健康保険の義務

健康保険の義務化とは、国民健康保険制度の代わりに（または国民健康保険制度に加えて）民間の健康保険に加入することを雇用主または個人に義務付けることである。^[1]

オーストラリアの国民健康保険制度はメディケアとして知られ、所得に対するメディケア課税を含む一般税によって賄われている。メディケアの利用は強制ではなく、民間の健康保険に加入する人は政府資金による保険料の払い戻しを受けることができる。 ^[2]年収が高い（2008年の連邦予算では7万豪ドル）が、指定されたレベルの民間病院保険に加入していない人は、追加の1％のメディケア課税上乗せ金が課せられる。^[3]平均所得以下の人は民間保険を購入するための補助金を受けられる可能性があるが、購入しなくても罰則はない。^[4]民間保険会社は保証付保険とコミュニティ格付けの要件を遵守しなければならないが、逆選択を防ぐため、既往症の補償を最長1年間制限することができる。

日本には国民皆保険制度があり、全住民は職場または地域のコミュニティベースの保険会社を通じて健康保険に加入することが義務付けられているが、保険に加入していない個人に罰則は課されない。^[5]日本の厚生労働省は「医療費を細部に至るまで厳しく管理している。2年ごとに医師と厚生労働省はすべての処置とすべての薬の固定価格を交渉する。これにより、平均的な日本の家庭の保険料は月額約280ドルに抑えられる。」^[6]保険料は政府によって設定され、発行保証とコミュニティ格付けがある。^[7]保険会社は請求や補償を拒否したり、利益を上げたりすることは許可されていない（純収入は翌年に繰り越され、繰り越し額が大きい場合は保険料が下がる）。^[6]約10％が強制保険料を逃れており、自治体は保険会社が義務付ける保険証を発行していない。 [ ^5]雇用主や労働組合など、いくつかのソースを通じて、法定保険でカバーされない費用をカバーする任意の民間保険が利用可能ですが、これは医療費の約2％を占めるだけです。^[5]実際には、低価格のユニバーサルシステムの患者の治療を拒否する医師はいません。なぜなら、全国の患者の大多数が彼らであり、医師は民間保険に加入している少数の患者を治療するだけでは十分な収入を得ることができないからです。^{[8] [9]}総支出はアメリカのレベルの約半分であり、納税者が貧困者を補助しています。^[6]

オランダには医療保険の義務化^[10]があり、営利企業が最低限の補償範囲の保険プランで競争することを認めているが、相互保険会社もあるため、営利目的の民間保険会社の利用は義務ではない。政府は保険会社を規制し、比較的高額な顧客を保険でカバーする保険会社を補助するためのリスク均等化メカニズムを運用している。いくつかの特徴によって保険料のレベルが抑えられており、国民が義務化を順守しやすくなっている。オランダの医療費は欧州平均より高いが、米国よりは安い。成人の保険料の半分は所得税で賄われ、その税金は規制当局が運営するリスク再保険プールを通じた民間保険の補助金に充てられている。子供が加入する費用は政府が全額負担している。人口の40％が保険料の補助を受ける資格がある。法定人口の約1.5％が無保険であると推定されている。オランダの義務化の立案者は、不遵守による問題を想定しておらず、当初の法律では、保険に加入しなかったり保険料を支払わなかったりした場合の効果的な制裁措置はほとんどなく、政府は現在、執行メカニズムを開発している。^[11]

スイスの制度はオランダの制度に似ており、規制された民間保険会社が義務を果たすために最低限必要な保険を提供するために競争している。保険料は所得に連動していないが、政府は低所得者層に保険金を支給して保険料の支払いを手助けしている。2004年には約40%の世帯が何らかの補助金を受けていた。個人は保険に好きなだけお金を使い、希望に応じて追加の医療サービスを購入することができる。この制度は事実上国民皆保険であり、約99%の人が保険に加入している。この制度の背後にある法律は1996年に制定された。^[12]この国の最近の問題は医療費の上昇で、欧州の平均よりも高い。しかし、これらの費用の上昇は米国の上昇よりはまだ少し低い。^[12]

