精巣摘出術

精巣摘出術
精巣摘出手術の切開の図
その他の名前	精巣摘出術
専門	泌尿器科
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睾丸摘出術（睾丸切除術とも呼ばれる）は、片方または両方の睾丸を摘出する外科手術である。この手術は、さまざまな理由で行われることがある：^{[1] [2] [3]}

• 精巣がんの治療
• トランスジェンダー女性のための性別適合手術の一環として
• 進行性前立腺癌の治療として^[4]
• 精巣捻転後に損傷した精巣を除去する。
• 白膜の外傷または複雑破裂の後。

頻度は低いが、外傷後や1つまたは複数の精巣の萎縮により精巣摘出術が行われることもある。^[5]

単純去勢手術は、トランスジェンダー女性の性別適合手術の一環として、または進行した前立腺がんの緩和治療として行われることが多い。また、精巣捻転の場合にも単純去勢手術が必要になることがある。^[5]

手術では、患者は手術台に横たわり、陰茎を腹部にテープで固定する。看護師が切開箇所を少し剃る。麻酔を投与した後、外科医は陰嚢の中央を切開し、その下の組織を切断する。外科医は切開部から精巣と精索の一部を取り除く。切開部は2層の縫合糸で閉じられ、手術用包帯で覆われる。必要に応じて、切開部を閉じる前に人工精巣を挿入し、手術前の陰嚢の外観を再現することもできる。^[6]

被膜下精巣摘出術も前立腺がんの治療によく行われる。手術は単純精巣摘出術と似ているが、精巣全体ではなく、精巣を取り囲む腺組織が摘出される点が異なる。このタイプの精巣摘出術は、通常の陰嚢の外観を維持しながら、テストステロン産生腺組織を除去するために行われる。^{[6] [4]}

鼠径部精巣摘出術（ラテン語の「鼠径部」を意味するinguenに由来し、根治的精巣摘出術とも呼ばれる）は、精巣癌の発症が疑われる場合に、精索から腎臓付近のリンパ節への癌の転移を防ぐために行われる。 ^[6]

鼠径部精巣摘出術は片側（片方の精巣）または両側（両方の精巣）のいずれかで行うことができます。外科医は鼠径部を切開します（単純精巣摘出術と被膜下精巣摘出術の両方で行われる陰嚢の切開とは対照的です）。精索全体と精巣が除去されます。後の手術が必要と判断された場合に備えて、精索の断端に長い非吸収性の縫合糸を残すことがあります。^[6]精索と精巣が除去された後、外科医は生理食塩水でその部分を洗浄し、組織と皮膚の層を縫合糸で閉じます。その後、傷口を滅菌ガーゼで覆い、包帯を巻きます。^[6]

部分的精巣摘出術は、精巣腫瘤があり精巣とその機能を温存したい人のための選択肢である。手術中、精巣は鼠径部精巣摘出術と同様に露出される。精巣が露出され精索が締め付けられると、外科医が冷虚血を行うべきかどうかについて現在議論されている。冷虚血とは、臓器、この場合は精巣を冷/凍結環境にさらすことを意味する。精巣を水に浸して凍結させるかどうかにかかわらず、次のステップは精巣鞘膜を切断し、超音波を使用して腫瘍を見つけることである。その後、腫瘍は核出と呼ばれるプロセスで精巣から削り取られる。核出後、腫瘍があった精巣周囲の組織の生検が採取される。その後、精巣の各層または核膜が縫合され、精巣は陰嚢に戻される。皮膚層も縫合で閉じられる。^[7]

ガイドラインでは、生殖能力の低下や不妊のリスクがあるため、高位精巣摘出術を受けるすべての患者に不妊カウンセリングを提供すべきであるとされています。精巣胚細胞腫瘍（TGCT）は、若年男性の精巣癌症例の95％を占めています。^[7] TGCTは、異常な精液パラメータに関連しています。^{[8]精巣癌は若年で生殖能力のある男性によく診断されるため、これらの個人が凍結（}凍結保存）による精液の保存について教育され、手術前に生殖能力評価を完了することが重要です。さらに、個人が精巣摘出術を受ける前、または精巣摘出の可能性のある高位精巣探査の前に、精巣プロテーゼ配置カウンセリングと教育を行うことが推奨されています。これは、精巣摘出時に行うことができる選択的手術です。精巣プロテーゼ配置には、心理的利点があることが知られています（以下を参照）。義肢の合併症のリスクは低いが、感染、義肢の回転、義肢の交換の可能性についても患者に知らせるべきである。^[7]

