ファーストエア6560便

ファーストエア6560便

墜落現場にある6560便の残骸
事故
日付	2011年8月20日 ( 2011-08-20 )
まとめ	パイロットのミスと不正確なコンパスの読み取りが組み合わさり、地形に制御された飛行につながった
サイト	カナダ、ヌナブト準州、レゾルート、レゾルート湾空港の東 1 海里 (1.9 km、1.2 マイル) 74°42′57.3″N 094°55′04.0″W / 74.715917°N 94.917778°W / 74.715917; -94.917778
航空機
航空機の種類	ボーイング737-210C
オペレーター	ファーストエア
IATAフライト番号	7F 6560
ICAOフライト番号	FA6560
コールサイン	ファーストエア6560
登録	C-GNWN
フライトの出発地	イエローナイフ空港、イエローナイフ、ノースウェスト準州、カナダ
行き先	レゾルート ベイ空港、レゾルート、ヌナブト準州、カナダ
居住者	15
乗客	11
クルー	4
死亡者数	12
負傷	3
生存者	3

ファースト・エア6560便は、 2011年8月20日にカナダのヌナブト準州レゾリュートに着陸時に墜落した国内チャーター便であった。搭乗していた15人のうち、12人が死亡し、残りの3人が重傷を負った。ファースト・エアのボーイング737-200はノースウェスト準州のイエローナイフから運航中、レゾリュート湾空港近くの雲に覆われた丘に衝突した。^{[1] [2] [3]}

その後の調査で、降下開始が遅れたこと、最終進入中に自動操縦装置が不注意で部分的に解除されたこと、航空機のコンパスシステムのドリフト、および飛行乗務員間のコミュニケーション不足により、航空機は最終進入経路から大きく外れ、乗務員がゴーアラウンドを開始した直後に地面に降下したことが判明した。^[4]

6560便は、8月20日午前9時40分中部夏時間（協定世界時（UTC）午後3時40分）にイエローナイフ空港を出発し、乗客11名、乗務員4名、貨物を乗せてレゾリュート湾空港へ向かった。機長のブレア・ラザフォードが同区間の操縦士に指名され、副操縦士のデイビッド・ヘアが操縦士監視に任命された。^[5]飛行は計器飛行規則に従って行われることになっていた。離陸直後に受け取った報告ではレゾリュートの天候が悪化しているとの報告があったが、乗務員は飛行を迂回させないことで合意した。^[4]

飛行と最初の降下は問題なく、11時38分に機体は最後の旋回を行い、レゾリュート空港の滑走路35（滑走路の命名を参照）に並び、乗務員は滑走路から10海里（19km、12マイル）離れたところにいると報告した。しかし、雲の中を降下中、機体は滑走路の軌道に沿ったローカライザー信号に従うのではなく、滑走路の中心線とほぼ平行で東側の軌道に着陸した。^[4]

11時41分、乗務員がゴーアラウンドを開始したとき、6560便は滑走路の東約1NM（1.9km、1.2マイル）横の地面に衝突し、3つの部分に分裂しました。衝突後の激しい火災により、中央部分のほとんどが焼失しました。

衝突によりパイロット2名、客室乗務員2名、乗客8名が死亡した。乗客3名が重傷を負いながらも生き残った。救助活動は、2011年のナヌーク作戦軍事演習の一環として、レゾリュートに臨時駐留していたカナダ軍によって実施された。この軍事演習は、大規模な航空事故を主な訓練シナリオとして扱っていた。^[6]

事故機は、登録番号C-GNWNのコンビ（旅客貨物兼用）ボーイング737-210Cであった。この機は1975年に製造され、シリアル番号は21067/414であった。^[7]

C-GNWNには、レゾリュートベイ空港のような未舗装の滑走路からの運航を可能にするために砂利キットが取り付けられていた。調査中に航空機の整備記録に重大な問題は発見されなかった。 ^[4]

