賢明な選択カナダ

賢明なカナダの選択（CWC ）は、2014年4月2日にウェンディ・レビンソンのリーダーシップの下、カナダ医師会と提携し、ユニティ・ヘルス・トロントとトロント大学を拠点として開始されたカナダを拠点とした健康教育キャンペーンです。^{[1]このキャンペーンは、臨床医と患者が}不必要な検査、治療、処置について話し合うのを支援し、医師と患者が情報に基づいた効果的な選択を行い、質の高いケアを確実に行えるように支援することを目的としています。^[2]

このキャンペーンは、不必要な検査、治療、処置はしばしば良いことよりも悪いことをもたらし、カナダの医療制度に悪い臨床結果と大きな無駄をもたらすという考えに基づいています。^[3]これらの不必要な検査や処置は、患者を危害にさらす可能性があり、偽陽性の検査を調査するための検査が増え、患者に不必要な不安と回避可能なコストをもたらすことで、ケアの質を低下させます。^[4] 「Choosing Wisely Canada」は、現在のベストプラクティスに関する増え続ける証拠を医師が吸収、評価、実装することを奨励し、支援することを目的としています。このキャンペーンは、患者教育の同様に重要な役割と、「ケアが多ければ多いほど良い」という誤った考えを払拭する必要性も支持しています。^[1]

このキャンペーンの中心となるのは、80以上のカナダの専門学会が作成した「臨床医と患者が疑問に思うこと」のリストです。これらのリストは、臨床医が「よく考える」姿勢を身につけて、不必要で潜在的に有害な検査や処置を避けるよう促し、不適切な治療について患者と臨床医の間で話し合いを促進することを目的としています。また、このキャンペーンでは、これらのリストを補完するために患者に優しい教育資料を使用し、医療研修生に資源管理について教えています。2021年6月2日現在、400件の臨床医の推奨事項と39件の一般言語の患者教育資料が公開されています。

カナダのChoosing Wiselyは、それぞれの国で同様のプログラムを実施している国々で構成された国際コミュニティを主導しています。現在、このコミュニティには、オーストラリア、オーストリア、ブラジル、デンマーク、フランス、ドイツ、インド、イスラエル、イタリア、日本、オランダ、ニュージーランド、韓国、スイス、英国、米国の代表者が参加しています。

外部ビデオ
ウェンディ・レビンソン博士、「Choosing Wisely Canada」の立ち上げに出席

カナダで賢明な選択をすることは、危害のリスクが潜在的な利益を上回る場合に不必要な治療を行うこと（「医療の過剰使用」）に対する世界的な懸念から生まれました。^[5] 多くの研究で、カナダでの医療の過剰使用の蔓延が強調されており、その中には、サスカチュワン州での呼吸器感染症の処方箋の約50％が不適切であること、^[6]アルバータ州とオンタリオ州での腰椎 MRIの28％が不必要であること、^[7]骨密度スキャン の28％が不適切であることが含まれています。^[8]これらの不必要な侵襲的処置と価値の低いケアは、予防可能な危害と医療資源の無駄遣いの増加の主な原因です。^{[9]医療の過剰使用は、}患者満足度の低下と、死亡率の上昇を含む臨床結果の悪さと関連しています。 ^[10] 7か国の患者を対象とした体系的な調査では、患者の10〜20％が、過去2年間に医師がほとんどまたはまったく価値のない治療を提供したと考えていることが明らかになりました。^[11]さらなる研究では、医療の過剰利用による財政的負担が強調されており、例えば米国医学研究所による分析では、アメリカの医療費の最大30％が不必要な検査や処置に費やされていることが明らかになっています。^{[12] 2017年には、「Choosing Wisely Canada」と}カナダ健康情報研究所の共同報告書で、8つのキャンペーン推奨事項に基づくと、最大30％の検査と治療が不必要であることがわかりました。^[13]これらの懸念を踏まえ、「Choosing Wisely Canada」は、価値の低い医療について患者と医師の会話を促進することで、価値を最適化し、無駄を減らし、患者の転帰を改善したいと考えています。

