オピオイド作動薬療法

オピオイド作動薬療法（OAT ）は、オピオイド使用障害（OUD）の患者に処方された オピオイド作動薬を投与する治療法である。 ^[1]メサドン維持療法（MMT）の場合、メサドンはヘロインや他のオピオイドへの依存症の治療に使用され、継続的に投与される。^[2]

この治療法の利点としては、離脱症状の管理が容易になること、認知能力が向上すること、HIV感染率が低下することなどが挙げられます。^{[3] OATの期間は、個人の}生理機能、環境、生活の質によって個人によって異なります。^[3]

オピオイド使用障害（MOUD ）の治療薬という用語は、OUD患者の治療に使用されるメサドンやブプレノルフィンなどの薬剤を指す。 ^{[4] [5]}

専門文献や一般文献に登場するその他の用語には、オピオイド補充療法、薬物補助治療(MAT)、オピオイド使用障害に対する治療薬(MOUD) などがあります。

オピオイドはリガンド（イオンまたは分子）であると考えられています。オピオイドリガンドは脳に移動してオピオイド受容体に結合し、オピオイドの効果が発現します。^[3] 中脳辺縁系は、ドーパミンによって生成される報酬感覚を和らげる生物学的システムであり、オピオイドの影響を受ける主要なシステムです。^[6]オピオイドは中脳辺縁系を刺激して脳内に大量のドーパミンを放出し、オピオイドの効果である多幸感や麻痺を増強します。^[6]オピオイドとオピオイド作動薬の違いは、オピオイドはより強力な効果を引き起こし、脳内に短時間留まることです。^[3] 逆に、オピオイド作動薬は最小限の効果しか引き起こさず、脳内に長時間留まるため、オピオイド使用者は天然または合成オピオイドの効果を感じることができません。^[3] しかし、オピオイド作動薬が結合するとオピオイド受容体は依然として使用されているため、オピオイド離脱症状を防ぎ、再発を防ぐことができます。^[3]最も一般的な2つのオピオイド作動薬は、メタドンとブプレノルフィンです。^[3]

メサドンは、脳内のヘロインや他のオピオイドと同じ受容体に結合するオピオイド作動薬である。1947年に米国で鎮痛剤として導入され、1964年以来、維持療法（代替療法または薬物置換療法とも呼ばれる）に使用されている。 ^{[7] [8]}メサドン治療は通常数年に及ぶが、数十年に及ぶこともある。^[8]メサドンの投与により、離脱症状は約24時間最小限に抑えられることが多く、最適な最小投与量は60 mgである。^{[8]メサドンは}競合的拮抗作用を介して機能する。処方された作動薬がオピオイド使用者の体内にある間、違法オピオイド（違法ヘロインまたはフェンタニル）の使用は違法オピオイドの効果を生じない。^[8]メサドンは違法オピオイドよりも効果発現が遅く、違法オピオイドよりも効果が少ない。^[8]メサドンの副作用には「便秘、体重増加、性欲減退、月経不順」などがある。^[8] (p. 467)

メサドンの維持療法は、他のオピオイドへの渇望を減らし、ストリートドラッグによる致命的な過剰摂取のリスクを減らします。これは、ストリートから得られる物質は強度と純度が大きく異なるのに対し、メサドンの純度と強度は既知であるためです。^{[2] [9]}

治療用量は個々の患者のニーズに応じて決まり、投与量の範囲は通常20～200 mgです。オピオイド未経験者には安全な投与量ではないため、過剰摂取のリスクを減らすために、医師の監督下で徐々にメサドンの投与量を増やして治療用量に達します。^{[10] [11]}患者が必要とする経口メサドンの量は、治療開始前に摂取したオピオイドの量と強さによって決まります。2000年代半ば（米国でストリートヘロインの供給にフェンタニルが広く導入される前）の評価では、ストリートヘロイン1グラムはメサドン50～80 mgとほぼ同等であることがわかりました。^[12]メサドンは、赤色または透明の液体として供給される1mg/1mlの混合物、または1mlの液体に10mgのメサドンを含む混合物（緑色）または1mlの液体に20mgのメサドンを含む混合物（茶色）として経口摂取される。後者は、人が大量のメサドンを服用している場合によく使用され、監督なしでの摂取が認められることはめったにない。この製剤は1mg/1mlの混合物ほど粘性が高くないため、注射が容易で、そのような大量投与に慣れていない人に転用された場合の過剰摂取の危険性が高いため、誤用されやすい。メサドンには、「ディスケット」と呼ばれる40mgの分散性錠剤や、丸型または「棺桶」型の5mgおよび10mgの錠剤もある。これらの錠剤は病院でのみ投与される。メサドンは、 IVまたはIM注射で投与することも、10 mg から 50 mg までのさまざまな強度のアンプルで投与することもできます。この方法は、「針への執着」があり、そうでなければ IV ヘロインの使用に戻ってしまう人によく使用されます。^[12]