精巣摘出術を受けた人は、術後少なくとも1か月は入浴、水泳、重いものを持ち上げるのを避けるように勧められる。以前にホルモン剤やホルモン遮断薬を服用していた人は、術後に薬の変更が必要になる。スピロノラクトンやシプロテロンなどのアンドロゲン遮断薬は中止し、医師の判断でエストロゲンホルモンを再開できる。術後疼痛管理には、手術部位のアイシング、サポート下着の着用、アセトアミノフェンやイブプロフェンなどの鎮痛薬（鎮痛剤）の使用が含まれる。より重度の痛みには麻薬性鎮痛剤が必要になる場合がある。回復と治癒を観察するためのフォローアップ診察は定期的に行われる。^[1]

リスクと合併症については術前に患者と話し合う必要があります。鼠径部精巣摘出術のリスクと合併症には、陰嚢血腫（陰嚢内の血液の蓄積）、感染症、術後疼痛（最初は60％、1年後は1.8％）、幻精巣症候群（精巣の外傷による腎臓の痛み）、生殖能力の低下などがあり、より稀な合併症としては鼠径ヘルニア、腸骨鼠径神経損傷、腫瘍漏出、性腺機能低下症などがあります。^[7]

片側精巣摘出術では精子数は減少しますが、テストステロン値は低下しません。^{[9] [ 4]} 両側精巣摘出術では不妊症が起こり、テストステロン値が大幅に低下します。これにより、性的関心の喪失、勃起不全、ほてり、乳房肥大（女性化乳房）、体重増加、筋肉量の減少、骨粗しょう症などの副作用が生じる可能性があります。^[4]前立腺がんの病歴があり、両側精巣摘出術を受けた人の中には、新しい骨の生成に影響があり、手術後のテストステロン欠乏による骨折のリスクが増加することが判明しています。^[10]

両側精巣摘出術は、トランスジェンダー女性の外因性薬剤の使用を減らすことにもつながります。テストステロンの減少により、テストステロン阻害薬の必要性がなくなり、乳房の肥大などの女性化の特徴に貢献することができます。^{[1] [11] [12]}

精巣摘出術による片方または両方の精巣の喪失は、男性のアイデンティティや男らしさに関する自己イメージに深刻な影響を及ぼし、絶望、不十分さ、喪失感を抱く原因となる可能性があります。精巣を失った精巣がん生存者には羞恥心や喪失感があり、これは年配の非独身男性よりも若い独身男性に顕著です。^[13]精巣摘出術を受ける人の3分の1には、精巣プロテーゼの選択肢が提示されません。データによると、精巣摘出術を受ける人に精巣プロテーゼを提供するだけで、心理的に有益です。精巣を失っても気にしない人もいますが、精巣摘出術を受けた精巣がん生存者の身体イメージに変化が見られ、精巣プロテーゼ挿入を受けた人の50～60%で身体イメージが改善することが研究で示されています。精巣プロテーゼ挿入後1年で、思春期の若者を含む去勢後の個人を追跡した研究では、性行為中の自尊心と精神的幸福度が上昇したという報告がある。^[14]一方、去勢手術を受ける小児に、去勢手術時に挿入する精巣プロテーゼを提案すべきかどうかについては、現在議論がある。^{[5] [15]}

両側単純精巣摘出術は、トランスジェンダー女性に対する性別適合手術の選択肢の1つである。^{[1]単独の手術として、または膣}形成術と同時に実施されることがある。^[1]膣形成術を受ける前に、まず両側精巣摘出術が検討される。両側精巣摘出術を受けた後でも、膣形成術を施行することができる。精巣摘出術では陰茎陰嚢の皮膚が保存され、後で皮膚フラップに変換できるためである。また、合併症のリスクのために膣形成術を受けることができない人にとっては、選択肢の1つである。^[11]

この手術により、性別違和が緩和されるだけでなく、トランスジェンダーの女性は望ましくない副作用を引き起こす可能性のあるテストステロン阻害薬の服用をやめることができる。^[1]精巣摘出術を受ける前によく使用される一般的なテストステロン阻害薬には、スピロノラクトンとシプロテロンがある。スピロノラクトンによる一般的な副作用は、眠気、混乱、頭痛、疲労、吐き気/嘔吐、胃炎、多尿、多飲、電解質異常（高カリウム血症）である。シプロテロンは、疲労、気分の落ち込み、劇症肝炎などの副作用を引き起こす可能性がある。精巣摘出術により、これらの薬の服用をやめ、これらの副作用を避けることができる。^[1]また、抗アンドロゲン剤の禁忌があるトランスジェンダーの女性にとっての代替手段でもあり、テストステロン値を除去するための低侵襲手術である。^[11]

