臨床委託グループ

臨床委託グループ（CCG）は、2012年保健社会福祉法により設立された国民保健サービス（NHS）組織であり、戦略的保健当局とプライマリケアトラストに代わるものとして、イングランドの各地域でNHSサービスの提供を組織するものでした。^{[1] 2022年7月1日、} 2022年保健福祉法によりCCGは廃止され、統合ケアシステムに置き換えられました。

GPがこの委託の役割を引き継ぐという発表は、2010年の白書「公平性と卓越性：NHSの解放」でなされました。これは、患者のニーズにもっと配慮した臨床主導の委託システムを作りたいという政府の表明された願望の一部でした。2010年の白書は、2012年3月に2012年保健社会福祉法に基づいて法律になりました。 ^[2] 2013年3月末には211のCCGがありましたが、^[3]一連の合併により、2020年4月までにその数は135に減少しました。^[4]

ある程度、それらはプライマリケアトラスト（PCT）に取って代わったが、2013年4月にPCTが廃止された際に、スタッフと責任の一部が地方自治体の公衆衛生チームに移った。PCTが直接提供していたサービスは、コミュニティサービス変革プログラムを通じて再編された。^[5]

臨床委託グループ (CCG) は、その地理的エリア内のすべてのGPグループを含む臨床主導のグループでした。彼らは患者や医療専門家と協力し、地域社会や地方自治体と提携しました。その統治機関には、各グループには GP に加えて、CCG の境界に含まれていないエリアの二次医療専門家である登録看護師と医師が少なくとも 1 人含まれていました。その目的は、GP や他の臨床医に患者の委託決定に影響を与える力を与えることでした。^{[1] [6]} 2012 年 保健社会福祉法では、臨床委託グループの規約で指定されたエリアはイングランド全体をカバーし、一致したり重複したりしないことが規定されました。^{[1] CCG は、地域事務所やエリア チームを含む}NHS イングランドによって監督されました。これらの組織は、NHS の GP 診療所に対する NHS 契約の保持を含む、一次医療委託を管理しました。^[7]

各 CCG には規約があり、その統治機関によって運営されていました。各 CCG には、CCG の義務、機能、財務、ガバナンスを担当する責任者がなければなりませんでした。ほとんどの CCG は、当初、これらの役職に元プライマリケア トラストマネージャーを任命しました。 ^[8]しかし、2014 年 10 月までに、責任者の 4 分の 1 だけが GP であったのに対し、CCG 議長の 80% は GP でした。^[9] 2014 年 11 月までに、CCG の意思決定プロセスに関与していると感じていると答えた GP 診療所は半数にとどまりました。^[10]

ユニテ・ザ・ユニオンは2015年に3,392人のCCG役員を調査し、513人が民間医療会社の取締役であると報告した。そのうち140人がそのような企業を所有し、105人がそれらの企業のために外部業務を行っていた。400人以上のCCG役員がそのような企業の株主であった。^[11] キングス・ファンドとナフィールド・トラストは2016年にイングランドの6つの地域のGPを対象に調査を実施し、70％以上が少なくとも「ある程度」CCGの業務に関与していることが判明したが、CCGで正式な役割を担っていない医師のうち、望めばCCGの業務に影響を与えることができると答えたのはわずか20％であった。^[12]

2013年には211のグループが設立され、グループ間の合併の提案には抵抗があった。^[13] 2015年4月1日、ゲーツヘッドCCG、ニューカッスル・ノース＆イーストCCG、ニューカッスル・ウェストCCGが合併したが、同年、レイクサイド・ヘルスケアは登録人口の3分の2を抱えるコービーCCGからネンCCGへの移転を申請したが、ネンはこれを拒否した。^[14] 2016年にはさらなる合併が許可されるように見え、2016年11月、NHSイングランドは公式の手順を発表した。^[13] 2017年3月、83のCCGが合併の前兆として最高責任者を共有していた。^[15] 2017年、以前は禁止されていたCCG間の合併が始まった。^{[16] 2017年8月の時点で、}スタッフォードシャーのGPは合併案に抗議して地元CCGへの不信任投票を提出した。リバプール、サウスセフトン、サウスポート、フォームビーのCCGの合併は、リバプールCCGのガバナンスと利益相反の管理に関する調査が行われている間は中止され、その結果、数人のリーダーが辞任した。ハックニー、ロンドン、クローリーでも同様の調査が行われた。^[17]

2018 年 4 月現在、NHS バーミンガム クロスシティ、バーミンガム サウスセントラル、ソリハルCCG の合併により、イングランド最大の CCG が設立されました。新たに設立された NHS バーミンガムとソリハル CCG は、130 万人を超える患者に対するサービスの委託を担当するようになりました。^{[引用が必要]}

2018年11月、NHSイングランドは、CCGの管理予算を20％削減し、承認される合併が費用を節約する良い方法であると発表した。^[18] 2020年には、86の合併が計画されており、これは既存の191グループの45％に相当します。^[19] 2020年4月時点で、135のCCGがありました。^[4]

