内耳減圧症

内耳減圧症（IEDCS）または聴覚前庭減圧症は、内耳の組織または血管内でのガス泡の形成によって引き起こされる内耳の病状です。一般的に減圧症の一種と呼ばれ、不活性ガスの逆拡散効果により一定圧力でも発生することがあります。 ^[1]

通常、片側のみが影響を受け、最も一般的な症状は、眼振を伴うめまい、平衡感覚の喪失、および吐き気です。これらの症状は、他のダイビング障害によって引き起こされる症状と類似しており、症状の原因が複数考えられる場合は、 鑑別診断が複雑で不確実な場合があります。

応急処置は、実行可能な最高濃度の常圧酸素を吸入することです。最終的な治療は、高圧酸素療法による再圧です。めまい止め薬や吐き気止め薬は通常、症状を抑えるのに効果的ですが、組織の損傷を軽減することはできません。損傷を軽減するのに最も効果的な期間が過ぎた後でも、高圧酸素は浮腫や虚血を軽減するのに効果的である可能性があります。

IEDCS は、比較的深い潜水、比較的長い減圧義務、不活性ガスの種類と濃度の変更を伴う呼吸ガスの切り替えに伴って発生することが多い。発症は、潜水中または潜水後に起こる可能性がある。IEDCS は減圧症の比較的まれな症状で、症例の約 5 ～ 6% に発生する。最も一般的に使用されている減圧モデルはIEDCS を正確にモデル化していないようで、そのため、それらのモデルのみに基づいたダイブ コンピューターはIEDCS を予測または回避するのに特に効果的ではない。回避にかなり効果的であるとされている経験則による方法もいくつかあるが^[2]、それらは制御された条件下でテストされていない。

DCS は症状によって分類されます。DCS に関する最も初期の記述では、関節や骨格の痛みには「屈曲」、呼吸障害には「窒息」、神経障害には「よろめき」という用語が使用されていました。^[3] 1960 年に、Goldingらは、皮膚、筋骨格系、またはリンパ系のみの症状には「タイプ I (「単純」)」 、その他の臓器 (中枢神経系など) が関与する症状には「タイプ II (「重篤」)」という用語を使用した、より単純な分類を導入しました。^[3]タイプ II DCS はより重篤であると考えられており、通常は予後が悪くなります。^[4]このシステムは、若干の修正を加えて、現在でも使用されている可能性があります。^[5]治療法の変更に伴い、この分類は診断にはあまり役立ちません。^[6]神経症状は最初の症状が現れた後に現れる場合があり、タイプ I とタイプ II DCS の両方の初期管理は同じであるためです。^[7]

減圧症という用語には、減圧症、動脈ガス塞栓症、圧外傷が含まれますが、正確な診断ができない場合、減圧症と動脈ガス塞栓症は通常、一緒に減圧症として分類されます。 ^[8] DCSと動脈ガス塞栓症は、どちらも体内のガス泡の結果であるため、非常によく似た治療法が用いられます。^[7]米海軍は、タイプII DCSと動脈ガス塞栓症に同一の治療法を処方しています。^{[9]症状の範囲も重なっていますが、動脈ガス塞栓症の症状は、}梗塞（血液供給の遮断と組織の死滅）から生じることが多いため、一般的にはより重篤です。

通常の症状は、耳鳴り、運動失調、協調運動障害、めまい、吐き気、嘔吐、難聴です。^{[10] [11]}減圧症の他の症状が同時に現れることは珍しくなく、診断が容易になりますが、前庭症状のみが現れることもあります。

• 発症: 典型的な前庭症状は、通常、浮上後約 2 時間以内、多くの場合は 30 分以内に発症し、減圧中に発生することもあり、減圧後平均 36 分で発生することもあります。めまいは突然発症するのが一般的ですが、耳鳴りや神経性難聴も単独または組み合わせて発生することがあります。^[11]蝸牛の障害は耳鳴りまたは難聴によって示され、約 25% の症例で報告されています。ダイバーズアラートネットワークの統計によると、めまいは約 19.4% の症例で発生し、協調障害は 7.9%、聴覚障害は 2.1% の症例で発生します^[12]
• 頻度: Gempp と Louge が報告した 115 症例のシリーズでは、大多数の症例で前庭障害が単独で観察され、少数の症例で蝸牛障害が単独で観察されました。前庭症状と蝸牛症状の組み合わせは、かなりの少数の症例で見られ、追加の皮膚症状と神経症状も、かなりの少数の症例で見られました。大多数の症例で、右から左への大きなシャントが検出され、内耳症状の右側化と関連していました。^[13]

完全には解明されていないが、おそらく1つ以上の不活性ガス泡の核形成と発達によって引き起こされ、内リンパ腔と外リンパ腔に直接影響を及ぼしたり^[11]、内耳の灌流や神経支配を介して内耳の機能に影響を与えたりすると考えられている。

右左シャントを有するダイバーでは、迷路動脈のガス塞栓症が原因である可能性があるという仮説が立てられている。^[11]