ブプレノルフィンや長時間作用型ナルトレキソンなどオピオイド依存症治療のための他の薬剤の出現により、MMTはもはや医療補助による依存症治療の主流ではなくなった。^[13]

メサドン維持療法は、患者の治療継続率を高め、路上でオピオイドを探して購入し、毎日複数回使用する必要性から解放し、合法的な医療代替手段を提供するため、「社会復帰への第一歩」と呼ばれています。^[14]メサドンは、オピオイド使用障害の治療において最も研究されている治療法の1つであり、その有効性は研究によって大きく裏付けられています。^{[15] [16] [17]}

メサドンの維持療法では、通常、州の規制薬物法に従い、患者は調剤または投薬クリニックに毎日通う必要がある。メサドンを毎日一定量ミリグラム投与すると、患者は安定し、その「ハイ」な気分になり、追加のストリートオピオイドを必要としなくなる。ほとんどのクリニックは、患者と協力して、他の麻薬への渇望をすべて取り去って「ハイ」になりすぎないようにし、患者が一日中正常に機能できるようにする。^[7]

米国では、定期的にメサドン クリニックに通い、ストリート オピオイドやその他の規制薬物の使用を控えている患者は、特権と呼ばれる持ち帰り投薬を許可されることがあるが、これはクリニックの医療スタッフの裁量に委ねられている。州の法律によっては、一部のクリニックでは大麻などの薬物の使用を許可しながらも持ち帰り投薬を許可している。^[12]一部の州では、メサドン クリニックが日曜日を休業し、前日に持ち帰り用の薬を提供することを許可している。持ち帰り特権を提供するクリニックは通常、薬物検査で陰性という基準を満たしている限り、一定期間にわたって徐々に持ち帰り日を増やすことでこれを実現する。一部の州では、これらの持ち帰り特権により、最大 2～4 週間分の持ち帰り投薬を受けられるようになる場合もある。持ち帰りが許可される別の方法は、クリニックが患者に分割投薬スケジュールを適用し、午前中に投薬の一部を服用し、その日の後半に服用する投薬を家に持ち帰るというものである。これは通常、高用量を服用している人に投与されるか、または一日を通して効果を持続させるために投与されます。州によっては、クリニックの薬物乱用グループやナルコティクス・アノニマスの会合以外での薬物検査を義務付ける場合があります。他の国では、薬局によるメサドン維持療法の調剤、または専門クリニックではなく一般開業医からの処方箋による調剤が認められています。^[18]

英国では、メサドン維持療法を受けている患者が海外旅行を希望する場合、メサドンの輸出入に関する特定の法的要件が適用されます。処方医には旅行の詳細が伝えられ、その後、内務省輸出許可証の発行を手配します。この許可証は、輸出される総量が 500 mg を超える場合にのみ必要です。許可証の交付では、海外の管轄区域へのメサドンの輸入は許可されません。輸入するには、患者は目的地国の大使館に連絡し、自国へのメサドンの輸入許可を申請する必要がありますが、すべての国が規制薬物の輸入を許可しているわけではありません。許可証では、残っているメサドンを英国に再輸入することもできます。海外に旅行する患者には、錠剤の方が持ち運びが簡単なため、錠剤の形でメサドンが処方されるのが普通です。海外に長期間滞在する予定の患者には、必要な薬の処方を手配する地元のクリニックで「礼儀」の手配をすることができます。^[12]米国内を旅行する場合、州または市の診療所は、患者が不在の期間中、持ち帰り用のワクチンを提供する場合があります。旅行の長さや診療所の規則によっては、旅行先に近い別の診療所で「特別」接種を行うことを選択する場合があります。

ブプレノルフィンは2002年に米国食品医薬品局（FDA）によって承認されました。 ^[8]ブプレノルフィンの最小最適用量は8mgです。^[8]ブプレノルフィンは中止時の離脱症状が少なく、過剰摂取のリスクが低く、乱用の可能性も低いため、無監視の治療ではメサドンよりも効果的です。^[8]オピオイド使用者はメサドンよりも1週間あたりの服用量が少なくて済みます。^[8]ブプレノルフィンの副作用には、便秘や睡眠障害などがあります。^[8]

