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カンタス航空72便（QF72 ）は、エアバスA330によるシンガポール・チャンギ空港からパース空港への定期便でした。2008年10月7日、同便は西オーストラリア州エクスマウス近郊のリアマンス空港に緊急着陸しました。これは、機内で突然の意図しない機首下げ操作が2回発生し、乗客と乗務員数名が骨折、裂傷、脊髄損傷などの重傷を負ったためです。[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]リアマンスでは、オーストラリア王立飛行医師サービスとケアフライトが同機を出迎えました。[ 6 ] [ 7 ] 14人がパースに空輸され入院し、その他39人も病院で治療を受けました。[ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] [ 11 ]合計で、乗務員1名と乗客11名が重傷を負い、乗務員8名と乗客99名が軽傷を負った。[ 12 ]オーストラリア運輸安全局（ ATSB ）の調査により、航空機の3つの航空データ慣性基準装置（ADIRU）のうちの1つに不具合があり、エアバスA330のフライバイワイヤ飛行制御主コンピューター（FCPC）のソフトウェア設計にこれまで知られていなかった制限があることが判明した。
関係した航空機はエアバスA330-303双発ターボファン機で、登録番号はVH-QPAであった。[ 13 ] [ 14 ]
乗務員を率いたのは、元アメリカ海軍（1977年～1986年）のパイロットでオーストラリアに移住したケビン・サリバン機長（53）だった。副操縦士はピーター・リプセット、二等操縦士はロス・ヘイルズだった。サリバン機長は13,592飛行時間で、そのうち2,453時間はエアバスA330での飛行時間だった。副操縦士のリプセットは11,650飛行時間で、そのうち1,870時間はエアバスA330での飛行時間だった。二等操縦士のヘイルズは2,070飛行時間で、そのうち480時間はエアバスA330での飛行時間だった。[ 14 ]
操縦室の乗務員3名に加え、客室乗務員9名と乗客303名、合計315名が搭乗していた。[ 15 ]
2008年10月7日午前9時32分（シンガポール標準時）、乗客315名を乗せたカンタス航空72便がシンガポールのチャンギ空港を出発し、オーストラリアのパース空港に向かった。午前10時1分までに、同機は約37,000フィート（11,000メートル）の巡航高度に達し、マッハ0.82の巡航速度を維持していた。
この事故は、オーストラリア西部標準時（AWST）12時40分26秒に発生した。航空機に搭載されている3つの航空データ慣性基準装置（ADIRU）のうちの1つが、フライトコンピューターに誤ったデータを提供し始めたのがきっかけだった。異常なデータを受けて、オートパイロットは自動的に解除された。数秒後、パイロットは航空機の電子集中型航空機モニターに、オートパイロットと慣性基準システムに異常が発生していること、および失速と速度超過の警告音が矛盾して聞こえることを知らせる電子メッセージを受け取った。この間、機長は航空機を手動で操縦し始めた。その後、オートパイロットが再び作動し、航空機は以前に選択した飛行高度に戻り始めた。約15秒後、乗員はオートパイロットを解除し 、飛行終了まで解除されたままだった。
12:42:27、航空機は突然、意図しない機首下げ操作を行い、-0.8 g の加速度を受け、[注 1 ]機首が 8.4度下がり、 650 フィート (200 m)急降下した。20 秒後、パイロットは航空機を割り当てられた巡航飛行レベルFL370 に戻すことができた。12:45:08、航空機は同様の性質の 2 回目の意図しない操作を行い、今度は +0.2 gの加速度を受け、[注 2 ]機首が 3.5 度下がり、高度が400 フィート (120 m)低下した。乗務員は 16 秒後に航空機を割り当てられた水平飛行に戻すことができた。[ 16 ] [ 17 ]シートベルトを着用していない (および一部のシートベルトを着用している) 乗客と乗務員は、キャビン内で投げ出されたり、頭上の荷物棚のドアを突き破った頭上の荷物にぶつかったりした。パイロットは機体を安定させ、警戒態勢を宣言したが、負傷の程度が乗務員に伝えられた後、メーデーに更新された。 [ 8 ] [ 18 ]
