提供機関が知識移転 、つまり科学研究が実践の変化につながることを重視するようになったため、共同意思決定の研究者はSDMの実施、つまり実現に注力するようになった。医療従事者 [ 71 ] [ 72 ] [ 73 ] 。
医療における意思決定は、臨床医と患者が協力して、入手可能な最良の証拠と患者の価値観や好みに基づいて、共有された健康上の決定を行う共同プロセスです。[ 74 ] [ 2 ] [ 3 ]
多くの文献は、共同意思決定の実現は医療従事者に十分な情報を提供することの問題であると想定しているようだ。患者がそれを期待できるように、患者に力を与え、教育する試みもいくつか行われている。[ 75 ]
法律と政策 医療従事者が患者と重要な決定を共有することは倫理的に義務であるという認識が広まっていることを受けて、ヨーロッパ、北米[ 76 ] 、医療政策や規制枠組みの中で共同意思決定を正式に認めている[ 77 ] [ 78 ] [ 79 ]
政府および大学の研修プログラム
医療従事者に対する共同意思決定のトレーニングは、医薬品やスクリーニング検査の過剰使用など、医療制度における慢性的な問題に対処する可能性が示された場合、政策立案者の注目を集める。カナダのケベック州のプライマリケア医向けに設計されたあるプログラムでは、共同意思決定によって、ウイルスが原因となることが多く抗生物質が効かない急性呼吸器疾患（耳痛、副鼻腔炎 、気管支炎 など）に対する抗生物質の使用を減らすことができることが示された。[ 80 ]
ドイツ、オランダ、英国、カナダなどの一部の医科大学では既に研修プログラムにこのような研修プログラムが組み込まれていますが、医科大学や継続的専門教育の提供者（医師免許機関など）による共同意思決定研修プログラムへの需要が高まっています。既存のプログラムの継続的な調査[ 73 ] [ 81 ] [ 82 ]
米国医学研究所所長のハーベイ・ファインバーグ氏は、共同意思決定は患者の特定のニーズと好みに応じて形成されるべきであり、医師に意思決定の全責任を負わせることも、その反対に、医師のサポートと指導を受けて完全に自律的な意思決定を行うことも可能であると提唱している。[ 83 ] [ 83 ]
イギリス イングランドのNHS RightCare共有意思決定プログラムの目的は、NHSケアに共有意思決定を定着させることです。[ 84 ] [ 85 ] [ 86 ] [ 87 ]
測定 この分野の複数の研究者は、患者または医療従事者またはその両方の視点、あるいは外部の観察者の視点から、臨床現場での共同意思決定がどの程度行われているか、またその影響を測定するための尺度を設計しました。[ 88 ] [ 89 ]に基づいています。 [ 90 ] S 確信、情報の理解、リスク と 利益の比率、アドバイスと励ましの源泉に関する ものです。[ 91 ] [ 92 ]
別の関連指標では、患者中心のコミュニケーションの3つの要素を使用して患者と医師の面談を評価します。それは、医師が病気や疾患を患者の生活との関連で概念化する能力、患者の生活環境（仕事、社会的支援、家族など）と個人の発達の全体的な文脈を探る能力、そして治療目標と管理戦略について患者と共通の理解に達する能力です。[ 93 ]
患者と医療提供者間のコミュニケーション 2018 年に発表された患者と医療提供者間のコミュニケーションに関するシステマティック レビュー「共有意思決定の評価における人間的コミュニケーション」[ 94 ] [ 95 ] [ 96 ] [ 97 ] [ 94 ] [ 98 ] [ 96 ] [ 99 ] [ 100 ] [ 97 ] [ 101 ] [ 102 ] [ 103 ] [ 98 ] [ 104 ] [ 105 ] [ 95 ] [ 106 ] [ 107 ]
拡大 共同意思決定の研究者は、医療に関する意思決定への関与が、臨床現場における患者と医療従事者一人だけに限られるとは限らないという事実をますます考慮に入れるようになっている。多くの場合、複数の医療従事者が意思決定に関与しており、例えば、複数の健康問題を同時に抱えている高齢者のケアに携わる専門家チームなどが挙げられる。例えば、一部の研究者は、専門職間チームが、チーム内および患者との間でどのように共同意思決定を実践できるかに焦点を当てている。[ 108 ] [ 109 ] [ 110 ]
