事故に巻き込まれたものと同型のロッキードコンステレーション。 | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 1964年3月1日 |
| まとめ | 視界不良時の操縦ミス。 |
| サイト | ジェノアピーク、ネバダ州、アメリカ合衆国(タホ湖 の東) 39°00′59″N 119°53′20″W / 39.0163°N 119.8888°W / 39.0163; -119.8888 |
| 航空機 | |
| 航空機の種類 | ロッキード L-049 コンステレーション |
| オペレーター | パラダイス航空 |
| 登録 | N86504 |
| フライトの出発地 | オークランド国際空港 |
| 1回目の途中降機 | サリナス空港 |
| 2回目の途中降機 | サンノゼ空港 |
| 行き先 | タホバレー空港 |
| 居住者 | 85 |
| 乗客 | 81 |
| クルー | 4 |
| 死亡者数 | 85 |
| 生存者 | 0 |
パラダイス航空901A便は、米国カリフォルニア州サンノゼ市営空港からタホバレー空港への定期旅客便であった。 1964年3月1日、同便を運航していたロッキード L-049 コンステレーションが激しい吹雪の中、タホ湖東側のジェノアピーク付近に墜落し、乗客乗員85名全員が死亡した。墜落現場が特定された後、残骸と犠牲者の遺体の収容にほぼ1か月を要した。事故調査官は、事故の主原因は、雲と吹雪のために視界が悪かったにもかかわらず、パイロットがタホバレー空港への着陸を試みたことであると結論付けた。着陸を中止した後、機体が山岳地帯の最低安全高度を下回ったため、乗務員は機体の位置を認識できなくなった。パイロットは、ネバダ州リノの空港へ進路変更しようとして低い山道を飛行しようとしたようで、峠の左肩に墜落した。当時、この事故は米国史上2番目に死者数の多い単独機墜落事故であり、ロッキード L-049 コンステレーションが関与した最悪の事故として今も残っている。
事故を起こした航空会社は、サンフランシスコ湾岸地域からタホ湖まで格安の周遊便を運航していた設立2年の会社だった。事故後、連邦航空局(FAA)の調査官は同社による複数の安全違反を発見し、全便の運航を停止した。同社が控訴したが認められず、FAAは運航許可を取り消し、パラダイス航空は永久に閉鎖された。
事故


901A便はパラダイス航空がサンノゼ市営空港とタホバレー空港の間で運航していた1日2便のうちの1便であった。[1] 1964年3月1日日曜日の朝、この便を運航していたロッキードL-049コンステレーションは、乗務員4名のみを乗せて同社のオークランド国際空港の基地を離陸し、予定通り近くのサリナス空港に立ち寄り、18名の乗客を乗せてから、さらに多くの乗客が待っていたサンノゼ空港に向かった。[2] [3]待機していた乗客のうち63名分のスペースしかなく、残りの15名は機体が満員だったため搭乗できなかった。航空会社は彼らをバスでオークランドに送り、後の便に乗らせた。乗客81名と乗務員4名を乗せたこの機は、太平洋標準時 午前10時39分にサンノゼを出発し、タホ湖まで50分の飛行に出発した。オークランド行きのバスに乗っていた乗客は、山岳地帯の悪天候のため、その後の便が欠航になったことを最終的に知った。[4]
米国気象局のタホ湖地域の予報では飛行に適さない気象条件が予想されていたが、パラダイス航空のディスパッチャーは901A便の到着予定時刻までに気象条件は改善するだろうと見積もり、同機の出発を承認した。 [5] : 2 途中、901A便の乗務員はタホ空港を出発してオークランドへ向かっていた同社の別の飛行機と無線で連絡を取った。その乗務員によると、高度12,000フィート (3,700 m) で氷結状態に遭遇し、タホ湖上空には雪が降っており、付近の山々の頂上は雲に覆われていたという。