IEDCS のリスクを高める可能性があると考えられる要因はいくつかあります。

• 環境要因: 深い潜水、深度での長時間の曝露により、影響を受けた組織の比較的高い飽和状態を引き起こす、ガスの切り替え、特にヘリウムと窒素など、拡散率が大きく異なるガスの切り替え。^[1]ヘリウムは窒素よりも速く組織に拡散するため、周囲の圧力を下げなくても過飽和状態を引き起こす可能性があります。長時間または深い潜水を行ったテクニカルダイバーでは、潜水後の静脈気泡の存在と組織の過飽和状態が顕著に記録されています。^[14]上方または下方の逸脱限界に近づく深飽和逸脱。^[15]
• 個人的：決定的に確立されていないが、右から左へのシャントがいくつかの症例と関連していることが報告されている。 ^[13]他の研究では、ほとんどの症例がシャントと有意​​な静脈気泡の存在、および組織の過飽和と関連していることが示唆されている。^{[14] [15]}
• その他の状況的素因としては、組織の飽和を遅らせる要因となる1日あたりの反復的なダイビングを含む連日のダイビングや、気泡負荷を伴う静脈血のシャントを引き起こす可能性のある胸腔内圧の上昇を引き起こす活動などがある。^[16]

内耳、特に前庭は灌流が悪く、飽和するとガスを放出するのに比較的長い時間がかかるため、組織区画が遅いとも言える。過飽和の総不活性ガス負荷は、減圧またはガスの等圧逆拡散が原因である可能性があり、新しいガス混合物には、置き換えられたガスよりも拡散率の高いガスの比較的高い部分圧が含まれており、影響を受けた組織に正味のガスが吸収され、その結果、過剰な不活性ガス過飽和が生じる。組織はしばらく過飽和状態のままになる可能性があり、これにより、既存の気泡核からの自発的な気泡形成と成長が引き起こされる可能性があり、静脈ガス気泡が同時にシャントを通過して過飽和領域に到達すると、局所的な高不活性ガス濃度により血管内気泡の成長が起こる可能性がある。^{[14] [1]}

減圧症の主な誘発因子は、過剰に溶解したガスによる気泡形成である。最も早く検出される気泡形成は、静脈全身循環におけるドップラー超音波で検出できる無症状の血管内気泡である。これらの「無症状」気泡が存在するからといって、それが持続して症状を引き起こすという保証はない。^[17]血管内で気泡が形成されると閉塞や炎症が起こり、血小板凝集が起こる可能性がある。^[11]より固形の組織では機械的損傷が起こる可能性があり、内耳の体液中に可動性の気泡が存在すると異常な刺激を引き起こす可能性がある。病因は依然として不明であり、^[13]複数のメカニズムが考えられている。内耳損傷の発生は血管メカニズムに起因するとされている。^[13]

IEDCSと内耳圧外傷（IEBt）は、大気圧潜水に関連する内耳損傷であり、どちらも蝸牛前庭症状として現れます。症状が類似しているため鑑別診断が難しく、適切な治療が遅れたり、不適切な治療につながったりする可能性があります。^[18]

• 圧力テストは、症状が再加圧で急速に解消する場合、問題が DCS であることを効果的に特定できます。このテストの有効性は、症状が現れてからどれだけ早く実行できるかに大きく依存します。遅れると浮腫や虚血による損傷が発生し、解消に時間がかかる可能性があります。再加圧で急速に解消されないことは、必ずしも IEDCS が問題ではないこと、または気泡が存在しなかったことを示しているわけではありません。
• IEDCS によって引き起こされるめまいと、ダイバーのめまいの他の考えられる原因との鑑別診断は、ダイビング歴と圧力テストに依存します。
• ダイバーのめまいのその他の考えられる原因:
  • 内耳の気圧外傷は、さまざまな程度の伝音性難聴や感音性難聴、めまいを引き起こす可能性があります。また、内耳に影響を与える状態が聴覚過敏症を引き起こすこともよくあります。^[19]強制バルサルバ法には2つのメカニズムが関連しています。1つは、圧力に反応して耳管が開き、高圧の空気が突然中耳に流れ込むことでアブミ骨底がずれ、卵円窓または正円窓が内側に破裂するというものです。もう1つは、耳管が閉じたままで、脳脊髄液圧の上昇が蝸牛を通じて伝わり、正円窓が外側に破裂するというものです。^[20]
  • 交代圧性めまい: 通常は一過性ですが、持続することもあります。2 つのタイプがあり、潜降時に周囲の圧力が中耳の圧力よりも高い場合に起こる通常のブロックと、浮上時に中耳の圧力が周囲の圧力よりも高い場合に起こる逆ブロックで、浮上後も持続することがあります。逆ブロックは、耳栓、ぴったりとフィットするダイビング フード、重度の外耳炎、または耳垢栓塞によって外耳道が塞がれている場合にも、潜降時に発生することがあります。外耳道の閉塞は、内耳の気圧外傷の一般的な原因でもあります。
  • 温度性めまい: 周囲の水が外耳道に不均一に浸水し、三半規管に温度差が伝わったときに起こる正常な反応。通常は一時的なものですが、明らかな理由もなく持続することがまれにあります。^[要出典]
  • 乗り物酔い: 一時的なもので、通常は陸地に着くとすぐに治まります。
  • 良性発作性頭位めまい症（BPPV）（耳石剥離によるめまい）^[21]

