臍帯脱出

臍帯脱出
その他の名前	臍帯脱出、脱出した臍帯[1]
1792年に描かれた臍帯脱出、232年前 （1792）
専門	産科
リスク要因	赤ちゃんの異常な位置、未熟児、双子妊娠、過去の多胎妊娠[2] [3]
診断方法	出産中に赤ちゃんの心拍数が突然低下したことから疑われ、膣内の臍帯を見たり触ったりすることで確認される[4]
鑑別診断	胎盤早期剥離[2]
処理	通常は帝王切開による急速出産。[4]
予後	乳児死亡リスク10% [2]
頻度	妊娠の1％未満[4]

臍帯脱出とは、臍帯が胎児の頭部と同時に、または胎児の頭部より先に子宮から脱出することです。^[2]臍帯脱出の懸念は、胎児が臍帯を圧迫することで胎児への血流が阻害されることです。^[2]臍帯脱出は通常、分娩中に起こりますが、破水後いつでも起こる可能性があります。^{[1] [5]}

最も大きなリスク要因は、子宮内での胎児の位置の異常と、未熟児または低出生体重児です。^[2]その他のリスク要因には、多胎妊娠、複数回の出産、羊水過多などがあります。^{[2] [3]}医学的羊膜破裂がリスクであるかどうかは議論の余地があります。 ^{[2] [3]}出産中に胎児の心拍数が突然低下した場合は、この診断を疑う必要があります。^{[4] [2]}臍帯が見えたり触れたりすることで診断が確定します。^[4]

管理は、通常は帝王切開による迅速な出産に重点が置かれています。^[4]これが可能になるまでは、膀胱に尿を溜めたり、手で赤ちゃんを押し上げたりすることが推奨されています。 [4]臍帯のさらなる圧迫を防ぐために、女性は膝胸位またはトレンデレンブルグ位に置かれることもあります。 ^[2]適切な管理を行えば、ほとんどの症例で良好な結果が得られます。^[4]

臍帯脱出は、妊娠500回中1回程度発生します。^[2]赤ちゃんの死亡リスクは約10%です。^{[2]しかし、このリスクの多くは}先天異常または未熟性によるものです。^[2]緊急事態とみなされます。^[4]

臍帯脱出の最初の兆候は通常、胎児心拍数の突然の重度の低下であり、すぐには解消しません。胎児心拍トレーシング（胎児心拍数の線形記録）では、通常、中程度から重度の変動性心拍減速のように見えます。^{[6]顕性臍帯脱出では、臍帯が}外陰部または膣で見えたり触れたりします。^[1]

臍帯脱出の主な問題は、臍帯が脱出すると胎児と子宮によって圧迫されやすくなることです。これにより胎児への酸素供給が減少し、致命的となる可能性があります。

臍帯脱出の症例の大部分は分娩第2期に発生します。^[7]

臍帯脱出に関連するリスク要因は、赤ちゃんが適切に母体の骨盤に入り込み、骨盤を満たすことを困難にする傾向があり、または臍帯の異常に関連しています。リスク要因の 2 つの主要なカテゴリは、自然発生的なものと医原性(医療介入の結果生じるもの) です。

• 自発的要因:
  • 胎児の異常位：^[8]胎児の異常位により、母親の骨盤内の赤ちゃんの下に空間ができ、そこに臍帯が位置するようになる傾向があります。
  • 羊水過多症、つまり羊水の量が異常に多い状態^[8]
  • 未熟性：胎児位異常や相対的羊水過多症の可能性の増加と関係している可能性が高い。^[8]
  • 低出生体重：^[9]出生体重が2500g未満の場合が通常ですが、一部の研究では1500g未満としています。原因は未熟児の場合と同様であると考えられます。
  • 多胎妊娠、つまり一度に複数の赤ちゃんを妊娠している状態：^[9]最初に生まれていない赤ちゃんに発生する可能性が高くなります。
  • 自然破水：^[10]脱出の約半数は破水後5分以内に発生し、3分の2は1時間以内に発生し、95％は24時間以内に発生します。
• 治療に関連する要因:
  • 人工破膜^[11]
  • 体内モニターの設置（例えば、頭皮内電極や子宮内圧カテーテル）^[11]
  • 胎児頭の手動回転^[11]