「Choosing Wisely Canada」は、2012年に米国でアメリカ内科医会のABIM財団が立ち上げた「Choosing Wisely」キャンペーンをモデルにしています。 ^[14]カナダの医師で、ABIM理事会の前会長であるウェンディ・レビンソンは、米国での「Choosing Wisely」キャンペーンの立ち上げに携わりました。 ^[15]このキャンペーンが成功した後、彼女はこの運動をカナダに持ち込むことを決意し、カナダ医師会およびトロント大学と提携して、 2014年4月2日に「Choosing Wisely Canada」を立ち上げました。 ^[1]キャンペーンの第一波では、9つの全国的な専門医療学会が、患者に利益をもたらさない、または潜在的に害を及ぼす可能性のある41の検査、治療、および処置の証拠に基づくリストを発表しました。^[1]

ウェンディ・レビンソンとカナダ医師会のリーダーシップの下、Choosing Wisely Canadaは当初オンタリオ州で勢いを増し、その後全国的な運動となった。^[16]医師推奨リストと患者教育資料の第2波と第3波は、それぞれ2014年10月29日と2015年6月2日に発表された。^[17] 2015年6月2日現在、80を超えるカナダの医療専門学会が関与しており、推奨事項の開発のさまざまな段階にある。合計で、2014年から2015年の3つの波で、400の臨床医推奨事項と39の一般言語による患者教育資料が発表された。^[17]

賢明な選択カナダは、多面的なキャンペーン アプローチを採用し、あらゆるレベルの臨床医、患者、医療研修生を巻き込んでいます。このキャンペーンは、80 を超えるカナダの医療専門学会と提携し、不適切なケアに関する会話を促進することを目指して、証拠に基づいた「臨床医と患者が質問すべきこと」のリストを作成しました。^[1]基本的な前提は、臨床医がリソースの適切または不適切な使用を決定するため、臨床医がそのような会話を主導する必要があるというものです。^[17] CWC は、患者に優しい補足的な教育資料も開発し、学部および大学院の医学カリキュラムにリソース管理に焦点を当てたレッスンを組み込み始めました。^[17]臨床医の推奨事項を実施するためにカナダ全土で行われている草の根プロジェクトを統合するために、CWC はさらに「参加組織間で知識、ツール、経験を共有するための学習プラットフォーム」として機能する Early Adopters Collaborative を開発しました。^[18]

このキャンペーンの中心にあるのは、幅広い臨床医を代表する全国専門学会が作成した「臨床医と患者が疑問に思うこと」のリストです。これらのリストには、専門分野で一般的に使用されているが、証拠に裏付けられておらず、患者に不必要な危害を及ぼす可能性のある検査、治療、または手順が含まれています。^[19]

リスト項目は避けるべき行為を推奨しており、通常は「してはいけない」または「避ける」という言葉で始まる。例えば、キャンペーンの第1波で発表された推奨事項の1つは、「無症状または低リスクの外来患者に胸部X線検査と心電図検査のスクリーニングを指示しないでください」だった。^[20]各国の専門学会は、以下の原則に従って行われる限り、リストを作成するプロセスを自由に決定できる。^[1]

1. 開発プロセスは徹底的に文書化され、公開されている
2. 各推奨事項は専門分野の業務範囲内です（家庭医学などの他の専門分野には関係しません）。
3. 含まれる検査、治療、または処置は、(a) 頻繁に使用され、(b) 患者に危害やストレスを与える可能性があるものです。
4. それぞれの推奨事項は証拠によって裏付けられている

「Choosing Wisely Canada」の推奨事項は、支払いや補償の決定を行うために使用するものではありません。むしろ、このリストは、適切で必要な治療とは何かについての話し合いを促すことを目的としています。患者の状況はそれぞれ異なるため、「Choosing Wisely Canada」は、その資料を医師と患者が一緒に適切な治療計画を決定するためのガイドラインとして使用することを推奨しています。^[21]

患者が不必要な治療について話し合うよう促すため、Choosing Wisely Canadaは「臨床医と患者が質問すべき5つのこと」のリストを補完する一般向けの言葉で書かれた患者に優しい資料を使用している。これらの患者向け教育資料は、さまざまな医療専門分野で使用されている検査、治療、手順、それらが必要な場合と不要な場合、そして患者が全体的な健康を改善するためにできることについて患者に知らせることを目的としています。^[22]たとえば、2015年6月2日にリリースされた患者向け教育資料の1つは、腰痛の治療に必要なベッドでの安静時間に関する懸念を取り上げ、48時間以上ベッドにいることは役に立たず、実際には回復を遅らせる可能性があるとアドバイスしています。^[23]