オーストラリア運輸安全局（ATSB）の調査は、オーストラリア民間航空安全局、カンタス航空、フランス民間航空安全調査分析局（BEA）、エアバスの支援を受けて行われた。[ 3 ]航空機のフライトデータレコーダーとコックピットボイスレコーダーのデータのコピーは、BEAとエアバスに送られた。[ 17 ]
当該航空機にはノースロップ・グラマン社製の航空データ慣性基準装置（ADIRU）が搭載されており、調査官はさらなる試験のため、当該装置を米国ノースロップ・グラマン社に送付した。[ 19 ] [ 20 ] 2009年1月15日、欧州航空安全機関（EASA）は、ノースロップ・グラマン社製ADIRUを搭載したA330型機およびA340型機が、欠陥のある慣性基準装置に誤って反応するという問題に対処するため、緊急耐空性指令[ 21 ]を発出した。
予備報告では、ATSBは、1番目のADIRU内で発生した不具合を「事象の可能性のある原因」として特定しました。航空機に搭載されている3つのADIRUのうちの1つであるADIRUが、他の航空機システムに誤ったデータを供給し始めました。[ 22 ] [ 23 ]
断層の初期の影響は次のとおりです。[ 4 ]
約2分後、機長の主飛行計器にデータを提供していたADIRU 1号機が、航空機の迎角（AOA）について非常に高い（誤った）指示値を提供し、その結果、次のようになりました。[ 4 ]
迎角（AOA）は極めて重要な飛行パラメータであり、A330/A340型機などに搭載されているような全権限飛行制御システムでは、正しく機能するために正確なAOAデータが必要です。この航空機には、耐障害性のための冗長性を確保するために3つのADIRUが搭載されており、FCPCは3つの独立したAOA値を使用して一貫性を確認していました。通常の場合、3つのAOA値すべてが有効かつ一貫している場合、FCPCはAOA 1とAOA 2の平均値を計算に使用しました。AOA 1またはAOA 2のいずれかが他の2つの値から大きく乖離した場合、FCPCは1.2秒間記憶された値を使用しました。FCPCアルゴリズムは非常に効果的でしたが、AOA 1またはAOA 2のいずれかに1.2秒間隔で複数のスパイクが発生するシナリオ、つまり、記憶された値を使用する1.2秒間の期間が、別のスパイクが発生している間に終了した場合、正しく処理することができませんでした。
他の安全性が極めて重要なシステムと同様に、1991年から1992年にかけて開発されたA330/A340の飛行制御システムにおいても、設計ミスによるリスクを最小限に抑えるため、ピアレビュー、システム安全評価（SSA）、システム要件の検証と妥当性確認のためのテストとシミュレーションなど、多くの要素が考慮されました。しかし、これらの活動のいずれも、FCPCのAOAアルゴリズムにおける設計上の制約を特定するには至りませんでした。
このADIRUの故障モードは、これまでADIRUメーカーがSSA活動において確認したことのないものでした。全体として、航空機メーカーが採用した設計、検証、妥当性確認プロセスでは、ADIRUからのデータに頻繁に発生するスパイクがもたらす潜在的な影響が十分に考慮されていませんでした。
エアバスは、エアバス機で同様の事故が以前に発生したことは認識していないと述べた。同社は、同様の事故が発生した場合のリスクを最小限に抑えるための手順に関する推奨事項とチェックリストを記載した、A330およびA340航空機の運航会社向け情報テレックスをリリースした。 [ 4 ]
FDR、FCPCソフトウェア、およびADIRUの詳細なフォレンジック分析の結果、ADIRUのCPUがAOAデータを破損させていたことが判明した。破損の正確な内容は、ADIRU CPUが高度データワードを誤って再ラベル付けし、37,012（インシデント発生時の高度）を表すバイナリデータが50.625°の迎角を表すようにしたというものである。FCPCはその後、誤って高いAOAデータを処理し、高AOA保護モードをトリガーして、機首を下げるように電気飛行制御システムにコマンドを送信した。 [ 14 ]