世界トランスジェンダー健康専門家協会（WPATH）の基準は、医療従事者が去勢手術を承認または拒否する際の指針となる枠組みとして使用されています。トランスジェンダーの人が去勢手術を受けようとする場合、性別不一致の状態にあるため、手術を受ける前に基準を満たしていなければなりません。基準は次のとおりです。^[1]

（i）持続的で記録された性別違和、

（ii）十分な情報に基づいて決定を下し、治療に同意する能力

（iii）十分にコントロールされた医学的または精神的合併症、および

（iv）12か月間のホルモン療法の使用。

さらに、手術を受けることを希望する人は、2人の独立した資格のある精神保健専門家からの紹介状を取得する必要があります。この紹介状には、「個人の人口統計情報、心理社会的評価結果、治療関係の期間、実施された評価と治療の種類、手術の基準が満たされているかどうか、患者からインフォームドコンセントが得られているかどうか」が記載されている必要があります。^[1]

精巣摘出手術を受けることを希望する人は、医療提供者による評価を受け、手術が安全であることを確認します。精巣摘出手術の候補者の多くは、手術前にエストロゲン療法を受けており、これにより術中静脈血栓塞栓症（VTE）のリスクが高まります。したがって、医療提供者はこのリスクを考慮し、予防（予防）が必要かどうかを判断する必要があります。^{[11]現在喫煙している人、運動能力が制限されている人、40歳以上の人、}血栓溶解性疾患の病歴がある人は、VTEを発症するリスクが高くなります。これらの高リスク集団には、VTEの合併症を防ぐために、手術中に連続圧迫装置を使用することが推奨されます。^[11]

精巣がんは15歳から34歳の男性に最も多く発生します。2017年には米国で8,850件の新規症例と410人の死亡がありました。^[16]

アメリカ泌尿器科学会（AUA）と欧州泌尿器科学会（EAU）の2019年のガイドラインでは、身体検査の結果、精巣がんの疑いがある人には精巣超音波による画像診断を推奨しています。超音波は診断の区別に役立ち、患者は鼠径部精巣摘出術という外科的アプローチを回避できます。鼠径部精巣摘出術は、精巣がんの悪性度が確認された患者に対するゴールドスタンダードの治療法です。したがって、良性腫瘍か悪性腫瘍かを診断することが不可欠です。良性腫瘍は、通常、精巣の外側または周囲（精巣外）にあるがん性腫瘤ですが、悪性腫瘍は通常、精巣内または精巣内（精巣内）にあります。^[7]

精巣摘出術は治療オプションとしてだけでなく、精巣がんの診断ツールとしても使用されます。精巣摘出術が必要と判断される前に、肝機能検査、腫瘍マーカー、およびさまざまな血液パネルが精巣がんの存在を確認するために行われます。検査される腫瘍マーカーには、βヒト絨毛性ゴナドトロピン、乳酸脱水素酵素、およびαフェトプロテインが含まれます。これらのマーカーは、精巣摘出後に精巣がんのステージを決定するために再検査されます。^{[16] [7]}胸部X線検査や腹部/骨盤CT（コンピューター断層撮影）などの画像検査も、転移を評価するために精巣摘出後に行われます。^[16]精巣にがん性腫瘍が見つかった場合、鼠径部精巣摘出術が主な治療法ですが、腫瘍が小さい場合は、代わりに精巣または精巣温存手術が行われることがあります。^[16]

部分的精巣摘出術は精巣温存手術とも呼ばれ、近年広く普及しつつある小さな精巣腫瘤に対するもう一つの治療法です。この治療法は、20 mm未満で良性である可能性が高く、血清腫瘍マーカーが陰性の精巣癌腫瘤を除去する代替手段です。その利点には、生殖能力と正常なホルモン機能の維持が含まれます。^[7]

精巣がんの胚細胞腫瘍の約半数はセミノーマです。セミノーマの患者はステージ 1 と診断される可能性が 80～85% あり、精巣摘出後 1 年目は 3～6 か月ごとに経過観察を受けなければならず、3 か月、6 か月、12 か月後に腹部/骨盤 CT 検査を受けます。再発の危険因子がある場合は、化学療法などの追加治療が行われることがあります。精巣摘出後にステージ 1 のセミノーマを発症した男性は、精巣摘出後 5 年間再発がないことが確認されています。^[16]