ウェンディ・レビンソンはトロント・スター紙の「ドクターノート」という週刊特集記事の中で社説を書いた。記事では「賢明な選択」キャンペーンを取り上げ、患者が不必要な治療について医師と話し合うことを奨励した。^[24]

医療関係者グループは、州および地方レベルでCWCキャンペーンを中心に活動しています。Choosing Wisely Canadaは、すべての州と準州で地域キャンペーンを行っています。地方レベルでは、全国の病院、保健地域、臨床医グループが独自のイニシアチブで、推奨事項を実践するための革新的な方法を見つけるために取り組んでいます。^[18]このような地域的な実施の取り組みは、臨床医と患者の教育から、臨床プロセスと情報システムの変更、医療提供者の診療パターンに関するデータの提供まで、カナダ全土で始まりつつあります。^[25]

このキャンペーンのもう一つの重要な側面は、あらゆるレベルの医療研修生を巻き込むことです。2015年CanMEDSフレームワーク草案では、リーダーシップを7つの必須医師能力の1つとして挙げ、医療専門家に「医療資源の管理に従事する」こと、特に「最適な患者ケアのために医療資源を割り当てる」ことと「コストに見合ったケアを実現するために証拠と管理プロセスを適用する」ことを強く求めています。 [ ^26]これらの理想を具体化するために、CWCはカナダの医学部と協力して、学部、大学院、継続医学教育のカリキュラムに資源管理に焦点を当てた新しいコンテンツを導入しています。^[17]

メディア面では、このキャンペーンには患者団体やメディアとの提携が含まれており、患者の意識を高め、不適切なケアをめぐる対話で患者をサポートするための補足コンテンツを開発して配布しています。

「Choosing Wisely Canada」の推奨事項は、不必要で潜在的に有害なスクリーニング、診断、放射線サービスなどの広範な慣行の過剰使用を避けることから、患者の転帰を改善するという証拠に裏付けられていない特定の検査まで多岐にわたります。

広範な慣行の過剰な使用を避けるよう勧める推奨事項の例には、次のものがあります。

• 転移性疾患の患者の大多数に対しては、定期的な癌スクリーニングや新たな原発性癌の監視は行わない。^[27]
• 無症状の患者では、定期的なフォローアップの一環として、毎年のストレス心臓画像検査や高度な非侵襲的画像検査を実施しないでください。 ^[28]

特定の状況で避けるべき価値の低いテストの例としては、次のようなものがあります。

• 性腺機能低下症の症状がない男性には血清テストステロンの投与を指示しないでください。^[29]
• 妊娠初期に流産した女性には血栓形成能検査を実施しないでください。 ^[30]

キャンペーンのリーダーたちは、「Choosing Wisely Canada」の取り組みを台無しにする可能性のあるいくつかの課題を特定した。不必要な検査や処置を減らすことで医療費が下がる可能性があるため、キャンペーンはコスト削減や配給策と見なされる可能性があり、その結果「医師の関与と患者の信頼の両方を損なう可能性がある」。 [ ^31]そのため、キャンペーンは患者の安全を中心に据え、特に医療の質に重点を置いている。さらに、「Choosing Wisely Canada」の推奨事項は、個々のサービスの支払いを決定するものではない。^[31]

医師の中には、訴訟を避けるために防衛医療（必要以上の検査を指示するなど）に従事するようプレッシャーを感じている人もいると報告している。^[32]また、カナダの医療制度は、専門医が実施した検査や処置に対して報酬を受け取るようになっており、保守的な医療の実施に対して報酬を受け取るわけではない。^[33]このような制度は、医師がより多くの治療を推奨するパターンを生み出す可能性がある。このパターンは、医師が自分の専門分野に特に関係する推奨をリストに載せることを嫌がり、代わりに他の専門分野による過剰使用に推奨を集中させることにもつながる可能性がある。^[31]