IEDCSとIEBtの区別は難しい場合があり、両方が同時に存在することもあります。IEDCSはめまいを引き起こす可能性が高く、IEBtは難聴を引き起こす可能性が高いですが、これらは信頼できる区別要因ではありません。^[14] Lindfors et al 2021 ^[18]は、IEBtとIEDCSを区別するために最も有用な変数は、ダイビングモード（スキューバダイビングとフリーダイビング）、呼吸ガスの種類（圧縮空気と混合ガス）、ダイビングプロファイル（深いか浅いか）、症状の発症（下降か上昇か水面での発症か）、蝸牛前庭症状の分布（前庭か蝸牛か）、その他のDCS症状の有無であると報告しています。DCSに典型的な症状がある場合は、再圧を伴うDCSを想定して治療することが適切であると考えられています。^[14]

不活性ガスの逆拡散によって引き起こされるIEDCSは、拡散係数の異なる不活性ガス希釈剤の相対濃度が大きいガス切り替えを避けることで回避できます。^[2]

高圧酸素による早期の再圧治療は、内耳の永久的な損傷を防ぐ可能性が高くなります。^[11]再圧により周囲の圧力が上昇してガスが溶解状態に戻り、高圧酸素は不活性ガスの除去を促進しながら虚血組織の酸素化を改善します。通常の大気圧までゆっくりと減圧することで、残留不活性ガスの制御された放出が可能になり、気泡の再形成を回避できます。米国海軍の治療表 6 が効果的に使用されていますが、^[10]初期治療で症状が解消されない場合や症状が再発する場合は、高圧酸素療法を複数回行う必要がある場合があります。^[11]適切な初期治療中に最初の気泡がすでに吸収されているため、繰り返し治療は後遺症の解消に重点が置かれます 。

数時間または再圧が可能になるまで、100% 酸素または利用可能な最高酸素分率による応急処置が推奨されます。これにより、可能な限り最高の周囲圧力酸素ウィンドウが確立され、肺と組織内のガスの間に最大の不活性ガス勾配が誘発され、不活性ガスの除去が速くなり、虚血組織に最大の緩和がもたらされます。水分補給も必要です。^[11]抗炎症薬は役立つ可能性がありますが、損傷した組織からの体液の漏出を増やす可能性もあります。^[要出典]

IEDCSの症状は内耳圧外傷の症状と容易に区別できないため、高圧酸素療法を開始する前に両側鼓膜切開術の必要性を評価する必要があります。実際には、圧外傷の診断に不確実性がある場合、再圧は害を及ぼさないようです。^[11]

緩和: 吐き気止め薬は短期的な緩和のために投与されることがあります。めまい、眼振、耳鳴り、または聴覚障害を隠すものではありません。

完全に回復する症例は少数です。ダイビング関連の前庭機能障害の症例の約90％は、軽度から中等度の長期残存症状が残ります。スキューバダイビングを続ける前に、前庭蝸牛の評価と右左シャントを除外することが推奨されます。^{[16] [20]}フィンランドでの最近の経験では、テクニカルダイバーとレクリエーションダイバーのそれぞれで約65〜70％というより高い完全回復率が報告されています。^[16]

耳科的外傷はダイビング関連外傷全体の約 2/3 を占めますが、全症例の約 50% は中耳の気圧外傷です。減圧症はそれほど一般的ではなく、IEDCS はまれで、^[20]レクリエーション ダイビングでの発生率は 0.01～0.03% と推定されています。^[12]報告頻度は高まっていますが、疫学的データは小規模な症例シリーズに限られています。^[13]この症状は通常、混合ガスでの深度ダイビングに関連し、減圧症の他の中枢神経系症状を伴うことがよくあります。^[10]ただし、空気とナイトロックスでの中程度または短時間の浅いスキューバ ダイビング後に減圧症の唯一の症状として発生することも知られています。^{[10] [16]}

深度飽和潜水では、海面まで減圧した場合と比較して、上昇または下降後に内耳DCSの頻度が高くなるのは、肺または心臓内シャントを介した静脈気泡の動脈化と、それが内耳に到達した場合にその後の成長によって説明できるかもしれない。実験的研究は、動脈気泡が海面よりも高圧下で長く持続することを示唆している。^[15]

• 減圧の生理学 – 減圧理論と実践の生理学的基礎
• 減圧理論 – 減圧生理学の理論的モデル化
• 等圧逆拡散 – 一定の全圧で体組織を通過するガスの拡散

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