患者のエンパワーメント 患者のエンパワーメントは、患者が自身の医療に関する決定に積極的に参加することを可能にします。患者のエンパワーメントには、医師や他の医療提供者との敬意あるコミュニケーション、患者の安全、証拠の収集、賢明な消費者行動、共同意思決定 など、ケアのさまざまな側面に対する患者の責任が求められます。[ 111 ]
EMPAThiE研究では、エンパワーメントされた患者を「日常生活における自分の状態の管理をコントロールできる患者」と定義した。「彼らは生活の質を向上させるために行動し、最適な健康状態を達成するために、自分の行動を調整し、必要に応じて他者と協力して取り組むために必要な知識、スキル、態度、自己認識を持っている。」[ 112 ]
各国は、これらの問題に対する意識を高めるために、法律を制定したり、様々なキャンペーンを実施したりしてきた。例えば、 2002年3月2日にフランス で制定された法律は、「健康民主主義」を目指し、患者の権利と責任を見直し、患者が自らの健康をコントロールできる機会を与えた。クロアチア 、ハンガリー 、カタルーニャ などの国々でも同様の法律が制定されている。同年、英国では、患者に医療における責任を改めて認識させるための罰金制度が導入された。
2009年、英国とオーストラリアでは、不健康な生活習慣のコストと責任ある文化の必要性を強調するキャンペーンが開始されました。欧州連合はこの問題を真剣に受け止め、2005年以降、 世界保健機関 の協力のもと、さまざまな政策によって患者の権利の問題を定期的に見直してきました。さまざまな医療団体も、権利章典や宣言によって患者の権利強化の道を歩んでいます。[ 113 ]
SDMを品質指標として測定する 近年、患者中心のケアと共同意思決定（SDM）[ 114 ] [ 115 ] 質指標 （QI） を増やすべきだという意見もある。 [ 116 ] 臨床パスウェイ や統合された乳がんケアプロセスを確立していないことが明らかになった。乳がんケアの質を評価するためのQIには異質性があった。[ 117 ] [ 118 ]
利点 最近の研究では、共同意思決定に参加する人は安心感を感じやすく、回復への強い意欲を感じる可能性が高いことがわかっています。[ 119 ] [ 120 ] さらに、SDMは患者の自己効力 感を高め、それが結果として健康状態の改善につながります。[ 121 ] [ 122 ] [ 123 ] [ 124 ]
患者に個別の冠動脈疾患リスク情報を提供することは、患者のコレステロール値の改善に役立つ可能性がある。[ 125 ] [ 126 ]
問題点 SDMモデルが最善のケア方法ではないと考える患者もいます。質的研究では、SDMの障壁として、患者が状況をコントロールできないと感じて参加を避けたいという願望、医療従事者が患者と感情的なつながりを築けないこと、自信過剰で自己主張が強すぎる医療従事者とのやり取り、患者が状況をコントロールする機会を損なう可能性のあるケアにおける一般的な構造的欠陥などが挙げられています。[ 127 ] SDMのその他の障壁としては、保険適用範囲の不足や理解不足、病状に関連する組織の優先順位に関する知識不足や課題、ケアの調整 やツールサポートの明確さの欠如などが挙げられます。[ 128 ] [ 129 ]
意思決定に参加する人には、潜在的なデメリットがあります。患者が意思決定プロセスに参加すると、医師は決定のリスクとメリットに関する不確実または未知の証拠を伝える可能性があります。[ 130 ] [ 130 ] [ 131 ] 患者の参加を促す医師は、患者の価値観や好みに沿った決定を患者が下せるよう支援できます。医療ガイドライン を作成する人は、SDM の妥当性について安易に言及しないように注意する必要があります。[ 132 ]
最近の研究では、臨床現場で SDM を使用する上での主な障害は、医療従事者にとって時間とリソースの不足であると述べられています。[ 133 ] [ 134 ] [ 133 ]