キャンペーンの評価も大きな課題として認識されている。キャンペーンのリーダーたちは、「Choosing Wisely」の影響を測定するのは複雑で、医師と患者のキャンペーンに対する認識、医療カリキュラムへのカリキュラムの組み込みの文書化、キャンペーン活動後の不必要な検査の減少の実証など、複数のアプローチが必要になる可能性があることを認めている。^[34]不適切なケアの減少の進捗状況を測定することは特に複雑である。なぜなら、「適切性の定義には、電子医療記録や管理データベースに含まれていないことが多い症状や身体検査の所見を知ることが含まれることが多い」ためである。^[34] 評価活動の複雑さを認識して、「Choosing Wisely Canada」は他の国際的な「Choosing Wisely」運動とともに、経済協力開発機構と協力して、過剰使用の特定の尺度で各国を比較するために使用できる指標の開発や、国境を越えた指標の開発に取り組んでいる。^[31]

患者教育はキャンペーンの中核的な側面であるため、患者とのコミュニケーションは別の課題である。キャンペーンの推奨事項の中には、完全に理解するために臨床教育が必要となるものもある。^[35]さらに、多くの患者は、疑問がある場合でも、医師の推奨事項に疑問を持たずに従う傾向がある。そのため、キャンペーンの大部分は、患者が不必要な治療について話し合うように促すことに重点を置いている。^[35] さらに、Choosing Wisely Canadaは、一般的な検査を「必要な場合と不要な場合」のアプローチで説明する、わかりやすく一般向けの言葉で書かれた患者に優しい資料を開発しました。これらの資料は、専門学会が作成した「医師と患者が質問すべき5つのこと」のリストを補完するものである。^[17]

ダニエル・マーティン博士によるカナダの医療改善のための3つのアイデア

「Choosing Wisely Canada」に対する反応は好意的で、全国の臨床医がこのキャンペーンへの支持を表明し、さらなる資源管理の必要性を強調した。^{[36]家庭医であり、} ウィメンズ・カレッジ病院の医療業務および医療システムソリューション担当副社長であるダニエル・マーティンは、「Choosing Wisely Canada」をカナダの医療を改善するための3つの主要なアイデアの1つとして挙げ、「「Choosing Wisely Canada」は配給やコスト削減の取り組みではありません。医療サービスを再編成し、人々の健康に本当に役立つことだけを行うということです」と強調した。^[37]カナダ医師会元会長で、キングストンのクイーンズ大学の医学教授兼心臓病学科長のクリス・シンプソン氏は、「医師たちは『賢明な選択』の原則を本当に受け入れています。患者にとって正しいことを行い、不必要な検査から生じる可能性のある害を避けることがすべてです。効果的なことをもっと行い、念のため行うことを減らしましょう。社会は私たちが先導することを期待しており、カナダの医師たちはまさにそれを行うつもりです」と述べています。^[38]

トロントの臨床評価科学研究所のプライマリケアと公衆衛生の上級科学者であるリック・グレイザー氏は、このキャンペーンの2つの側面がユニークで大きな可能性を秘めていると強調している。「1つ目は、一般市民を対象としていること、2つ目は、科学者や医学雑誌だけでなく、専門組織自体が推進していることです。放射線科医が名乗り出て、このような状況下では放射線検査を指示すべきではないと言うのは前例のないことです」と彼は述べている。^[36]

カナダ保健大臣ロナ・アンブローズに提出された医療改革に関する諮問委員会の最終報告書は、「消費文化から適切性と医療の質に重点を置く文化へと医療を転換させる可能性を秘めた、医師主導の患者中心の革新的なアプローチ」として「賢明なカナダの選択」を称賛した。さらに、委員会は「すべての管轄区域で[賢明なカナダの選択]の実施を支援し、その影響を慎重に評価するよう政府に要請した」^{[39] 。}

著名な医師リーダーや専門組織からの支持に加えて、「Choosing Wisely Canada」は、グローブ・アンド・メール^[40]、カナダ放送協会^[41]、トロント・スター^[42]などの全国メディアで好意的に取り上げられ、「Choosing Wisely Canada」は今年の医学上の大きな進歩の1つとして 称賛されました。