2021年4月1日、38のCCGが合併して9つの新しいCCGが設立されました。^[20]

2017年10月、ブライトン・アンド・ホーヴ臨床委託グループが保健社会福祉統合委員会を通じてブライトン・アンド・ホーヴ市議会が提供するサービスの一部と統合することが発表された。委員会は2018年4月に作業を開始し、1年後には完全なサービスを提供して、市内の保健社会福祉の重複を防ぐことになっていた。^[21] 2017年12月、グレーター・マンチェスターの10のCCGは、市議会と「単一の委託機能」を確立するさまざまな段階にあった。^[22]

各CCGは、グループのメンバーによって一次医療サービスを受けている人々と、通常はグループの地域に居住しているが、どの臨床委託グループのメンバーからも一次医療サービスを受けていない人々を担当していました。^[1] CCGは、以下を含む医療サービスを委託（または計画、購入、監視）することで運営されていました。 ^[1]

• ほとんどのコミュニティ医療サービス
• 選択的入院治療
• リハビリテーションケア
• 緊急および救急医療
• メンタルヘルスおよび学習障害サービス
• それぞれの地域における個別の資金援助要請。 ^[23]

臨床委託グループは、管轄区域内の救急医療サービスの手配、および管轄区域内に住む未登録患者へのサービスの委託を担当していました。すべての一般開業医は、臨床委託グループに所属する必要がありました。CCG の管轄区域はすべて、1 つの最上位の地方自治体内になければなりませんでした。^[要出典]

当初設立されたCCGは、NHSイングランドによって委託および管理されていたプライマリケアに対して一切の責任を負っていませんでしたが、2014年11月に、CCGは地域のプライマリケアの共同コミッショナーになるよう招待され、会員のGP診療所のパフォーマンス管理と予算、診療所やGPに関する苦情の管理を担当しました。^[要出典]

委任型委託モデルは2015年から試験的に導入され、2015年4月時点で63の自治体が完全に委任された責任を引き受け、87の自治体が責任の少ない「共同委託」を開始することになっていた。^{[24] 2017年には、早期導入者が成功を収めており、それが「地域の}持続可能性と変革計画にとって重要」であったため、ほとんどのCCGがGP契約の責任を負うべきであると提案された。10月時点で、CCGは新しい慣行を確立し、合併を承認し、裁量的支払いを管理できるようになることになっていた。^[25]

2014年11月、サム・エバリントンが議長を務めるロンドン・タワーハムレッツ自治区臨床委託グループは、「患者中心の姿勢を維持しながら、特に臨床リーダーシップにおいて強力なリーダーシップを発揮した」として、ヘルス・サービス・ジャーナル誌から年間最優秀臨床委託グループ賞を受賞した。^[26]

2015年5月、オープン大学とロンドン大学ユニバーシティ・カレッジが実施した調査では、臨床リーダーは「上からの命令やメッセージに異議を唱えたり無視したり、管理職の同僚にも同じことをするよう促したりする意欲が高まっているようだ」と判明した。臨床リーダーは「結果を重視し、プロセスにはあまり関心がない。影響を与えていると感じられる限り、どのように物事を進めるかはあまり気にしない」。フルタイムの臨床業務に戻る選択肢があることは、臨床医が「発言や行動にある程度自由がある」と感じていることを意味した。^[27]

2018年4月、ウォルヴァーハンプトン市議会がシュロップシャー州とサウス・ウスターシャー州のCCGに対し、学習障害のある患者の継続的な医療費を支払わなかったとして提訴した紛争で、ガーナム判事はCCGが管轄地域外の一般開業医に登録されている患者の治療費を支払うことはできないとの判決を下した。^[28]

2018/19年には、イングランドの195のCCGに742億ポンドが配分され、登録患者1人当たり1,254ポンドに相当します。資金配分方式では、高齢者人口の多いCCG、都市部、またはより恵まれない地域のCCGに多くの資金が割り当てられます。患者1人当たりの配分額が最も高かったのはノーズリーの1,645ポンドで、最も低かったのはオックスフォードシャーの1,040ポンドでした。1人当たりの資金は、2013/14年から2018/19年の間に実質的に年間2％増加しました。^[29]

2015年に保健公益センターは、2013年から2014年にかけてイングランドのNHSと民間部門の間で約53,000件の契約があり、これにはプライマリケアサービスの契約も含まれ、211のCCGが15,000件の契約を保有し、年間価値は約93億ポンドだったと推定した。^[30]彼らは211のCCGすべてに情報公開請求を送り、民間プロバイダーとの契約をどのように監視しているかについて情報を求め、CCGは民間プロバイダーとの契約を効果的に管理できていないと結論付けた。^[31]

ベイン・アンド・カンパニーの保健部門責任者クリスチャン・マッツィ氏によると、2015年9月時点でCCGの70%が民間部門との契約を監視しておらず、品質基準の施行も行っていなかった。12%は民間プロバイダーへの訪問を一切行っていなかったが、60%は訪問したかどうか不明だった。^[32]