この事故はカナダ運輸安全委員会（TSB）によって調査された。2012年1月、TSBは事故を制御された地上飛行（CFIT）に分類する調査更新を発表した。同報告書では、ゴーアラウンド操作は衝突の2秒前に開始されたと述べている。^[8]

当時、乗務員は着陸チェックリストを完了しており、フラップは40度、機体は時速157ノット（291 km/h、181 mph）で飛行しており、着陸装置は下げられてロックされていた。エンジンは両方とも作動しており、動力を生成していた。機体は視界不良のため計器着陸装置（ILS）による進入を行っていた。墜落後の調査で、空港のILSシステムは正常に作動しており、6560便墜落の20分後に着陸に成功した別の航空機でも実際に使用されていたことが判明した。^[8]

2014年3月、TSBは最終的な事故報告書を発行した。報告書では、巡航高度からの降下を開始するという乗組員の決定が遅れ、その結果、乗組員の作業負荷が大幅に増加し、その後の乗組員のパフォーマンスとすべてのパラメータを適切に追跡する能力に影響を与えたことが判明した。^[4]

進入は完全に自動操縦で行われ、ローカライザー信号を捕捉して滑走路中心線に沿って進むように正しく設定されていました（VOR/LOC捕捉モード）。しかし、最終進入路への旋回中に機長が誤って操縦桿を動かしたため、自動操縦がVOR/LOCモードから外れ、現在の機首方位を維持するだけになり、その結果、航空機は滑走路中心線の右（東）に流されました。^[4]

機内のローカライザー表示器には偏差が正しく表示されていた。しかし、理由は不明だが、コンパスシステムは初期降下中に誤って設定されており、実際の方位より8°左の方向を表示していた。さらに、パイロットは墜落の15分前の初期降下後にコンパスの再調整を行っていなかったが、北磁極に非常に近い場合は定期的な再調整が必要である。磁気の影響で、初期の誤調整がさらに17°にまで拡大し、機長は航空機が滑走路の中心線に復帰しようとしているという誤った印象を受けた。^[4]

実際、機体は滑走路とほぼ平行に飛行しており、南西からの風が機体を東に押しやっていた。作業負荷が大幅に増加したため、どちらのパイロットも自動操縦装置が部分的に解除されたことに気づかなかった。副操縦士は、機体が右にコースを外れ、空港東側の丘に向かっていることを認識していた。彼は機長に18回も警告しようとし、さまざまな言い回しを使ったが、状況の緊急性を伝えて機長に進路を変えさせる方法が見つからなかった。^[8]対地接近警報システム（GPWS）が「沈下率」の警告を発した後、機長は最終的にゴーアラウンドを指示したが、衝突を回避するには地形からの距離が不十分だった。^[4]

TSBは、ファーストエアの標準運航手順によれば、このアプローチは明らかに不安定であり、早い段階で中止すべきだったと強調した。同委員会は、着陸まで続く不安定なアプローチがもたらすリスクを強調し、航空会社と当局に標準運航手順と乗務員資源管理のベストプラクティスを実施し、乗務員が作業負荷を管理し、効果的にコミュニケーションをとってより良い判断ができるように支援するよう求めた。^{[4] [9]}

ファースト・エア6560便の墜落事故は、国際的に放送されているカナダのテレビドキュメンタリーシリーズ『メイデイ』のシーズン14（2015年）のエピソード「北極の死」でドラマ化されました。^[10]

• First Air プレスリリース (アーカイブ) – 2011 年 8 月 22 日
• ファーストエア、乗務員の死を悼む（アーカイブ） – 2011年8月23日。
• TSBの調査タイムライン
• TSB の残骸の写真
• TSB最終報告書（PDF版）
• TSB最終報告書（PDF版）（フランス語）
• 「北極圏での飛行機の着陸が悲劇に終わる」スミソニアンチャンネル。2017年2月17日。