精巣捻転症と診断された小児および青年では、精巣摘出率が42%にも上ります。^[3]手術の目的は精索の捻転を矯正することですが、手術中に精巣の組織が死んでいて（壊死）、機能していない（生殖能力がない）と疑われる場合は、精巣摘出術が行われます。^{[3]診断と治療が遅れると、精巣摘出術のリスクが高まり、症状が現れてから最初の4～8時間以内に診断することが、永久的な}虚血性損傷、生殖能力の低下、精巣摘出術の必要性を防ぐために重要です。 ^{[3] [17] [18]}

前立腺がんは、転移性でない場合、一般的には根治的前立腺摘出術または放射線療法で治療されます。あまり一般的ではありませんが、前立腺がんの治療に睾丸摘出術が使用されることもあります。前立腺がんはテストステロンの存在下で増殖します。テストステロンが存在すると、「代謝されてジヒドロテストステロン(DHT) に変換され、前立腺細胞の成長を刺激します。これにより、青年期の前立腺の成長は正常になりますが、高齢男性では異常な細胞の成長につながります。」^[19]体内のテストステロンの量を減らすことは、前立腺がんを治療する方法の 1 つです。前立腺がんが実際に転移性である場合、睾丸摘出術が使用されることがあります。「精巣テストステロンの生成を抑制してがん細胞の刺激をなくし、血液中のアンドロゲン濃度を下げるために、いわゆるアンドロゲン除去療法 (ADT) です。」^[20]去勢または精巣摘出術はアンドロゲン除去療法に適した選択肢であり、テストステロン レベルを非常に迅速に低下させる必要がある場合に使用する必要があります。ただし、近年では、医学的去勢が実行可能な選択肢であるため、精巣摘出術は一般的に使用されていません。^[20]医学的去勢とは、薬物または医薬品を使用してテストステロンなどのアンドロゲンの生成を抑制することを意味します。医学的去勢で使用される薬剤の例には、ユープロリド、ゴセレリン (ゾラデックス)、ブセレリン、トリプトレリン (トレルスター) などがあります。^[21]これらの薬剤の副作用には、「性欲と性衝動の低下、インポテンツ、精巣と陰茎の縮小、ほてり、乳房組織の増殖 (女性化乳房) と乳房全体の痛み、骨の菲薄化または骨粗鬆症と骨折のリスク、貧血、筋肉量の減少、体重増加、疲労と記憶障害、うつ病」などがあります。^[19]

1980年代半ばまで、小児精巣腫瘍は成人のガイドラインに従って管理され、標準治療は根治的高位精巣摘出術でした。後に、この処置が悪性であると想定されていたため、特に思春期前の小児集団で過剰に使用されていたことが判明しました。^[22]小児腫瘍登録の大部分が悪性腫瘍を過剰に報告し、偏った報告を行っていたことが判明しました。現在では、ほとんどの腫瘍は良性病変であり、大多数は思春期前の小児では良性として作用する奇形腫の症例であることが判明しており、セルトリス細胞腫瘍、ライディッヒ細胞腫瘍、若年性顆粒膜細胞腫瘍などの他の良性腫瘍も報告されています。思春期前の人に見つかる悪性腫瘍のほとんどは純粋な卵黄嚢腫瘍です。^[22]思春期前、思春期後、成人の精巣腫瘍は組織学的特徴と悪性度に違いがあり、思春期前の小児集団では悪性腫瘍はまれです。^{[23] [24]}悪性腫瘍の兆候がない思春期前の小児集団に対しては、特に部分的精巣摘出などの精巣温存手術（TSS）に切り替えることが検討されています。^[22]部分的精巣摘出により、ホルモン機能と将来の生殖の可能性が温存されます。^{[23] [24]}また、生活の質が向上することもわかっています。 個人が小児（18歳未満）で、思春期後に悪性精巣腫瘍を患っている場合は、成人に推奨される標準ガイドラインに従い、根治的高位精巣摘出術を進めなければなりません。^[22]

思春期後の小児および成人は悪性腫瘍のリスクが高く、通常、混合生殖細胞腫瘍の組織学的所見を示す。これらの患者に対する第一選択治療は根治的精巣摘出術であるが、良性腫瘍が存在する場合は、部分的精巣摘出術などの精巣温存手術の対象となる可能性がある。部分的精巣摘出術は、このグループの患者に対しては議論の余地があるが、間質性腫瘍、類表皮嚢胞、線維性偽腫瘍などの良性腫瘤に対しては有効な処置であることがわかっている。^[22]部分的精巣摘出術は、通常 2 cm 未満の小さな良性精巣腫瘤を有する患者に対してより多く行われ、腫瘍が良性であることを示唆している。小児集団の腫瘍の大きさに関するデータは限られているため、大きさは腫瘍が良性であることを予測する指標として使用できない。^[22]

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