回避性/制限性食物摂取障害

回避性・制限性食物摂取障害（ARFID）は、摂取する食品の量や種類を著しく制限し、栄養失調、体重減少、または心理社会的問題を引き起こす摂食障害です。 [ 1 ]神経^性無食欲症や過食症などの摂食障害とは異なり、身体イメージ障害は根本的な原因ではありません。^{[1] [2]} ARFIDの患者は、食品の感覚特性（外観、匂い、食感、味など）、実行機能障害、窒息や嘔吐の恐怖、食欲不振、またはこれらの要因の組み合わせにより、食事に問題を抱えることがあります。^[2] ARFIDはほとんどの場合低体重と関連していますが、ARFIDは体重の全範囲にわたって発生します。^[3]

ARFIDは、2013年に出版された精神障害の診断と統計マニュアル第5版（DSM-5 ）で初めて診断名として記載され、以前の版に含まれていた乳児期または幼児期の摂食障害の診断を拡張し、置き換えました。^{[2] [4]その後、2022年に出版された}国際疾病分類第11版（ICD-11）にも記載されました。 ^[5]

回避性制限性食物摂取障害は、幼児や小さな子供によく見られる単純な「偏食」ではなく、通常は自然に治ります。^[2] ARFIDでは、行動が非常に重度であるため、栄養不足、体重増加不良（または大幅な体重減少）、および/または「心理社会的機能」への重大な障害を引き起こします。^[2]

ARFID は、選択的かつ制限的な食行動の範囲から構成されます。場合によっては、ARFID は、感覚過敏や嫌悪結果への恐怖が原因で、極端な「偏食」として現れます。^[6] また、ARFID 患者はさまざまな食品を食べますが、興味がないか食欲が低いため、成長や栄養のニーズを満たすほど十分に食べない場合があります。^[7] ARFID 患者は、新しい食品を試すことを恐れる場合もあり、これは食品新奇恐怖症として知られています。^[8] ARFID 患者の中には、食べ過ぎの理由が複数当てはまる人もいます。^{[2] [9]}

食べ物に対する感覚の問題は、最も一般的な理由の1つです。たとえば、果物や野菜の味が強烈に苦いと感じる人は、それらを食べるのを避けるかもしれません。他の人にとっては、特定の食品の匂い、食感、外観、色、または温度が耐え難いものです。感覚過敏により、特定のブランドの食品を食べるのを拒否する人もいます。特定の食品、特に高度に加工された食品に限定された食事は、栄養不足につながる可能性があります。感覚の問題による食品回避は、幼少期に発症し、長期にわたることがよくあります。^{[2] [9]}

窒息、嘔吐、腹痛などの悪影響を恐れて、特定の食品を避けたり、食べる量を制限したりする人もいます。多くの場合、この行動は、食べ物に関連した過去のトラウマ体験に起因しています。関連する食品を避けることで短期的には安心感が得られますが、時間が経つにつれて不安が悪化し、矯正的で前向きな経験をする機会を奪うことになります。さらに、避ける食品の範囲は時間の経過とともに拡大し、極端な場合にはすべての固形食品にまで広がる可能性があります。^{[2] [9]}

食欲や食べ物への興味の欠如は、食事摂取を避けたり制限したりする3番目に多い理由です。ARFID患者は食事を面倒なことのように感じることがあります。このグループでは、低体重や発育不全がよく見られ、興味の欠如は長期間続きます。^{[2] [9]}

食糧不安などの状況下での食物の入手困難による摂取制限や、宗教的断食やダイエットなどの文化的慣習による食事制限は、ARFIDには含まれません。同様に、神経性無食欲症や神経性過食症に典型的に見られる、体重や体型を気にして食事を制限したり食べ物を避けることもARFIDには該当しません。^[2]

2023年のARFID研究のレビューによると、「ARFID患者の半数以上が、他の神経発達、精神医学、または身体の診断も受けています。不安、うつ病、睡眠障害、学習障害は、特によく見られる併発する問題です。」^[10]

2023年のレビューでは、「ARFIDと自閉症の間には相当な重複がある」と結論付けられ、ARFIDと診断された子供の8%から55%が自閉症であることが判明した。^[11]