ナルトレキソンの製造業者は、オピオイドではないため優れていると宣伝している。この主張は刑事司法当局にこの薬を推奨する方向に動かし、議会による不当宣伝に関する調査を引き起こした。^[19]ナルトレキソンがメサドンやブプレノルフィンより優れているという研究結果は出ておらず、実際の患者記録の調査では、メサドンとブプレノルフィンが過剰摂取のリスクや急性薬物依存治療の必要性を減らすのに優れていることが示唆されている。^[20]

身体が離脱症状を経験すると、脳内のオピオイド受容体は十分な量のオピオイドで満たされなくなり、オピオイドに関連する多幸感は感じられなくなります。^[6] 離脱症状は、身体が受容体にオピオイドがあることに慣れた場合にのみ起こり、脳の構造と機能が変わります。^[6] したがって、オピオイドがないと、脳は、使用者がオピオイドに依存し始める前の脳と比較して、異なる機能を発揮します。^[6] 離脱症状を経験するのは、オピオイドに依存している人だけです。^[6]

オピオイドは慢性疼痛の症状を緩和するために一般的に処方されます。しかし、この鎮痛剤の乱用は毎年世界中で何百万人もの人々に影響を与えています。WHOによると、2017年には約115,000人がオピオイドの過剰摂取で亡くなりました。^[21] 依存症は使用者の間で広く見られ、強い渇望、以前は楽しんでいた活動の拒否、オピオイド使用による責任を果たすのに苦労するなどの症状として典型的に見られます。^[22] OATは、離脱に関連する心理的および生理学的症状（下痢、体の痛み、嘔吐、深刻な不眠症、発汗、不安、うつ病など）を経験する可能性を最小限に抑え、ほとんどの離脱症状の強さを緩和することが一般的に報告されているため、オピオイド乱用の治療法として提案されています。^[23]

ダニエル・マイケル・ドレイズの2017年の叙述的レビューで説明されているように、オピオイド作動薬療法（OAT）の有効性に影響を与える可能性のある心理的変数は数多くあります。^[23]これらの変数のうち4つには、オピオイド離脱の可能性、条件付けおよび学習因子、患者固有の因子、社会的変数が含まれます。

OATの有効性に影響を与える2つ目の心理的要因は、条件付けと学習です。^{[23]オピオイドの活性と機能は、}環境の手がかりや関連性など、条件付けと学習の多くの原則によって影響を受けます。^[23]

気分や全体的な心理状態、神経認知状態などの患者特有の要因も、OATの有効性に影響を及ぼす可能性があります。^[23]苦痛不耐性などの特定の患者特性により、慢性的な痛みを和らげるためにオピオイドの乱用が増加する可能性があります。^[23]オピオイド使用者が生活し、使用する社会環境も、治療の有効性を変える可能性があります。^[23]安定した肯定的な心理社会的環境はOATの有効性を助けますが、否定的な心理社会的環境はオピオイド使用者にとってOATの効果を困難にする可能性があります。^[23] OATは、オピオイド使用者が従順で治療が一貫している場合に最も効果的です。カウンセリングの機会も、OATのリハビリテーションの取り組みに関して非常に役立ちます。

依存症は医療の分野でも非常に偏見を持たれています。 ^[24]偏見を持つことは、個人の心身の健康の低下と相関しています。したがって、偏見は、治療を求める可能性のある依存症患者にとって妨げとなる要因です。^[24]オピオイド作動薬療法（OAT）はオピオイド使用障害の効果的な治療法であることが証明されていますが、治療を提供するのに必要な教育と認定を受けたアメリカの医師はほとんどいません。^[24]リハビリテーションセンターやソバーリングセンターなどのほとんどの治療施設は、OATを提供しておらず、すでにオピオイド作動薬療法を受けている患者も受け入れていません。^[24]

感染症や血液媒介疾患など、静脈注射による薬物使用に伴うリスクがあるため、急性期後ケアへのアクセスは極めて重要である。^[24]静脈注射による薬物を使用しない患者は自宅で急性期後ケアを受けることができるが、「医療施設や輸液会社は、留置型静脈カテーテルが違法薬物の注射に使用される可能性があるという懸念から、[注射による薬物使用]の履歴がある患者が自宅で静脈内抗生物質療法を受けることを許可しない可能性がある」。^[24] (p. 17) さらに、アメリカの急性期後ケアプログラムでは、OATを受けている患者を受け入れることはほとんどない。^[24]

アメリカ合衆国では、アメリカ障害者法（ADA）による差別からの保護は、他の障害を持つ人々よりも薬物中毒者に対して曖昧である。^[24]薬物使用者はADAの保護を受けられない。回復中で薬物を積極的に使用していない個人のみが保護の対象となる。^[24]しかし、OATを受けている個人は障害者とみなされ、アメリカの法律によって保護される。^[24]