医療費の個人負担義務は、単一支払者医療制度の代替として、1989年にヘリテージ財団によって最初に提案されました。^{[13] [14] [15] [16] [17]}ヘリテージ財団で個人負担義務を早期に支持した スチュアート・バトラーは次のように書いています。

もし若者がポルシェを壊し、保険に加入する先見の明がなかったとしたら、私たちは同情するかもしれないが、社会は彼の車を修理する義務を感じない。しかし、医療は違う。もし男性が路上で心臓発作を起こして倒れたとしたら、アメリカ人は保険に加入しているかどうかに関わらず、彼を治療するだろう。^[18]

ヘリテージ財団は2011年に立場を変え、個人の義務化は違憲であると主張した。^[19]

当初から、個人の義務化という考え方は共和党の政治家によって医療改革への自由市場アプローチとして支持されてきた。^{[18] [20]}支持者にはチャールズ・グラスリー、ミット・ロムニー、ジョン・チェイフィーなどがいた。^[21]個人の義務化は個人の責任という保守的な原則と共鳴すると考えられており、保守派グループは医療市場が独特であることを認識していた。

1993年、ビル・クリントン大統領は、 健康維持組織の規制された市場を通じてすべての従業員に健康保険を提供することを雇用主に義務付け、個人に義務付けることを盛り込んだ医療改革法案を提案した。 ^{[22] [23]}しかし、クリントンの計画は、複雑すぎる、または非現実的であるという懸念と、政治的に保守的な団体や医療保険業界が資金を提供する前例のない大量のネガティブ広告に直面し、失敗に終わった。^[24]当時、共和党の上院議員は、クリントンの計画の代替案として、雇用主ではなく個人に保険の購入を義務付ける法案を提案した。^[18]

2008年のヒラリー・クリントンの計画にも個人の義務化が含まれていた。^[25]

米国の現在の制度構造において、保険加入義務の必要性は、既往症の有無にかかわらず、すべての人が健康保険を利用できるようにしようとするときに生じます。これは、医療費負担適正化法の下で、保険会社が希望者全員に同じ料金で保険を提供することを義務付けられるときに使用される手段です。

連邦または州が保険加入を義務付ける目的は、健康保険プールにおけるフリーライダー問題や逆選択問題を避け、保険プールに不釣り合いに多くの病気の人や病気になりやすい高齢者がいないようにすることです。 ^{[26] [27]} 逆選択が過剰になると、保険料が高くなったり、非常に高くなったりする可能性があり、最も病気の人だけがプールに入るため、保険料が極端なレベルまで上昇する、いわゆる 「デススパイラル」^{[要出典]が発生する可能性があります。}

個人の健康保険加入義務化は、2005年のマサチューセッツ州医療改革法として、当初は州レベルで制定された。2006年、当時マサチューセッツ州知事だった共和党のミット・ロムニーは、超党派の強い支持を得て、個人の健康保険加入義務化を法律として成立させた。2007年には、ボブ・ベネット（ユタ州共和党）とロン・ワイデン（オレゴン州民主党）が起草した連邦加入義務化を盛り込んだ上院法案が、超党派の大きな支持を集めた。^{[20] [28]}

この法律が可決される前、マサチューセッツ州の一人当たり医療費はワシントンDCを除く全米で最も高かった。2003年から2008年（施行の3年前と2年後）にかけて、マサチューセッツ州の保険料は米国の他の州を上回り続けたが、この期間のマサチューセッツ州の前年比増加率はこの法律の結果鈍化した。^[29]

2016年時点で^[update]、マサチューセッツ州の住民の97％以上が保険に加入しており、健康保険に加入していない人の割合が最も低い州となっている。^[30]

マサチューセッツ州の保険加入義務はACAの施行中も停止されず、マサチューセッツ州の住民には連邦と州の両方から保険加入義務が長年課せられてきました。2018年に連邦の義務が停止された後も、州の義務は継続しています。^[31]