外科的相談に関する研究では、命を救う手術では共同意思決定の機会が限られていることがわかりました。患者とその家族は、外科医の役割は問題を解決することだと考えており、手術を受けるかどうかに関わらず、下された決定を受け入れる傾向がありました。共同意思決定は、他の種類の相談ではより起こりやすいことがわかりました。たとえば、手術を受けるべきか、どの手術が自分にとって最適だと思うか、などです。[ 135 ] [ 136 ]
プライマリケアにおいて
高齢患者の参加 複数の健康問題を抱える高齢患者をプライマリケアの診察時の意思決定に参加させることにメリットがあるという確固たる結論を導き出すには、現時点では証拠が限られている。[ 137 ]
肺がん検診を含む 肺がん検診の前、最中、または後に何らかの形で共同意思決定を利用できると、患者が検診が自分にとって適切かどうかを知るのに役立つことを示唆するデータがあります。医師は治療に関するあらゆる選択肢を提示し説明できるようにしたいと考えているため、共同意思決定のトレーニングを受ける必要があります。この役割を担うスタッフを増やすことは、医師の多忙なスケジュールを軽減するのにも役立つ可能性があり、これは将来的に、より集中的なトレーニングによって実現できます。[ 138 ]
進行期の大腸がんおよび肺がん患者を対象とした研究 研究によると、意思決定支援ツール（DA）の存在は、進行期の大腸がんおよび肺がん患者にプラスの効果をもたらすことが示されています。これらのプラスの効果には、患者が医療チームとのコミュニケーションの改善、治療に関する主観的知識の理解の向上、および予後に関する理解の向上を報告することが含まれます。この研究では、このDAの存在が患者にほとんどまたは全くマイナスの効果をもたらさないことも示されており、患者にとって有益となることしかできないことを意味します。しかし、医療現場における適切な訓練を受けたDAの不足がその有効性を制限しており、より広範なメリットを全体的に得るためには、より多くのDAが必要となります。この研究はまた、このデータに関する研究は非常に新しく、ほとんど検証されていないため、今後の研究ではこの理論を発展させたり、反証したりする必要があることを指摘しています。[ 139 ]
緩和ケアおよび終末期がん治療における共同意思決定 症状管理、治療の中止、または緩和ケアへの移行など、複数の変化する決定に直面する患者にとって、共有意思決定（SDM）は緩和ケアおよび終末期がんケアにおいて不可欠です。[ 140 ] [ 140 ]
臨床診療ガイドラインおよびコンセンサス声明において 臨床診療ガイドライン（CPG）およびコンセンサスステートメント（CS）におけるSDMの質と報告に関する研究は、十分に取り組まれていない。ガイダンス文書におけるSDMの質と報告を評価するためのツール[ 134 ] [ 141 ]およびRIGHTツール [ 142 ] [ 134 ]
ガイドライン国際ネットワーク （GIN）は、患者と一般市民へのコミュニケーションガイドラインの提供とともに、共同意思決定と意思決定支援ツールの使用を推奨しています。[ 143 ]
会議 この分野の多くの研究者や実務家は、2年ごとに国際共同意思決定 （ISDM）会議に集まります。この会議は、オックスフォード（2001年）、スウォンジー（2003年）、オタワ（2005年）、フライブルク（2007年）、ボストン（2009年）、マーストリヒト（2011年）、リマ（2013年）、シドニー（2015年）[ 144 ] [ 145 ] [ 146 ] 、スイスのローザンヌ（2024年） [ 147 ]
2010年12月12日～ 17日、ザルツブルク・グローバル・セミナーは 「医療における最大の未活用資源？患者の医療に関する意思決定への情報提供と参加」に焦点を当てたセッションから一連のセミナーを開始しました。[ 148 ] 不必要な診療のばらつきは 、時には劇的に減少します。[ 149 ]
医療研究品質庁（AHRQ）の アイゼンバーグ会議シリーズは 、「健康コミュニケーション、健康リテラシー、共同意思決定、および関連分野の専門家が集まり、最先端の医学の進歩を最先端の臨床意思決定と改善された健康コミュニケーションにどのように変換できるかについての洞察を提供する」[ 150 ] 。
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外部リンク 自己管理支援のためのグローバルアライアンス 参加型医療協会