2013年4月、NHSイングランドは、さまざまなサポート機能を提供するために25の委託サポートユニットを設立しました。その多くは、プライマリケアトラストの元従業員で構成されていました。すべてのCCGは、2015年4月までに入札プロセスでサポートサービスを調達する必要があると通知されました。サウスリンカンシャーとサウスウェストリンカンシャーのCCGによる最初の入札は、オプタムヘルスが3年間で年間300万ポンドの価値で勝ちました。^[33] 2017年までに、委託サポートリストの数は8つに削減されました。^[要出典]

2015年9月、少なくとも9つのCCGが、1回の診療につき最大11,000ポンドの支払いで、GPに新規外来診療、フォローアップ、救急外来診療、緊急入院の紹介を減らすよう説得する「倫理的に疑問のある」インセンティブ制度を設定しました。英国医師会のチャアンド・ナグポールは、患者と医師の信頼に対する「金銭的な汚染物質」としてこれを非難しました。英国医師会のガイドライン「金銭的および商業的取り決めと利益相反」では、医師は「処方、治療、紹介、または患者へのサービスの委託方法に、自分の利益が影響しないようにする」と規定していますが、同会議は「金銭やその他のインセンティブは、医療の改善を促進する効果的な方法になり得る」ことを認めています。^[34]

ヘルス・サービス・ジャーナルが2015年4月にCCGを対象に実施した調査では、3分の1以上がサービスへのアクセスを制限すること、つまり医療配給、特に「効果が限られている処置」、足病治療、体外受精、患者の喫煙や肥満など、結果に影響を与える可能性のある健康状態に基づいて処置へのアクセスを制限することで費用を節約することを計画していることが明らかになった。^[35]

2015年7月にGP雑誌『Pulse』が実施した同様の調査では、多くのCCGがさまざまな方法で日常診療へのアクセスを制限することを計画していることが判明しました。^[36]

2015年9月に行われたヘルスサービスジャーナルの別の調査では、回答した188のCCGのうち34が一部のサービスへのアクセスを制限していたことがわかった。制限は通常、地域全体で協力して活動する複数のCCGによって導入された。ノッティンガムシャーのCCGは、睡眠時無呼吸症の手術、月経過多による子宮摘出、脂肪移植、脱毛、耳たぶの修復、顎、頬、コラーゲンインプラントへのアクセスを制限していた。^[37]

コロナウイルスのパンデミックを考慮して、2020年3月23日と27日^[38]に保健社会福祉大臣はNHSコミッショニング委員会に民間セクターからサービスを購入するよう指示し、CCGを迂回しました。この指令はまた、委員会が適切と判断した場合には、NHSイングランドがCCGによって通常実行される機能を遂行することを認めました。この指令は当初2020年末に期限切れとなっていましたが^[39] 、段階的に2022年3月31日まで延長されました。^{[40] [41]}

すべてのCCGは認可プ​​ロセスを経る必要があり、2012年7月から12月の間に4回の認可の波がありました。^[42]

2014年、NHSイングランドは、バーケンヘッド選出議員のフランク・フィールド氏が懸念を表明した後、ウィラル臨床委員会グループを調査した。調査の結果、委員長と最高臨床責任者は、CCG内で何を変える必要があるかについて「必要な緊密な協力関係を示さなかった」ことが判明した。また、上級幹部とアローパーク病院との関係についても疑問が投げかけられた。報告書が発表された後、フィールドは、グループの統治のための新しい憲章が作られるまで上級幹部に身を引くよう繰り返し求めた。^[43]

2014年10月、NHSイングランドが困難に直面しているCCG（約12カ所あると言われている）に対する特別措置制度を検討していると報じられた。保証枠組みでは、CCGは「保証あり」、「サポート付き保証あり」、「保証なし」のいずれかに格付けされた。バーネットCCGのみが「保証なし」と格付けされた。^[44] 2015年8月に発行されたガイダンスでは、CCGが1年以上特別措置下にある場合、NHSイングランドは「CCGの責任の管理、ガバナンス、または構造の変更を引き起こし、他のCCGまたは関連機関が地方コミッショナーの責任の一部を引き継ぐ可能性がある」と規定されている。その時点では、特別措置下に置かれたCCGはなかった。^[45]

2015年11月、シュロップシャー臨床委託グループは財務状況が悪化したため特別措置を課せられた。2015/6年度の年間赤字は1,060万ポンドと予想されていた。^[46] 2017年9月、NHSイングランドは2016～2017年度に23の臨床委託グループを不適切と評価し、5つのグループに法的指示を出し、ルイシャムとグリニッジの2つのグループには「ルイシャムとグリニッジNHSトラストとの契約を含む急性期委託機能の遂行を2019年4月まで停止する」よう命じた^。[47]

ブリストルCCGは、地元の圧力団体「NHSを守る」から、患者と国民を意思決定に参加させるプロセスが不十分であるとして訴訟を起こされた。CCGが患者と国民の参加戦略やその他の文書を修正することに同意した後、2014年6月に司法審査は取り下げられた。^[48]

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