続発性緑内障

続発性緑内障は、視力喪失につながる眼圧（IOP）の上昇を伴う進行性の視神経障害の総称です。臨床現場では、IOPが21 mmHgを超え、IOP管理薬の処方が必要となる状態と定義されています。 ^[1]角膜と虹彩の間の隅角の閉塞の程度に応じて、続発開放隅角緑内障と続発閉塞隅角緑内障の2つのサブタイプに大別されます。続発性緑内障の主な原因には、視神経の外傷または損傷、^[2]眼疾患、手術、新生血管、^[3]腫瘍^[4]およびステロイド薬やサルファ剤の使用などがあります。^[2]続発性緑内障の危険因子には、ぶどう膜炎^[1]、白内障手術^[5]および眼内腫瘍などがあります。^[5]一般的な治療法は、眼圧の上昇に加えて、眼のタイプ（開放隅角または閉塞隅角）と根本的な原因疾患に応じて設計されます。これには、薬物療法、縮瞳薬の使用、手術、レーザー療法が含まれます。^[6]

続発性緑内障は、さまざまな基礎眼疾患に基づいてさまざまな形態をとります。これらの疾患により IOP が上昇し、続発性緑内障として現れます。

小児患者における続発性緑内障の発症に基づいて、緑内障は早期段階と晩期段階に分類できます。閉塞隅角緑内障として観察される早期段階の続発性緑内障は、周辺前癒着構造の閉塞と炎症によって生じます。^{[5]しかし、早期段階の続発性緑内障は、}抗炎症薬の処方が容易に利用できるため、めったに発生しません。一方、晩期段階の緑内障は、開放隅角緑内障と関連していることが多いですが、そのメカニズムは現在確認されていません。しかし、線維柱帯炎または硝子体毒性の発症と密接に関連していると考えられています。^[5]

2歳未満の小児先天性白内障患者の場合、白内障手術が主な治療として検討され、頻繁に実施されています。治療の組み合わせには、一次レンズ移植（IOL）と二次レンズ移植（IOL）の2種類があります。^[5]一次IOLでは、白内障手術と同時にIOLの即時移植が行われます。しかし、二次IOL移植では、数か月から数年までのさまざまな期間を経てIOLが移植されるまで、患者は無水晶体眼鏡またはコンタクトレンズを処方されます。一次IOL移植により、2歳未満の小児患者の二次緑内障の発生が大幅に減少し、回避されることが観察されています。^[5]

ヘルペス性前部ぶどう膜炎と診断された患者では、IOP の上昇と続発性緑内障がしばしば検出されます。これは主に 2 つの原因、線維柱帯構造の炎症による硝子体血流の閉塞と、炎症細胞の沈着によるものです。特にウイルス性前部ぶどう膜炎の場合、IOP レベルが 30 mmHg を超える患者は、サイトメガロウイルスによって引き起こされる続発性緑内障に悩まされることがよくあります。  

• 色素性緑内障：色素性緑内障では、虹彩色素の放出によって引き起こされる線維柱帯の閉塞により、眼圧が上昇します。この虹彩色素の放出は、弛緩した虹彩と小帯線維との相互作用の結果として起こります。^[2]

• 剥離症候群：剥離症候群は続発性開放隅角緑内障の典型的な原因であり、剥離症候群の一般的な症状は前水晶体嚢の曇り層である。^[2]

• 無水晶体緑内障と偽水晶体緑内障：無水晶体緑内障は白内障手術の一般的な副作用であり、眼圧の上昇を引き起こします。^[2]

• コルチコステロイド誘発性緑内障：コルチコステロイドは、薬剤の副作用として眼圧の上昇が観察されているため、続発性緑内障発症の危険因子である。^[2]

• 外傷後緑内障：眼の外傷は二次性緑内障を引き起こすことがしばしば観察されています。身体活動レベルが高い集団では発生率が著しく高くなります。^[2]

• ゴースト細胞緑内障：破裂した赤血球からハインツ小体という形でヘモグロビンが放出され、眼圧を上昇させる効果があります。^[2]

• 炎症性緑内障：炎症反応により眼房水の排出が妨げられ、眼圧が上昇します。 ^[2]

• 眼腫瘍に関連する緑内障：各腫瘍のサブタイプはそれぞれ独自のメカニズムで続発性緑内障を引き起こしますが、一般的な原因は網目構造の制限により房水の流れが阻害されることです。^[2]

• 上強膜静脈圧の上昇：ゴールドマンの式によると、上強膜静脈圧（EVP）と眼圧の関係は正比例します。したがって、EVPが上昇すると眼圧も上昇します。^[2]
• 新生血管緑内障：新生血管形成、つまり新しい血管とそれを支える結合組織の形成の結果として、前房隅角が閉塞します。これにより眼圧が上昇し、新生血管緑内障を引き起こします。 ^[3]