支持者たちは、オピオイド作動薬の処方と投与を取り巻く官僚的な煩雑な手続きが、公平でアクセスしやすい医療への潜在的な障害であると指摘している。^[24]潜在的な解決策としては、作動薬を処方するための訓練を医師に受けるよう連邦政府が奨励または義務付けることが挙げられます。別の解決策としては、2000年の薬物乱用法の改正があり、これにより特別な認定の要件が完全に削除されるでしょう。^[24]

ホワイトハウスの国家薬物統制政策局長ラフル・グプタ氏は、医師間の偏見がOUD患者の治療の障壁になっていると指摘した。^[25]

同様に、カナダでは、OATへのアクセスが依然として低いことが研究で示されています。^[26]オピオイドの過剰摂取率が上昇しているにもかかわらず、オピオイドの過剰摂取後に救急科または病院から退院してから1週間以内にOATの処方箋を提供されたのは18人に1人だけでした。^[26]高齢者、精神疾患のある人、社会経済的に低い地域に住む人は、過剰摂取後にOATを開始する可能性が低かったです。^[26] OATには罹患率と死亡率を減らすという利点があるにもかかわらず、OAT開始率は依然として低く、治療を開始する機会を逃していることが示されています。

メサドンの高用量投与は、一部の患者において呼吸抑制および/または多幸感を引き起こす可能性がある。^[27]

メサドン維持療法は薬物補充療法またはオピオイド補充療法（ORT）としても知られ、開始以来多くの論争の的となっている。^{[28] [13]}反対派は、メサドンの処方は、あるオピオイドへの依存を別のオピオイドに置き換えるものであり、メサドン維持療法は、メサドンに加えてヘロインや他のオピオイドの追加使用を妨げず、多幸感に対する安定化または「ブロック」効果は、他のオピオイドの使用またはベンゾジアゼピンによって上書きされる可能性があると指摘している。^[29]

イングランドとウェールズでは、「薬物介入プログラム」に雇用されている刑事司法の薬物従事者が、全国のほとんどの逮捕室に拠点を置いています。ヘロインやクラック コカインの使用者は、義務的な尿検査、または逮捕者との監房一斉検挙と面談によって特定されます。薬物使用が特定されると、多くの場合、地元の薬物サービスに紹介され、ヘロイン依存症に対する第一線の対応として、代替薬 (ブプレノルフィンまたはメタドン) の処方が行われる可能性があります。

この研究は1990年代半ばから後半にかけて、大規模な調査により逮捕者集団におけるヘロインやクラックコカインの使用率がかなり高いことが判明したことから始まった。逮捕者集団における薬物乱用に関する大規模な調査では、466人の「薬物乱用常習犯」が特定された。このうち80%が「治療の必要性が満たされていない」と回答した。^[30]

同時に、全国治療結果調査研究（NTORS）では、薬物問題でコミュニティ治療を受けている人々の間で金銭関連の犯罪率が高いことがわかった。NTORSの報告書では、薬物治療に費やした1ポンドごとに、社会費用が9.50ポンドから18ポンド節約できることが研究でわかった。これは主に、治療を求める人々の犯罪率の低下によるものだ。^[31]

^{これらの研究は、他の研究[32] [33] [34]}とともに、薬物乱用に関する保守党の政策が比較的未発達であったため、影の内務大臣だったトニー・ブレアによって引き継がれた。ブレアは1994年に「薬物：行動の必要性」と題するプレスリリースを発表し、薬物乱用が毎年200億ポンドの金銭関連犯罪を引き起こしていると主張した。この報告書は、保守党の内務大臣によって「政府に対する4ページの熱のこもったごまかしと、最後の3つの悲惨な段落」として却下された。

1997年の英国総選挙で勝利した後、ブレア首相は政府横断的な初の麻薬対策戦略を打ち出し、統合麻薬・犯罪対策戦略の全国展開を優先事項とした。麻薬対策員は全国の警察留置所に配置され、2001年には5万人を診た。^[35]その後、これらのチームの活動は2003年に正式化され、権限が拡大され（例えば、釈放後の囚人への対応）、麻薬介入プログラム（DIP）と改名された。

DIP の設立時のスローガンは「犯罪から抜け出して治療へ」であり、当時の刑事司法薬物治療と継続的なメサドン (またはブプレノルフィン) 維持療法の背後にある犯罪削減の理念を反映しています。2010 年の薬物戦略では、保守党と自由民主党の連合は DIP を継続的に支援する意向を表明しました。

• 危害軽減
• オピオイド使用障害
• 刺激維持

• 米国国立医学図書館 - メサドンの定義
• 米国メサドン維持施設ディレクトリ