一方、米国におけるChoosing Wiselyに対する初期の批判では、一部の専門分野の推奨事項が、同じ専門分野の同僚が行う不必要な検査や処置に対処するのではなく、プライマリケアの専門分野による資源の過剰使用に対処するものであることが指摘されました。 ^[43] Choosing Wisely Canadaは、そのような批判に応えて、リスト作成のガイドラインを設定し、専門分野の学会が提出する推奨事項が、その専門分野の業務範囲に具体的に関連することを要求しました。^[34]

多くの医師のブログは、医療の過剰使用の大半は訴訟を避けるために防衛医療を実践した結果であると主張している。^[44]過剰使用と害を減らすという崇高な目標は認めているものの、リストが単純すぎて価値の低い医療の特定が必ずしも進んでおらず、「合意された、確立された慣行」をまとめているに過ぎないと嘆く医師もいる。^[45]

クレメントとチャールトンがアメリカ医師会雑誌に発表した「Choosing Wisely」キャンペーンの批判では、この運動全体の欠点がいくつか指摘されている。この批判では、価値の低い医療についての話し合いを促進するという目標を成功させたキャンペーンを賞賛しているが、批判の著者らは、リスト作成のプロセスが「支援を増やすために医師の参加に重点を置く準体系的方法」に基づいていると考えている。^[46]この批判ではさらに、「トップ 5」リストが無駄な診療を減らすという点で有効であるという証拠を増やすよう求めている。さらにクレメントとチャールトンは、「トップ 5 リストの燃え尽き症候群」についても警告しており、1 つのトピックについて複数のガイドラインに直面すると、医師はどのプロトコルに従うべきか混乱することになる、と指摘している。^[46]これらの批判にもかかわらず、クレメント氏とチャールトン氏は「『賢明な選択』キャンペーンと運動の背後にある世界的な精神を強く信じており」、「2015年の優先事項は、既存のトップ5リストの思慮深い実施と厳格な評価であるべきだと主張している」。^[46]

賢明な選択カナダは、その影響を測定するために多面的な評価アプローチを特定しており、これには以下が含まれます。^[34]

• 医師の態度と自己申告による経験（医師調査による）
• キャンペーンメッセージに対する患者の受容度
• 価値の低い検査や処置の発注の削減
• 医学教育への導入

キャンペーンが患者教育と受容性に及ぼす影響の評価には、モントリオール大学医学部教授で老年医学医のカーラ・タンネンバウム氏が主導するEMPOWER（患者の最終結果に対する所有権を通じて投薬を排除する）と題するランダム化比較試験が含まれていた。^[47]この試験では、モントリオール大都市圏のベンゾジアゼピン長期服用者である65～95歳の患者300人以上が登録された。患者の約半数が教育的介入を受け、これにはベンゾジアゼピンの過剰投与に関する「賢明な選択」の推奨が含まれていた。その後、患者は6か月間追跡された。この研究では、介入を受けた患者の62%がベンゾジアゼピン療法の中止について医師や薬剤師と話し合ったことがわかった。^[47] 6か月後、介入群の27%がベンゾジアゼピンの服用を中止したのに対し、教育介入を受けなかった患者では5%であった。^[47]

グレーター・トロント地域のノース・ヨーク総合病院は、このキャンペーンを早期に導入した病院の1つで、Choosing Wisely Canadaが検査の発注と利用に及ぼす影響について調査しました。2014年6月には、特に病院の救急科で多面的なキャンペーンが実施されました。救急科での検査の利用状況は、2014年9月15日から11月21日まで分析され、季節変動を考慮するために2013年の同じ10週間と比較されました。^[48]調査では、CWCプログラムの導入前と導入後に発注された検査件数が41%減少しましたが、結果に目立った変化はありませんでした。^[48]予備的なコスト分析では、同じケアの質を維持しながら、部門で年間約215,000ドルの節約が明らかになりました。^[48]