マサチューセッツ州はACA施行後もメディケイドの遺産回収^[要出典]規制を連邦政府が義務づける最低額（長期介護関連費用）よりも幅広く維持し、ACAの拡大メディケイドを受ける55歳以上の受給者を含む55歳以上のメディケイド受給者に代わって支払われたすべての医療費を遺産から回収しているため、この義務化に関連して州を批判する者もいる。^{[32] [33] [34] [35]}

批判は、影響を受けた人々は、保険料相当額どころか、医療費全額を遺産として返済しなければならないというものである。影響を受けた人々は義務化の対象であり、メディケイドまたはACA拡大メディケイドを辞退すると罰金を支払わなければならない。不公平だと考えられるのは、義務化は保険のリスクを効果的にプールできるようにするという目的のためであるにもかかわらず、すべての医療費の遺産回収の対象となる人々は実際には自分自身のリスクプールがなく、支払われたすべての医療費を返済しなければならない可能性があるということである。^[36]

ニュージャージー州とコロンビア特別区は、2019年1月1日より個人医療保険の義務化を採用し、^[30]カリフォルニア州、ロードアイランド州、バーモント州も2020年1月1日より同様の措置を講じた。 ^{[37] [38]他の州では、義務化なしで}コミュニティ評価と保証発行を提供している。^{[39] [40] [41] [42] [43] [44] [45]}

マサチューセッツ州で個人加入義務化を導入したロムニーの成功は、当初共和党員から賞賛された。ロムニーの2008年の大統領選挙運動中、ジム・デミント上院議員（共和党-サウスカロライナ州）は、ロムニーが「民間医療保険のような保守的な優れたアイデアを取り上げ、それをすべての人に保険をかける必要性に適用する」能力を称賛した。ロムニー自身は個人加入義務化について、「私たちが成し遂げたことを誇りに思う。マサチューセッツ州がそれを導入することに成功すれば、それが国のモデルとなるだろう」と述べた。 ^[28] 2008年の大統領選挙運動中、バラク・オバマ上院議員は個人加入義務化に反対する運動を展開した。^[46]オバマは予備選挙討論会やテレビ広告で、個人加入義務化を支持したヒラリー・クリントンとジョン・エドワーズを攻撃した。 ^[47]

しかし、2009年にオバマ大統領の患者保護および医療費負担適正化法の中心的要素として個人加入義務が採択された後、共和党は義務に反対し始めた。2009年、すべての共和党上院議員（義務を盛り込んだ2007年の法案の共同執筆者であるベネットを含む）は、義務を「違憲」と評する投票を行った。（反対の理由について、ベネットは後に「私は修正案の詳細に十分焦点を当てていなかったし、個人加入義務がその核心であると理解していたら、おそらく反対票を投じていただろう。私はあらゆる機会にオバマの提案に反対を表明したかっただけだ」と述べた。）^[20]ニューヨークタイムズは「多くの共和党員が自由への攻撃として激しく攻撃していることを考えると、今では思い出すのは難しいかもしれないが、オバマ大統領の医療法ですべてのアメリカ人に医療保険の購入を義務付ける条項は、保守的な考え方に根ざしている」と書いた。^[18]

ロムニーやオリン・ハッチなど、以前は個別の義務化を支持していた他の共和党の政治家も同様に、オバマの法案における義務化を声高に批判した。^{[20] [28]エズラ・クラインは}ニューヨーカー誌に寄稿し、「最終的には...かつては共和党内で幅広い支持を得ていた政策が突然、一致団結して反対に遭った」と述べた。^[20]

2010年にオバマ大統領が署名した医療費負担適正化法には、2014年に施行される個人の義務化が含まれていた。^[48]

2013年8月30日、個人義務に関する最終規則が連邦官報（78 FR 53646）に掲載され、^[49] 2013年12月26日に軽微な修正が公表されました（78 FR 78256）。^[50]

2017年の減税・雇用法により、医療費負担適正化法の個人負担義務は2019年から0ドルに設定された。この法律は、和解プロセスに違反すると判断されたため、個人負担義務を廃止するものではない。^[51]