ソフトウェアのバグ、ソフトウェアの破損、ハードウェアの障害、電磁干渉、宇宙線によって生成されるビット反転を引き起こす可能性のある二次高エネルギー粒子など、いくつかの潜在的なトリガーの種類が調査されました。決定的な結論には至りませんでしたが、複数の情報源からの十分な情報により、潜在的なトリガーのほとんどが関与している可能性は非常に低いという結論が得られました。より可能性の高いシナリオは、何らかのハードウェアのわずかな弱点により、ユニットが何らかの環境要因の影響を受けやすくなり、それが故障モードを引き起こしたというものです。[ 14 ]
海軍通信基地ハロルド・E・ホルトや乗客の個人用電子機器からの干渉が事故に関与した可能性についての憶測が生じたが、ATSBはこの可能性を「極めて低い」と評価した。 [ 14 ]
2011年12月19日に発行されたATSBの最終報告書は、この事故は「エアバスA330/A340のFCPCソフトウェアの設計上の制限と、航空機の3つのADIRUのうちの1つに影響を与える故障モードの組み合わせによって発生した」と結論付けた。設計上の制限とは、非常にまれで特定の状況において、ADIRUの1つからのAOAデータの複数のスパイクによってFCPCが航空機に機首を下げるように指令する可能性があることを意味する。[ 14 ]
2008年12月27日、パースからシンガポールへ向かうカンタス航空のA330-300型機が、パースの北西約260海里（480km ） 、リアマンス空港の南約350海里（650km ）の地点で、高度FL360を飛行中に、西標準時17時29分に事故に巻き込まれた。オートパイロットが解除され、乗員はADIRU 1番に問題があることを示す警告を受け取った。乗員は、以前の事故後にエアバス社が発表した改訂手順に従い、何事もなくパースに帰還した。 ATSBは、この事件を既存のフライト72の事故調査に含めた。[ 24 ]この事件は、前述のハロルド・E・ホルト施設の重要性に関するメディアの憶測を再び煽り、オーストラリア国際パイロット協会は、事態がよりよく理解されるまで予防措置として商業航空機をその地域から締め出すよう求めた[ 25 ] [ 26 ]一方、施設の管理者は、いかなる干渉も「極めて極めてあり得ない」と主張した[ 27 ] 。
町と州の緊急医療サービスが対応にあたった。ロイヤル・フライング・ドクター・サービスとケアフライトのジェット救急車が、重傷者20人をパースへ搬送した。その他の負傷者は近隣のエクスマウス病院で治療を受けた。カンタス航空は、負傷者の治療と、負傷していない人々のパースへの帰還を支援するため、医療チームと税関職員を乗せた飛行機2機をパースからエクスマウスへ派遣した。その夜のフライトを希望しない人々には、エクスマウスで宿泊施設が提供された。
VH-QPAは軽微な損傷を受けたが、修理されてカンタス航空の運航に復帰した。[ 28 ]
事故後、カンタス航空は全乗客に補償を申し出た。同航空会社は、事故便を含む旅程の全旅行費用を払い戻し、搭乗クラスに応じたロンドンへの往復旅行相当のバウチャーを提供し、事故に起因する医療費を支払うと発表した。さらなる補償請求は個別に検討される予定で、[ 29 ]当該便の乗客数名がカンタス航空に対して法的措置を取った。ある夫婦は、事故当時シートベルトを着用していたと主張し、カンタス航空の対応に疑問を呈した。[ 30 ] [ 31 ]永久的な障害を負った客室乗務員のファジー・マイアバは、エアバスとノースロップ・グラマンに対する集団訴訟に参加できるよう、カンタス航空から3万5000ニュージーランドドルの補償金を受け取らないよう助言された。しかし、この訴訟は手続き上の理由で却下され、マイアバは補償を受けられなかった。彼はその後も仕事や車の運転ができなかった。[ 32 ]
2018年、カンタス航空72便の出来事は、カナダのテレビシリーズ「メーデー」の「フリーフォール」（シーズン18、エピソード7）で取り上げられた。[ 33 ] 2019年5月、この事件に関するケビン・サリバン（機長）による本がオーストラリアで出版された。[ 34 ] 2019年6月、セブン・ネットワークの「サンデー・ナイト」では、サリバンや客室乗務員のファジー・マイアバを含む、同便に搭乗していた数名の乗客と乗務員の回想、およびUSエアウェイズ1549便の機長チェスリー・「サリー」・サレンバーガーのコメントを通してカンタス航空72便の出来事を取り上げたが、カンタス航空は、自身も負傷しながらも同乗者を多数助けた非番のカスタマーサービスマネージャー、ダイアナ・ケイシーを含む、現従業員がこの事件についてインタビューを受けることを禁じている。[ 35 ]