[5] : 4 午前 11時21分 、タホ湖付近の901A便のパイロットは、オークランド航空管制センターに、雲が切れて湖の南岸に空港が見えたので、視程進入で進むつもりであると報告した。[5] : 5 [4] [6]午前11時27分、パイロットはタホバレー空港のパラダイス航空の旅客係員に連絡し、まもなく到着することを知らせ、到着する乗客のために準備するように言った。係員は、午前11時の気象局の報告では、天候は曇り、推定最高 気温は2,000フィート(610メートル) 、視程は3マイル(5キロ)であると伝えた。[5] : 5 連邦航空局(FAA)の空港規則 によれば、商業旅客機が着陸を試みる前に、気象予報で最低4,000フィート(1,200メートル)の天井と10マイル(16キロメートル)の視界が必要とされていたため、着陸許可は与えられなかった。[7]
サウス レイク タホ付近を飛行中、さまざまな時点で飛行機を見た、または聞いたと証言する複数の目撃者がいた。調査官は、飛行機が高度約 500 フィート (150 メートル) で湖を南に渡り、南端の空港に向かって飛行したと結論付けた。目撃者によると、明らかな機械的な問題は見られなかった。空港の近くで、飛行機は雲に覆われた領域に入り、エンジンに出力を加えて湖に向かって北に戻った。その後、東に向きを変えて湖から飛び去った。この時までに気象条件は猛吹雪に悪化し、目撃者は飛行機のエンジン音しか聞こえなかったが、エンジンは突然停止した。目撃者は爆発音や墜落音を聞いていなかった。[5] : 6–7
飛行機はネバダ州ジェノアピーク近くの尾根の頂上で地面に激突した。湖の周囲の山々の最高標高は海抜8,900フィート (2,700 m) で、ダゲット峠の北肩を形成している。ダゲット峠は幅数マイルの峠で、平均標高は海抜7,300フィート (2,200 m) である。[5] : 7 地面に激突する直前、飛行機は尾根の西斜面にある数本の木に激突した。木の損傷のパターンから、当時飛行機はほぼ水平に飛行していたことがわかる。 [ 5 ] : 8 墜落は尾根の頂上からわずか25~30フィート (8~9 m) 下で発生し、長さ約900フィート (270 m) の残骸の跡を残した。[6] 飛行機が飛行していた高度でさらに100フィート(30メートル)右に寄っていたら、尾根を越えることができただろう。[7]
パラダイス航空はカリフォルニア州内で約2年間運航しており、この飛行以前には事故は一度も起こっていなかった。 [8] [9]これはロッキードL-049コンステレーションが関与した最も死者数の多い事故であり、[10]当時はアメリカ史上2番目に死者数の多い単独飛行機事故であり、その2年前のアメリカン航空1便の事故に次ぐものであった。 [4] [11]
余波
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航空機が行方不明であると判明し、捜索活動が開始されたが、タホ湖周辺は激しい吹雪だったため、初日の活動は著しく制限された。2隻の小型船が湖岸沿いに10マイル(16 km)にわたって捜索したが、日暮れまでに捜索隊は行方不明の航空機の痕跡を見つけられなかった。経験豊富なスキー救助隊と登山家たちは、天候が回復するのを待ってから捜索に加わった。[4]翌朝の夜明けまでに天候は回復し、大規模な捜索が可能になった。[12] アレクサンダー・シェリー空軍中佐が50機以上の航空機と数百人の人員を動員した捜索活動を指揮した。[ 9]午前7時36分、空軍のヘリコプターが尾根に航空機の残骸を発見した。2機目のヘリコプターが現場に着陸し、残骸が行方不明の飛行機のものであることを確認した。生存者はいないことも確認された。[12] 略奪者たちはすでに現場にいて、墜落事故の犠牲者から現金や宝石を盗んでいた。[13]