自閉症児は他の子どもに比べて、非定型的な食行動や摂食障害を示す可能性が高くなります。^{[12] [13]} 自閉症とARFIDの両方の患者に見られる最も一般的な症状は感覚に基づく回避ですが、恐怖に基づく制限や食べ物への興味の欠如もこの集団によく見られます。^[14]

不安障害は、ARFID の最も一般的な併存疾患です。ARFID に苦しむ人の 36～72% は、不安障害と診断されています。^{[15]特定の食品の回避は、新しい食品や恐れている食品を目の前にしたときに大きな}不安を引き起こす食品恐怖症によって引き起こされる可能性があります。ほとんどの摂食障害は、体重増加への恐怖に関連しています。ARFID の人はこの恐怖を感じませんが、生じる心理的症状と不安は似ています。^{[16] ARFID の人の中には、}嘔吐恐怖症(嘔吐の恐怖) や窒息の恐怖などの恐怖を感じる人もいます。 ^[要出典]

神経性無食欲症は、体のイメージや体重への懸念が食事制限の動機となっている点で ARFID と区別されます。^{[2] [17]}しかし、この 2 つの障害の区別は必ずしも明確ではなく、重複する場合もあります。^[18]たとえば、神経性無食欲症の人は、最初は体の懸念から食事摂取を制限しますが、時間が経つにつれてその懸念は克服しますが、吐き気や食べ物に対する不安のために食べ過ぎてしまうことがあります。これは ARFID の食欲不振の症状に当てはまります。あるいは、思春期の若者は、最初は ARFID でよく見られる重度の感覚処理の問題のために摂取を制限し、後に体のイメージへの懸念を抱くようになることがあります。^[18] 1940 年代に行われた画期的なミネソタ飢餓実験では、原因が何であれ、飢餓の影響がさまざまな摂食障害行動を引き起こす可能性があることが実証され、さまざまな摂食障害の重複がさらに示唆されました。^[19]

家族療法（FBT）はもともと神経性食欲不振症の治療のために開発されたものですが、ARFIDの小児および青年の治療にも使用されています。^[20]

注意欠陥多動性障害（ADHD）の人は不注意や注意散漫に悩まされることが多く、食事を抜いたり、長時間食事を忘れたりすることがあります。^[21]さらに、ADHDの人は一般の人々よりも不安やうつ病などの気分障害に悩まされる可能性が高く、これらはARFIDと強い関連があります。^[21] ADHDの治療に使用される覚醒剤などの薬は食欲を抑制することが多く、摂食障害の治療を困難にする可能性があります。^[21]

小児急性発症神経精神症候群（PANS）は、突然の強迫症状の発症または深刻な食事制限を特徴とする。^[2] PANS/PANDAS医師ネットワークによると、PANSはARFIDのサブセットである可能性もある。^[22]

ARFIDは強迫性障害（OCD）と同時に発症することが知られています。^{[2] [23]}症状の共通する重複としては、食べ物や食物摂取に関する強迫観念、または食事に関連する儀式などがあります。^[2]

ARFIDの患者は一般の人よりもうつ病を患う可能性が高い。 ^{[2] [23]} しかし、ARFIDとうつ病、そして他の気分障害との関係をより深く理解するためには、さらなる臨床研究が必要である。^[23]

診断は、多くの場合、個人が特定の行動や特徴を示しているかどうかをテストするための診断チェックリストに基づいています。臨床医は、個人が摂取する食品の種類と、許容される食品の量を調べます。また、特定の食品の回避または拒否がどのくらい続いたか、栄養失調などの関連する医学的懸念があるかどうかも質問します。^[24]

2013年に発行されたDSM-5は、ARFIDを診断として初めて含めたものである。^[4]

2022年に発行されたテキスト改訂版（ DSM-5-TR ）で基準が変更されました。この変更により、基準Aの表現の矛盾が解消され、栄養所要量を満たさないことがARFIDの診断基準を満たすために必要ではないことが明確になりました。^[25]