CWC の原則に基づく品質改善の取り組みが、トロントのウィメンズ カレッジ病院(WCH)のダニエル マーティンの監督の下、開始されました。米国甲状腺協会とカナダの「Choosing Wisely」は、甲状腺機能低下症の疑いがある患者を評価するために、甲状腺刺激ホルモン(TSH) と遊離甲状腺ホルモン(T4 など)の両方を検査するのではなく、TSH レベルのみを検査することを推奨しています。これは、甲状腺機能低下症の患者の大多数が異常な TSH レベルを呈するためです。ウィメンズ カレッジ病院でのベースライン監査では、遊離甲状腺ホルモン検査の 60% が正常な TSH レベルの患者に対して実施されており、追加の臨床検査費用が年間約 5 万ドルに上ることが明らかになりました。^[25] WCH では「Reflex T4」アプローチが実施され、TSH レベルが異常でない限り、または遊離甲状腺ホルモンの測定が必要となる臨床的兆候がない限り、遊離 T4 検査は実施されません。TSH レベルが異常であることが判明すると、遊離 T4 レベルが自動的に測定されます。^[25]不適切な甲状腺機能検査の削減に加えて、Choosing Wisely Canadaの影響は、病院で実施されている数多くの医師と患者の啓発キャンペーンを通じて感じられます。^[25]

CWCの医学教育活動は現在トロント大学を中心に行われており、そこでは問題解決型学習セミナー、講義、レジデント研究プロジェクト、学術半日授業を通じて、賢明な選択の原則が学部および大学院の医学カリキュラムに統合されています。^[49]

米国の「Choosing Wisely」とカナダの「Choosing Wisely」の例に倣い、オーストラリア、オーストリア、ブラジル、デンマーク、イギリス、フランス、ドイツ、インド、イスラエル、イタリア、日本、オランダ、ニュージーランド、韓国、スイス、ウェールズの医療リーダーは、それぞれの国で医療管理と低価値ケアを中心とした同様のキャンペーンを開始することを約束しました。イタリアは「より多く行うことはより良いことを意味しない」というキャンペーンに「Choosing Wisely」の原則を取り入れ、オランダは「Choosing Wisely Netherlands」を立ち上げました。どちらも国際的な「Choosing Wisely」運動の拡大に貢献しています^[50]

カナダの選択ワイズリー^[51]は、トロント大学、ユニティヘルストロント（トロント）、カナダ医師会によってサポートされています。カナダ医師会からの資金提供に加え、連邦、州、準州の保健省、その他のパートナー組織や機関からの助成金も受けています。

このキャンペーンに参加している専門学会は以下のとおりです。^[要出典]

CWC を支持する国内医療機関には以下の団体が含まれます。

• カナダ医学教授協会
• カナダがん撲滅パートナーシップ
• カナダ王立内科医外科大学

「Choosing Wisely Canada」は、次のような多くの患者団体やコミュニティ団体とも提携しています。

• カナダ関節炎患者連盟
• カナダ退職教師協会
• カナダ社会福祉士協会
• 消費者レポート健康
• 消化器学会
• 全米連邦退職者協会
• 患者カナダ

1. Levinson W、Huynh T. 不必要な検査や処置について医師と患者が話し合う：カナダで賢明な選択を。CMAJ。2014年3月18日;186(5):325-6。
2. Grady D、Redberg RF。医療専門職の進歩と賢明な選択キャンペーンへの回答。JAMA Intern Med。2015年3月1日;175(3):465。
3. Levinson W、Kallewaard M、Bhatia RS、Wolfson D、Shortt S、Kerr EA; 賢明な選択国際ワーキンググループ。「賢明な選択」：成長する国際キャンペーン。BMJ Qual Saf。2015年2月;24(2):167-74。
4. O'Callaghan G、Meyer H、Elshaug AG。賢明な選択：メッセージ、メッセンジャー、方法。Med J Aust。2015年3月2日;202(4):175-7。
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6. Morgan DJ、Wright SM、Dhruva S. 医療過剰使用の最新情報。JAMA Intern Med. 2015年1月;175(1):120-4。
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10. Fenton JJ、Franks P、Feldman MD、Jerant A、Henry SG、Paterniti DA、Kravitz RL。患者の要望がプライマリケアにおける医療提供者の訪問難易度に与える影響。J Gen Intern Med。2015年2月;30(2):214-20。

• カナダの賢明な選択の公式ウェブサイト
• 公式Choosing Wisely（米国）ウェブサイト
• 介護費用財団
• 害を与えないプロジェクト
• 少ないほど良い薬