ダグラス郡保安官代理らはオフロード車の一団を事故現場に誘導し、残骸を警備するために2人の保安官代理を一晩そこに残した。[2]ブルドーザーが3+事故現場には、救助隊や調査員が現場に到着しやすいように、古い伐採道に沿って1 ⁄マイル (6 km)の道路が敷設された。 [2] [14] 民間航空局(CAB) の調査員が現場に到着し、墜落の原因を探るため、機体の残骸をふるいにかけ始めた。 [2]彼らが見つけた残骸のほとんどは粉々に砕け散っており、認識できる部分はわずかだった。 [15] 4 つのエンジンの一部が燃えており、墜落現場の小さなエリアが 4、5 時間燃えていた形跡があった。墜落現場は尾根の頂上に非常に近かったため、機体の前輪の車輪が山の反対側で見つかった。 [6]
救助隊は、地形が険しく積雪が深いため、犠牲者全員が収容されるまでには数日、場合によっては春の雪解けまで数ヶ月かかるだろうと見積もった。[2]最初の7人は墜落から2日後の3月3日にネバダ州ミンデンのCVICホールの仮設遺体安置所に運ばれ、連邦捜査局の技術者が身元確認作業を開始した。[14]翌日にはさらに43人の犠牲者が搬送され、迫りくる吹雪で遺体が雪に埋もれて発見がさらに困難になる前に当局は遺体の収容を急いだ。[16] 空軍はヘリコプターを派遣し、遺体を尾根から下ろすのを助けた。[17]陸軍の大型ヘリコプター2機が雪を溶かすために3台の600ポンド(270 kg)の移動式熱風炉を現場に運び込んだ。[18] 3月6日までに捜索隊は2人を除く犠牲者全員を発見し、収容した。[19]残りの2人は最終的に発見されたが、3月9日までに当局は悪天候のために回収作業を中止せざるを得なくなり、そのうち1人しか回収できなかった。[20]最後の犠牲者は、墜落から約1か月後の3月30日に現場から搬送された。 [21]ダグラス郡の地方検事ジョン・クリスロウは、パラダイス航空が遺体処理にかかる犠牲者1人当たり300ドル(2023年時点で2,900ドルに相当[22])の葬儀費用の支払いを拒否し、犠牲者の親族に費用を負担させたと報告した。 [16]パラダイス航空のハーマン・ジョーンズ社長は、費用は航空会社の保険会社が支払うと述べ、この報道を否定した。[23]
航空会社の運航停止

パラダイス航空は墜落直後にフライトをキャンセルしたが、 事故から2日後の3月3日朝にタホ湖へのフライトを再開した。[25] FAAは直ちに同航空会社の全フライトの緊急停止を命じ、3月4日正午に発効した。停止命令では、同航空会社が「州内公共交通機関の安全な旅客運航を行う能力と資格を欠いている」としている。FAAは、同航空会社は停止命令に異議を申し立てることができるが、異議申し立ての決定が出るまではフライトを行うことはできないと述べた。[18] FAAのジョセフ・ティペッツ地域局長は、901A便が致命的なフライトに出発した時刻が目的地の空港の気象条件では安全な着陸が不可能だったため、同局は同航空会社に対して非常に厳しい対応を取っていると述べた。同氏は、同日、同航空会社は地元の気象条件で離陸が禁止されていたにもかかわらず、タホバレー空港からの他の航空機の離陸も許可したと述べた。両機とも着氷の恐れがある状況で飛行していたが、どちらの機体にも主翼の除氷装置は装備されていなかった。[26] [27]その代わりに、両機の主翼の前縁は単に黒く塗装されており、あたかも除氷装置が装備されているように見えた。[28]
同社のハーマン・ジョーンズ社長は記者団に対し、FAAの行動に困惑していると語り、自分が知る限り、FAAは同社の業務や書類に問題は見つかっていないと述べた。[29]停止処分の数日後、ジョーンズ社長は、悪天候での飛行に関するFAAの「過度に制限的な規則」が事故の原因であると考えていると付け加えた。ジョーンズ社長によると、タホ空港の係員が気象予報では高度制限は2,000フィート(610メートル)しかないと伝えた時点で、飛行機はタホ空港からわずか3、4マイルしか離れていなかったという。ジョーンズ社長は、パイロットは既に空港を視界に入れていたかもしれないが、安全に着陸する代わりに、 FAAから空港の気象最低基準に違反した着陸として警告されるのを避けるために、リノまで飛行することを決めたのかもしれないと述べた。[7]