一定期間にわたって基準を完全に満たさなくなった場合にも、ARFID の診断が下されることがあります。この場合、患者は寛解状態にあるとみなされます。^[要出典]

9項目の回避性/制限性食物摂取障害スクリーニング（NIAS）^[26]は、ARFIDの存在を評価するために開発されました。NIASは、6段階のリッカート尺度で採点される9つの項目にわたって、偏食、食欲、恐怖の尺度を評価します。^{[27] [28]}

2024年6月現在、ARFIDの診断ツールと治療プロトコルはまだ開発中です。^[29]摂食障害ジャーナルのレビューによると、回避的および制限的な食事とその神経生物学に関する理解が限られているため、効果的な治療と管理が困難になっています。^[29]著者らは、ARFID患者を「感覚」患者などの個別のサブプロファイルに分割することを避け、各個人に合わせて治療をパーソナライズすることが重要であると主張しています。^[29]

現在の治療法では、一般的に次の 3 つの領域を活用した多次元アプローチが採用されています。

栄養介入：栄養士を含む臨床医と協力して、体重の回復や栄養不足に関する緊急のニーズに対処する計画を立てます。ARFID患者は栄養補助食品で治療できます。重症の場合、患者は経鼻胃管または胃瘻チューブによる栄養補給が必要になる場合があります。^[30]

薬理学的介入：米国食品医薬品局はARFIDの治療に向精神薬を承認しておらず、この点に関する実証的証拠は現在のところ極めて限られている。しかし、小規模な症例研究では、いくつかの薬理学的介入の可能性があることが指摘されている。第2世代の非定型抗精神病薬であるオランザピン、成人のうつ症状や不安症状の治療に安全性と有効性で知られる抗うつ薬であるミルタザピン、および全般性不安障害の治療に一般的に使用されるブスピロンである。^[29]

行動介入：ここでも、効果的な治療法に関する確固たる証拠は限られているが、米国の症例研究と非ランダム化臨床試験では、 ARFIDに適応した認知行動療法（CBT）と家族療法（FBT）から有望な結果が得られている。^{[16] [29]} オーストラリアでは、応答性摂食療法（RFT）が一般的な治療法である^[31]応答性摂食療法では、支援者が楽しいやりとりとモデル化をしながら食事時間のルーチンを確立し、ARFIDに苦しむ患者が空腹の合図に反応するように促す。^[31]

ARFIDの成人のためのサポートグループがあります。^[32]

年長児と成人の両方に適した治療法は、CBT-AR（回避性/制限性摂食障害に対する認知行動療法）であり、ある研究では、参加者の90％がプログラムに高い満足度を示したことがわかっています。^[33]この種のプログラムの寛解率は約40％と言われていますが、^[33]成人と比較して子供と若年成人の方が有効性が高く、家族の関与が大きいことも効果があることがわかっています。^[33] CBT-ARの治療の主な目標は、健康的な体重を達成または維持すること、栄養不足を治療すること、5つの基本的な食事グループすべての食品を摂取すること、社会的な場面や状況でより快適に過ごせることです。CBT-ARワークブックは、専門家向けのリソースとして使用できます。^[34]このワークブックには、ARFIDに関する心理教育、食事ログの自己モニタリング記録、治療のさまざまな段階が含まれています。

この治療法は4つの段階に分かれており、「栄養面での妥協を減らし、新しい食品に触れる機会を増やして、食事に対する否定的な感情や予測を減らす」ことを目的としています。^[35]簡略化すると、この治療法の段階は次のとおりです。^[35]

1. ARFID と CBT-AR に関する心理教育、定期的な食事パターンと自己監視の設定。
2. 栄養不足に関する心理教育、不足を補うのに役立つ新しい食品の選択。
3. 患者の ARFID の根本原因を解明し、5 つの新しい食品を持ち込んで検査し、その特徴を説明し、1 週間にわたって試食し、最後にセッションで食品に触れます。
4. 進捗状況を評価し、再発防止計画を策定します。