1990年から2015年までの中国全土における続発性緑内障の全体的な有病率は0.15％と報告されており、東アジア全体の推定値（0.39％）よりも低い。^[7]

黒人やアジア人では、白人に比べて虹彩が厚く色素が放出されにくいため、色素性緑内障の発症率が低い。^[2]落屑症候群による続発性緑内障の発症率は、米国では緑内障患者人口の約10％、アイスランドとフィンランドでは患者人口の20％以上と推定されている。^[2]

40歳以上の人口では、血管新生緑内障の有病率は全世界で0.4%です。^[8]色素性緑内障の発生率は加齢とともに減少しますが、角質剥離症候群の発生率は加齢とともに増加します。^[2] しかし、続発性緑内障の派生的な性質を考慮すると、年齢、民族、性別と緑内障の有病率の間には有意な関連性がない可能性があります。^[7]

先天性白内障手術後に発症した続発性緑内障は、報告された症例の6～24％に認められるのに対し、一次IOL移植に起因する続発性緑内障は9.5％と観察された。^{[5]さらに、}無水晶体症および二次IOL移植の患者については、症例の15.1％と判定された。^[5]両眼白内障の小児における一次IOL移植の発生リスクは、二次IOL移植および無水晶体症の場合よりも低い。しかし、この差は一般集団および片眼白内障の集団では観察されない。^[5]

具体的かつ特異的な疫学的証拠が不足しているため、続発性緑内障とそのサブタイプの有病率を正確に推定するにはさらなる研究が必要である。^[7]

一般的に、眼圧の上昇は続発性緑内障の発症における主要な危険因子です。ただし、眼圧レベルの変動に寄与する危険因子はいくつかあります。

続発性緑内障は、一般的にぶどう膜炎を伴います。^{[9]ぶどう膜炎は、}毛様体、脈絡膜、虹彩からなる眼の中間層組織であるぶどう膜の炎症です。続発性緑内障の発生に寄与する潜在的な危険因子として、さまざまな原因が特定されています。これらには、サイトメガロウイルス感染によるウイルス性前部ぶどう膜炎や、単純ヘルペスウイルスによって引き起こされるヘルペス性前部ぶどう膜炎が含まれます。ぶどう膜炎における続発性緑内障の観察された病態生理は、IOPの上昇と変動に関連していることがわかっています。眼組織の炎症は、毛様体で生成されるIOPの閉塞に寄与します。その結果、房水が蓄積してIOPが上昇しますが、これは続発性緑内障の進行の一般的な危険因子です。^[1]

小児先天性白内障手術も、続発性緑内障の進行の危険因子として特定されています。^[10]白内障は、水晶体の進行性の濁りによって特定される眼疾患です。水晶体を交換して鮮明な視界を得るために、外科手術がしばしば行われます。しかし、二次的なIOL移植手術により、小児では続発性緑内障の発症リスクが高まります。^[10]前房隅角の炎症感受性の増加は、続発性緑内障のリスクに寄与する可能性があります。^[5]

眼内腫瘍（ブドウ膜腫瘍および網膜腫瘍）も、続発性緑内障の発症と密接に関連していることがわかっています。これらの場合の続発性緑内障の病態生理は、腫瘍の種類、場所、およびその他の腫瘍関連因子によって影響を受けます。ブドウ膜腫瘍の多くのサブタイプの中で、続発性緑内障は、線維柱帯虹彩黒色腫の患者で最も顕著です。^[4]線維柱帯構造の炎症による硝子体血流の閉塞は、ヘルペス性前部ブドウ膜炎の患者にも見られます。これに加えて、隅角浸潤^{[4]は、虹彩タピオカ黒色腫、虹彩リンパ腫、脈絡膜黒色腫、および髄}上皮腫の患者における続発性緑内障の発症に大きく寄与することが観察されているメカニズムです。  

縮瞳薬は、あらゆる種類の緑内障の治療と管理に頻繁に使用されるコリン作動薬の一種です。^{[11] [12]これらの薬は}瞳孔の収縮を刺激し、虹彩を線維柱帯から引き離します。[ ^{2] [12]その結果、}房水の正常な排出が回復し、IOPが緩和されます。 IOPに直接影響を与えることに加えて、これらの薬は、色素性緑内障の治療において（虹彩色素上皮からの）色素放出を減らすために使用されます。 ^[2]利点があるにもかかわらず、縮瞳薬の広範な使用は、それに伴う副作用によって制限されています。緑内障では、剥離症候群や眼外傷に続発して後癒着が発生するリスクが高くなります。 ^[2]その他の副作用には、縮瞳誘発性頭痛、かすみ目、網膜剥離、血液房水関門の損傷のリスク増加などがあります。^[2]