FAA での控訴審理の冒頭で、パラダイス航空は、通常は州境内でのみ運航する州内航空会社であるため、FAA には同社に対する管轄権がないと主張しようとした。 [30]同社はその主張を通すことができなかった。証言が始まると、まず注目されたのは、悪天候にもかかわらず飛行を承認した同社のディスパッチャーだった。25 歳のディスパッチャーは経験が浅く、同社に雇用されてからわずか 1 か月だった。彼は英語があまり堪能ではなく、FAA の質問に対して、その日の天気予報に出てくる重要な気象用語を説明することができなかった。[31]彼は、自分の判断でタホ空港の気象条件は到着までに飛行機が着陸するのに十分安全であると予測したと証言した。しかし、審理中にさまざまな気象条件の例をいくつか示されたとき、彼はそれらの気象条件が飛行の安全性にどのように影響するかを正確に説明できなかった。[32]
審問の後半で、FAA の調査官は、パラダイス航空のタホバレーのオペレーション マネージャーであるレイモンド リカードが、飛行当日の朝に空港の公式気象観測員が作成したメモを改変していたことを明らかにした。リカードは、報告書の特定の気象記号の前にマイナス記号を書いたと証言したが、その記号の意味は「雲の天井が割れている」から「薄く割れた雲」に変わった。彼は、「[観測員] が、彼が書いた条件では飛行機を飛ばさせないだろうとわかっていたので、マイナス記号を入れただけだ」と述べた。[33]彼は、観測員が別のパイロットに離陸しても問題ないと言っているのを聞いたため、報告書に誤りがあっただけだと思ったため、そうしたと述べた。しかし、観測員は、その朝、最低運航条件をはるかに下回る気象条件を見たと確信していると証言した。[34]別の FAA 調査官は、パラダイス航空が事故前の 3 か月間に数回民間航空規則に違反しており、そのほとんどは気象条件に関するものだったと証言した。[35]
4月6日、同社はFAAの同社機の運航停止命令に対する控訴で敗訴した。[36]パラダイス航空のハーマン・ジョーンズ社長は、公聴会を「大きな冤罪」と呼び、航空運航許可証の有無にかかわらず、同社の飛行機は飛行し続けると誓った。[37] FAAの代表は、同社が許可証なしで飛行しようとした場合、米国連邦保安官局が当該飛行機を押収すると反論した。[38]判決後、航空会社は閉鎖された。[39]
航空機

この飛行機はロッキードL-049コンステレーションで、シリアルナンバーは2025、機体番号はN86504だった。この飛行機の組み立ては 1945年12月に完了し、墜落時点で45,629時間運航されていた。[5] : 25 この飛行機にはライトR-3350デュプレックスサイクロンプロペラエンジンが4基搭載されており、過去1,300飛行時間以内に全面オーバーホールが行われていた。[5] : 26
この飛行機はラスベガスのネバダ・エアモーティブ社が所有し、 1963年6月からパラダイス航空にリースされていた。 [36]それ以前はトランスワールド航空 が所有し運航していた。[3]パラダイス航空は合計551時間飛行した。[5] : 25 FAAによると、このタイプの航空機は比較的低速で機動性が高いため、タホ湖のような標高の高い山岳空港での運航に適していた。[40]
乗客と乗員
パラダイス航空901A便の最終便には、乗客81名と乗務員4名が搭乗していた。[4]乗客のほぼ全員がサリナスとサンノゼ地域の住民であった。[6]航空会社がサリナスの停留所で乗せた18名の乗客のうち、2名を除く全員がサリナスとモントレーのモンテマール開発会社の従業員であった。[4]