2018年12月14日、テキサス州のリード・オコナー地方判事は 、オバマケアの個人加入義務は違憲であるとの判決を下した。その理由は、「個人加入義務はもはや議会の課税権の行使として公正に解釈することはできず、州際通商条項の下では依然として容認できないため、個人加入義務は違憲である」というものである。^{[52] [53] [54]}カリフォルニア州と他のいくつかの州は、この事件を第五巡回区控訴裁判所に上訴した。第五巡回区控訴裁判所は、2019年12月に、個人加入義務のないACAは違憲であるというオコナー判事の意見を部分的に支持した。この事件は最高裁判所に持ち込まれ、2020～21年度の会期中にカリフォルニア州対テキサス州として審理された。 2021年6月17日に出された7対2の判決で、最高裁は、当初個人義務化に異議を唱えたテキサス州および他の州は、この条項に関連する過去または将来の損害を証明していないため、訴訟当事者ではないと判決を下した。最高裁は、この事件で個人義務化の合憲性についてそれ以外の判決を下していない。^{[55] [56] [57]}

ACAの義務化は、共和党の州司法長官によって連邦裁判所で争われた。2012年6月28日、米国最高裁判所は、この条項が合憲であると支持した。^[58]ジョン・ロバーツ最高裁長官は、全米独立企業連盟対セベリウスの訴訟で多数意見を述べ、患者保護および医療費負担適正化法を5対4の投票で支持した。最高裁は、この法律の「個人義務化」の要素は通商条項の下では合憲ではないが、税金として合理的に解釈できるため、議会の「課税および徴収」権限の下では有効であるとの判決を下した。^{[59] [60]} 2010年9月のワーキングペーパー、^{[61] 、}ニューヨーク大学法と自由ジャーナルに掲載予定の記事、およびニューヨーク大学での講義で、ジョージタウン大学ローセンターのランディ・バーネットは、この義務は通商条項と必要かつ適切な条項の原則に照らして違憲であり、これを強制することは「国民の指揮」に等しいと主張している。彼は、不作為を罰することは、人の基本的義務が確立されている場合にのみ正当化できると主張している。彼はまた、この罰則は法律自体によれば歳入を生み出さないため、議会は課税権に基づいてこの義務を強制できないと主張した。

個人の義務を支持する米国最高裁判所の判決は、2012年6月に全米独立企業連盟対セベリウス事件で下されました。

米国の保険ロビイスト( AHIP ) は、この義務化は保険会社による引受を制限する保証付保とコミュニティ レーティングをサポートするために必要であると主張している。保険会社は、この義務化は健康な個人が保険を購入し、リスク プールを拡大することで逆選択を防ぐことを意図していると主張している。^{[62] [63]この義務化は}米国の医療改革案 の中心であると考えられており^[64] 、強制力のない改革では保険適用範囲を拡大できないため、ユニバーサル ヘルスケアの前提条件として「絶対に必要」である。 ^{[64] [65] [66] [67]} 2008 年の AHIP/Kaiser フォーラムでは、オランダとスイスの義務化が引用されている (上記参照)。AHIP の発表したレポートでは罰則については触れられていないが、スイスでは「さまざまな方法で規則を施行している」と述べている。^[68] 2009 年 10 月、Kaiser Health News は「保険業界は義務化が弱められることを明らかに懸念している」と報じた。^[69]

実証的証拠の研究の中には、逆選択の脅威が誇張されていること、そしてリスク回避と好意的選択がそれを相殺する可能性があることを示唆するものがある^。 [ 71 ]^たとえば、米国のいくつかの州では、保険金支払い保証^[72]と保険料率の制限^[73]があるが、個人に義務を課しているのはマサチューセッツ州のみである。同様に、日本では名目上の義務があるものの、約 10% の個人が従わず、罰則はない (単に無保険のままである - 上記参照)。義務がなければ、営利保険会社は必然的にリスク回避に頼って予想されるリスクを超える保険料を請求してきたが、顧客が支払ってもよいと考える金額によって制約されてきた。義務によりその制約がなくなり、保険会社はより高額の保険料を請求できるようになる。 ^[74]義務を課す政府は、それを支払う余裕のない人々を補助しなければならないため、そのコストは納税者に転嫁される。^{[75] [76] [77]}