これは、6 か月から 1 年にわたる 20 ～ 30 回のセッションにわたって実施される予定です。

現時点では誰がARFIDを発症するかを予測する方法はありませんが、発症の可能性を減らしたり、重症度を軽減したりする方法があるかもしれません。^[36]多くの親は、子供が毎日十分な食事を摂取していないことを心配しています。子供の摂取量が本当に心配なのかどうかを判断するための重要なツールは、小児科医が管理する成長曲線です。 ^[36] （家族は、医師から身長と体重のデータをアプリに入力することで、自宅で成長曲線を維持することもできます。）体重曲線の2パーセンタイル曲線にわたって下向きに落ちる3歳または4歳以上の子供は、心配の原因です。^[37]

家族は、家庭で適切な食事習慣を確立することで、将来の摂食障害を軽減することができます。^{[36] [38] [39]}これには、反発を引き起こし、食事に対する不安を高める可能性がある、子供に賄賂を渡したり、異なる食べ物を食べるように強制したりすることを避けることが含まれます。親はいつ、どこで、何を食べるかについて責任があり、子供は自分がどれだけ食べるかについて責任があります。^{[36] [38] [39]}

ほとんどの摂食障害とは異なり、ARFIDは女児よりも男児の方が発症率が高い可能性がある。^[40]症状は多様であることが多い。^[9]さらに、文献では、親が子どもに食べるようにプレッシャーをかけると、子どもの食物摂取に悪影響を与える可能性があることが示唆されている。これは、小児期の偏食や体重減少と関連している。^{[41] [42]}これは、子どもの空腹の合図や、空腹以外の理由（感情など）で食べる子どもに寄与している可能性がある。^{[43] [44]}

2008年から2012年にかけて実施された調査では、摂食障害治療のためのデイプログラムに参加している7～17歳の子供の22.5%がARFIDと診断されました。^[40] 2021年の調査では、ARFIDは自閉症スペクトラム障害（ASD）との併存率も高く、ASDの成人の最大17%が摂食障害を発症するリスクがあり、遺伝性に関する適度な証拠があります。子供の場合、ある調査でARFIDと診断された人の12.5%がASDの有病率であることが明らかになりました。^[45]その他の危険因子には、感覚処理過敏性、胃腸疾患、食事に関連する不安などがあります。^[46] 4～7歳の子供の有病率は1.3%、^[47] 8～18歳の女性では3.7%と推定されています。^[47]女性コホート調査では、BMIも非ARFID集団より7ポイント低かった。^[48]

子どもは偏食をすることが多いが、これは必ずしもARFIDの診断基準を満たしていることを意味するわけではない。ARFIDはまれな病気であり、通常の偏食と多くの症状を共有しているにもかかわらず、診断されることはほとんどない。偏食はARFIDと似た症状を示すことがあるが、3～11歳の子どもの13～22％に見られる。 ^[49]一方、ARFIDの有病率は「小児入院ED [摂食障害]プログラムでは5～14％、小児EDデイケアプログラムでは22.5％に上る」。^[50]

DSM-5以前のDSMは、摂食障害に関連する3つの主要領域における課題のすべてを包括的に認識していませんでした。^[24]

• 摂食障害（EDNOS）は、摂食障害のあるすべての個人を対象とした包括的なプレースホルダーグループでした。
• 乳児期・幼児期の摂食障害のカテゴリーは広すぎるため、これらの行動を治療する際の特定が制限されることが指摘された。
• 摂食障害を抱えながらも、これまでのどのカテゴリーにも当てはまらない子どもや若者がいる。

DSM-5で導入された定義は広範囲にわたるため、デメリットにもメリットにもなり得る。マサチューセッツ総合病院神経内分泌科のステファニー・G・ハーシュマン氏は「DSM-5の[ARFID]の基準で使用されている幅広い定義は、臨床現場でかなりの柔軟性を提供する」と述べている。^{[51] [52]}広範囲にわたる定義はARFIDの誤診につながる可能性があるため、デメリットにもなり得るが、メリットとしては、ARFIDの患者を「EDNOS」（特に指定されていない摂食障害）のカテゴリーに分類し、この疾患の患者が潜在的な治療を受けることをより困難にしたDSM-IVの説明より優れている。^[4]

• 回避性/制限性摂食障害に対する認知行動療法：小児、青年、成人