この便の機長は45歳のヘンリー・ノリスで、 1963年11月からこの航空会社に勤務していた。 [5] : 24 [41]彼の飛行時間は15,391時間で、そのうち3,266時間はロッキード・コンステレーション型機に乗っていた。[5] : 24 彼は第二次世界大戦中に航空輸送司令部に勤務し、モダン・エア・トランスポートとワールド・エアウェイズのパイロットとして飛行し、アラスカ航空の訓練ディレクターを務めた。[41] [42]彼は未婚で、カリフォルニア州アラメダ在住だった。[9] [41]
副操縦士はサンフランシスコ出身の28歳のドナルド・A・ワトソンで、 1963年3月から同社に勤務していた。[5] : 24 [9]彼は計器飛行149時間とロッキード・コンステレーションでの1,353時間を含む3,553時間の飛行経験を持っていた。[5] : 24 パラダイス航空に入社する前は、パンアメリカン航空 で整備士、フライングタイガーラインでパイロットを務めていた。[41]
航空機関士のジャック・C・ワースリー(33歳、カリフォルニア州フリーモント 出身)は、 1963年10月から同社に勤務していた。 [5] : 25 [9]彼は航空機関士として3,700時間の飛行時間を持ち、そのうちロッキード・コンステレーションでの飛行時間は912時間であった。[5] : 25 彼は3人の子供の父親であり、シアトル 出身であった。[41]
調査
CABの調査官たちは、飛行機が行方不明になった当日、墜落現場が特定される前であっても、パラダイス航空の本部に到着した。翌朝、ハーマン・ジョーンズ社長がCABとFAAの職員と会おうとしていたちょうどその時、墜落現場が特定されたという知らせが入った。[9]会議の後、調査官たちは会社のすべての記録を押収した。[6] 30人以上のCABの調査官が調査に参加し、飛行機の整備記録を調べ、目撃者にインタビューし、天気予報を調べ、墜落原因の兆候を求めて残骸の破片を調べた。飛行機にはコックピットボイスレコーダーは装備されていなかった。[43] 4つのプロペラハブアセンブリがすべて発見され、壊れたプロペラブレードとともにカリフォルニア州ヘイワードのショップに送られ、飛行機が墜落したときにエンジンがどれだけのパワーを生み出していたかが調べられた。[19] 5月 1日までに、調査官たちは墜落した飛行機の主要な計器と無線機器を回収した。引き揚げ業者は飛行機の残りの部分を撤去し、サンノゼ近郊のリード・ヒルビュー空港の倉庫に運び、CABの調査官が必要になった場合に備えてそこに保管した。 [39]
CABは6月2日から5日までオークランドで合理的な理由の 聴聞会を開いた。調査チームは、パイロットが墜落前の9か月間に飛行機の方向計器の問題について11件の報告をしていたことを知った。 [44] [5] : 9 タホ空港の気象観測員の証言は、FAAによるパラダイス航空の運航証明書の停止に対する控訴中に述べられたことの一部を繰り返した。[44]墜落の1時間前にタホ湖を出発したパラダイス航空のパイロットは、気象観測員が天気は十分晴れていると保証したので離陸したと証言したが、観測員はそのような会話は覚えていないと述べた。パイロットは、悪天候での運航手順と、パイロットとの金銭的取り決めについて質問された。彼は、パイロットには1フライトあたり35ドル(2023年の300ドルに相当[22])の定額料金が支払われていると説明した。公聴会で、CABの面接官は、金銭的な取り決めにより、パイロットは追加時間に対して賃金が支払われないため、悪天候による迂回を避けるインセンティブが与えられていると示唆した。[45]
調査官らは、タホ空港で運航していた同社の航空機のいずれにも除氷装置が装備されておらず、802便がその日の早朝にタホ渓谷を飛び立った際に厚さ0.5インチの霧氷を拾ったことを突き止めた。また、同社の航空機の整備記録にはいくつかの矛盾があったが、墜落当時FAAは強制措置を講じていなかったことも突き止めた。以前のフライトクルーは、機内の高度計に小さなエラーがあることに気付いており、計器修理工は事故で墜落した機体の両方の高度計を修理していた。副操縦士のフラックスゲートコンパスは墜落当日に故障していたことが分かっており、クルーは「どのような傾斜旋回でもまったく信頼できない」と報告していた。計器技術者は2日前に修理していたが、それでも確実に機能していなかった。捜査官らは、飛行機が到着した時には雲が切れていたが、飛行機が着陸のために北から接近していたちょうどその時、吹雪が空港の北端を襲ったことを知った。[27]