胎児心拍数の急激な低下や胎児心拍数の変動がある場合、特に破水後に臍帯脱出の可能性を常に考慮する必要があります。明らかな脱出の場合、膣の検査で臍帯が触れれば診断が確定します。明らかな脱出がない場合は、帝王切開後にのみ診断が確定しますが、その場合でも手術時に必ずしも明らかになるとは限りません。^[12]

臍脱出には3つのタイプがあります: ^[12]

• 顕性臍帯脱出：臍帯が胎児の先端部を越えて下降する状態。この場合、臍帯は子宮頸部を通過し、膣内または膣外にまで達します。顕性臍帯脱出には膜の破裂が必要です。これは最も一般的なタイプの臍帯脱出です。
• 潜在性臍帯脱: 臍帯が胎児の先端部に沿って下降しているが、胎児の先端部を越えて進んでいない状態。潜在性臍帯脱は、膜が損傷していない場合と破裂している場合のどちらでも発生する可能性があります。
• 臍帯位：胎児の先端部分と胎膜の間に臍帯が存在する状態。この場合、臍帯は子宮頸管の開口部を通過していません。臍帯位では、膜はまだ破れていません。

妊娠が継続している場合の臍帯脱出の典型的な治療法は、可能な限り最も迅速で安全な方法での即時出産です。特に女性が早期陣痛にある場合、通常は帝王切開が必要となります。臨床判断により膣分娩の方が安全または迅速であると判断された場合は、膣分娩を試みることもあります。^[12]

臍帯脱出の管理中に行われるその他の介入は、通常、出産の準備中に合併症の可能性を減らすために使用されます。これらの介入は、臍帯の圧迫による胎児の合併症を防ぐために、臍帯への圧力を軽減することに重点を置いています。臨床診療で使用される操作には、次のものがあります。

• 胎児の先端部分を手動で持ち上げる。^[1]
• 母親の体位を変える際には、膝胸位またはトレンデレンブルグ体位（頭を下げて足を高くした姿勢）にし、左側を下にして横たわることが通常は好まれます。^[1]
• フォーリーカテーテルを使用して膀胱に尿を注入すると、胎児の一部を持ち上げて臍帯から離すのに役立ちます。^[12]
• 陣痛抑制薬（陣痛を抑制する薬）の使用が提案されているが、通常は単独の介入ではなく、膀胱充填に加えて行われる。^[13]

出産まで遠い場合、臍帯整復術（手動で臍帯を子宮腔内に戻す）が試みられており、^[14]成功した例も報告されている。^[15]しかし、この処置を支持する証拠が不十分であるため、現在、英国産科婦人科学会（RCOG）はこれを推奨していない。^[1]

臍帯脱出の主な懸念は、臍帯が圧迫されると赤ちゃんへの血液供給、ひいては酸素供給が不十分になることです。臍帯の圧迫は、機械的な圧力（通常は胎児の突出部による）または子宮に比べて膣内の温度が低いことによる血管の急激な収縮によって起こります。 ^{[12]これにより、}赤ちゃんの死亡やその他の合併症 につながる可能性があります。

歴史的に、臍帯脱出を呈する胎児死亡率は40%と高い。^[16]しかし、これらの推定値は自宅出産や病院外での出産を前提としている。入院中の出産で発生した臍帯脱出を考慮すると、死亡率は0～3%まで低下するが^[12] 、臍帯脱出のない赤ちゃんよりも死亡率は高いままである。病院出産での死亡率低下は、即時帝王切開が容易に行えるためと考えられる。

胎児の結果は他にも数多く研究されており、 5分後のアプガースコア（新生児の健康状態を素早く評価する）や出産後の入院期間などがある。臍帯脱出後に生まれた新生児の場合、どちらの指標も悪いが、^[8]これが長期的にどのような影響を及ぼすかは不明である。臍帯脱出が子供に及ぼす長期的な影響を定量化しようとした比較的大規模な研究では、1%未満（研究対象者の120人に1人）が重大な神経障害を患い、^[10] 1%未満（16,675人中110人）が脳性麻痺と診断されたことが判明した。^[17]

臍帯脱出の発生率は全妊娠の0.1～0.6%です。^{[12] [16]}この発生率は長期間にわたって安定しています。最近の研究では、臍帯脱出の77%が単胎妊娠（赤ちゃんが1人だけの場合）で発生すると推定されています。双胎妊娠では、臍帯脱出は2番目に出産する双子でより頻繁に発生し、最初の双子では9%、2番目の双子では14%です。^[10]