房水合成を抑える、または房水の排出を増やすことができる代替薬（房水抑制薬）が、効果的な第一選択治療薬として登場しました。^{[2] [6]}房水抑制薬には、ベータ遮断薬、アルファ作動薬、炭酸脱水酵素阻害剤が含まれます。これらは、コルチコステロイド、ぶどう膜炎、無水晶体、偽水晶体、ゴースト細胞、外傷後緑内障の治療に特に効果的です。 ^[2] プロスタグランジン類似体は房水排出を増やすため、IOPの低下に使用されます。^[6]ぶどう膜炎緑内障の治療におけるプロスタグランジン類似体媒介の副作用の発生に関しては、矛盾する知見があります。副作用には、血液房水関門の損傷、嚢胞様黄斑浮腫、前部ぶどう膜炎の発症リスク、単純ヘルペスウイルスによる角膜炎の再発が含まれることが以前に確認されています。^[6] しかし、現在の科学的証拠は、他の副作用の中で単純ヘルペス角膜炎の再活性化のみを支持している。^[6]

ぶどう膜炎性緑内障および炎症性緑内障では、炎症の軽減が治療および管理プロセスにおける重要なステップです。これは通常、コルチコステロイドと免疫抑制剤を組み合わせて行われます。^[6]ステロイド治療は、無水晶体、偽水晶体、および外傷後緑内障の管理にも使用されます。炎症性緑内障は、このタイプの緑内障に関連する痛み、毛様体けいれん、ぶどう膜強膜路閉塞、および血液房水関門の破壊を治療する薬剤のクラスである毛様体麻痺薬を使用してさらに治療される場合があります。 ^{[2]一部の研究では、}新生血管緑内障の新生血管形成の阻害に抗血管内皮成長因子薬の使用を推奨していますが、この治療法の有効性に関する実質的な証拠はありません。^[3]  

さまざまなレーザー療法の中で、レーザー周辺虹彩切開術とレーザー線維柱帯形成術は続発性緑内障に対する最も一般的な処置です。どちらの方法も房水が流出するための新しい出口を作成し、効果的にIOPを低下させます。レーザー周辺虹彩切開術では、虹彩組織に開口部が作成されますが、線維柱帯形成術では、この開口部は線維柱帯メッシュワークに作成されます。^[13]さらに、レーザー線維柱帯形成術には、アルゴンレーザー線維柱帯形成術と選択的レーザー線維柱帯形成術の2種類があります。^[6]

レーザー周辺虹彩切開術は、色素性緑内障の治療に高い有効性があります。アルゴンレーザー線維柱帯形成術は、コルチコステロイドおよび色素性緑内障の管理に効果的です。^[2]しかし、ぶどう膜炎緑内障患者では失敗率が高いため、この治療法は禁忌となることがよくあります。^[6]ぶどう膜炎緑内障の場合、選択的レーザー線維柱帯形成術による治療は、副作用が少なく、失敗のリスクも少ないとされています。^[6]

外科的処置は、薬物療法が成功しない、または適切でない場合、効果的である。このような方法は、線維柱帯切除術、隅角切開術、非穿孔性深部強膜切除術、または涙管形成術を用いて、閉塞している線維柱帯を修正することで房水の流出を促進することによって機能する。あるいは、緑内障シャントまたは緑内障ドレナージ装置の移植によって、新しい排出経路を導入することもできる。^[6]

トラベクレクトミーは緑内障の外科的治療のゴールドスタンダードとされています。研究によると、抗代謝物質の投与を伴うトラベクレクトミーを用いたぶどう膜炎緑内障の治療は、62%～81%という高い成功率を示しています。^[6]そのため、色素性緑内障の治療にもよく使用されています。

ドレナージチューブインプラントは、ぶどう膜炎や炎症性緑内障の治療にも利用されている。^{[2] [6]}

低侵襲緑内障手術は、従来の外科手術に伴うリスクや副作用を克服するために行われます。しかし、このタイプの手術をぶどう膜炎緑内障の治療に利用する有効性を検証した研究は限られています。^[6]

眼圧を直接下げるだけでなく、白内障摘出術や眼外傷による緑内障では、血液、粘弾性液、残骸を除去するために外科手術が用いられる。また、硝子体切除術と呼ばれる手術によって、コルチコステロイド緑内障のステロイド蓄積物やゴースト細胞緑内障の硝子体液からゴースト細胞を除去するためにも用いられる。^[2]