1965年7月 15日、CABは最終報告書を発表した。報告書では、墜落はパイロットのミス、偽造された天気予報、違法な整備慣行によって引き起こされたと述べられていた。[46]事故報告書には次のように記されていた。[5] : 1
委員会は、この事故の原因は、パイロットが悪天候下で有視界着陸進入を試みた際に規定のVFR飛行手順から逸脱したことであると判断しました。この結果、山岳地帯での運航に規定されている最低高度以下で飛行中に進入を断念し、地理的な方向感覚を失ってしまいました。
CABの報告書には、 事故前日の夜に両方の高度計とフラックスゲートコンパス送信機2のメンテナンスが行われたと記載されていました。[5] : 9 パラダイス航空には独自のメンテナンス担当者がおらず、オークランド空港にあるFAA認定のメンテナンス会社を使用していました。[47] 作業を実施した技術者も、自分の作業を検査し、承認していました。[5] : 9, 18 報告書には、コンパスの作業をした整備士がそのタイプの送信機を扱ったことがなく、ガイダンスのための技術出版物を参照しなかったと記載されていました。[5] : 9–10 彼はシステム全体をチェックせず、メンテナンスマニュアルに記載されているすべてのアクションを実行しませんでした。高度計の作業を実施した技術者は、調整中に緩めた気圧調整ネジを固定したかどうか思い出せませんでした。ユニットの再取り付けは、その種の作業をこれまで行ったことのない整備士によって行われ、マニュアルに記載されているすべてのチェックを行わずに行われた。[5] : 10 残骸から回収された機長の高度計は、衝突前の不一致を示しており、航空機が実際の高度よりも280フィート(85メートル)高く飛行していたことを示している。[5] : 17 さらに、コンパスには15度以上の誤差があり、墜落の瞬間に航空機の指示方向が航空機の実際の方向よりも南向きになっていた可能性がある。[5] : 18
同社のディスパッチャーが入手できた気象予報には、タホ空港周辺で氷結状態が予想され、ネバダ州西部の山々が雲と雪で覆われるという警告が含まれていた。[5] : 12 これらの情報は飛行前または飛行中に901A便の機長に一切伝えられておらず、委員会は、機体に氷が積もっていたため、迂回しようとした際に山々を越えるのに十分な高度を得ることができなかったのではないかと推測した。[5] : 13, 20
報告書は、乗務員がタホバレー空港への進入を断念したとき、彼らは理由は不明だがダゲット峠を通過することを決めたと結論付けている。おそらくは降下中に通過したことのある着氷地帯を避けるためか、あるいは着氷のためにそれ以上上昇できなかったためだろう。[5] : 20 パイロットは、高度9,000フィート(2,700メートル)であれば峠の中央部で1,500フィート(460メートル)の地形クリアランスが得られること、また湖の南端から東に向かえば峠の中央部、幅数マイルの開口部を通過できることに気づいていたはずだ。パイロットが十分なクリアランスがあると信じたためか、着氷のためにそれ以上高度を上げることができなかったためか、飛行機は9,000フィートで水平飛行した。[5] : 19 乗組員は、飛行機の計器に機首方位や高度、あるいはその両方が正確に表示されていなかったことに気付いていなかった可能性があり、また、検知されなかった追い風も飛行機の機首方位に影響を与えた可能性がある。[5] : 21
参考文献
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