シカゴ大学の経済学者ケイシー・B・マリガンは、逆選択があるにもかかわらず、保険が十分に補助されている限り、個人加入義務は不要であり、効率を低下させるだけだと主張している。「補助金付きのプランを購入しないことで政府の援助を断る消費者には、私たち連邦納税者は感謝するべきだ。ACAは『個人加入義務』でその逆のことをした...」^[78]マリガンの主張を裏付ける費用便益分析が2019年の大統領経済報告に掲載され、出産やメンタルヘルスの補償などの 「必須の給付」を除外する補助金なしのプランを禁止する経済的正当性は逆選択だけでは十分ではないと結論付けている。

この保険加入義務化は、緑の党やその他の単一支払者医療の支持者などの左派グループから、ヘリテージ財団、フリーダムワークス、ケイトー研究所などの右派グループ、および米国上院議員と下院議員の一部に至るまで、政治的スペクトル全体から反対に直面した。^{[21] [79]}

ケイトー研究所の保健政策研究部長マイケル・キャノンのような反対派は、個人の自由の問題として、人々は政府の社会的干渉を受けずに生きる権利を持つべきだという哲学的な主張をしている。彼は、連邦政府、州政府、地方自治体は、現在保険に加入できない人々を効果的に補助するために必要な資金を調達する意思も能力もないと述べている。彼はまた、保険適用範囲の拡大にかかる費用は、治療中のミスや事故を減らすなど、社会に同等かそれ以上の利益をもたらす他の改革よりもはるかに高いとも述べている。^[64]

2009年から2012年にかけて行われた世論調査では、ほとんどのアメリカ人が健康保険に加入しないことで罰則を課すことに反対していることが明らかになりました。^{[80] [81] [82] [83]}

米国では、患者保護および医療費負担適正化法(PPACA)に、2014 年に発効する雇用主および個人の両方の義務が含まれています。PPACA の雇用主義務では、50 人以上のフルタイム従業員を抱えるすべての企業は、2016 年までにフルタイム従業員と 26 歳までの扶養家族の少なくとも 95% に最低限の手頃な価格の健康保険を提供するか、手数料を支払う必要があります。EU の 2 大国であるフランスとドイツでは、法定健康保険 (SHI) によって、雇用主と従業員が法定疾病基金に支払うことが義務付けられています。フランスでは、民間健康保険 (PHI) は任意であり、法定疾病システムからの払い戻し率を上げるために使用されます。ドイツでも同じことが当てはまり、非常に高所得で PHI に加入している場合は SHI を脱退することもできますが、55 歳に達して PHI セクターにいる場合は、PHI に引き続き加入する必要があり、SHI に再度加入することはできません。失業者は社会保険を通じて支払いを継続できる場合が多く、極貧者は保険加入のために政府から支援を受ける。労働者の大半は「疾病基金」の強制加入を通じて保険に加入する。この基金はもともと労働組合によって設立され、現在は法定の地位を与えられた非営利団体である。ドイツとフランスでは、ヨーロッパのほとんどの医療財政と同様に、医療財政への個人負担は個人の所得水準によって異なり、健康状態によって異なるわけではない。ドイツ人のわずか 0.2% が無保険で、主に自営業者、富裕層と貧困層、法定保険への拠出金または民間医療保険の保険料を支払っていない人々である。1990 年から 2000 年にかけて、フランスの SHI 収入のうち、従業員から直接給与として支払われる割合は、約 30% からわずか 3% に減少し、雇用主の直接拠出金も減少した。この差額は政府の課税収入の増加によって補われ、医療保険制度への強制拠出ベースが拡大した。^{[84] [85]}

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