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イングランドでは、持続可能性・変革計画（STP ）は、国民保健サービス（ NHS）の各地域における医療サービス（購入や委託を含む）の統合的な提供を促進する非法的要件である。この計画は2016年に導入されたが、2018年までに統合ケアシステムへの移行が進み、その重要性は薄れた。
2016年3月、NHSイングランドはイングランドの地理的地域を、人口30万人から300万人までの44の持続可能性と変革計画地域（またはフットプリント）に分割し、5年間の将来展望を実施することにした。これらの地域は、 NHSトラスト、地方自治体、臨床委託グループの間で地域的に合意された。各地域にはリーダーが任命され、構成組織によって合意される計画の実施に責任を負うことになった。彼らは「組織の境界を越えて協力し、変革とそれを実現するための具体的な手順についての合意形成を支援する」ことになっていた。[ 1 ]
2017年、STPという略語の使い方が変わり、持続可能性と変革のパートナーシップを意味するようになった。[ 2 ] 2018年2月、これらの組織は今後統合ケアシステムと呼ばれることになり、44の持続可能性と変革計画すべてがこの方向に進むことが期待されると発表された。[ 3 ] 10の先駆的システムは、 2018年5月に保健特別委員会 によって、生まれたばかりで脆弱であると評された。 [ 4 ]
2020年12月までに、持続可能性と変革に関するパートナーシップはわずか13件しか残っておらず、29件は統合ケアシステムへと転換された。[ 5 ]
地理的な構成は、中央から押し付けられたものではなく、地域ごとに合意された構成であるため、以前のNHSの取り決め（地域病院委員会、地域保健局、戦略的保健局）とはいくつかの点で異なっている。2016年に設立された時点では、STPは44あり、その規模は大きく異なり、最大のSTPは最小のSTPの10倍以上の人口を抱えていた。[ 6 ] 2019年までに、北東部の3つのSTPが合併し、41になった。[ 7 ]
2020年5月現在 イングランドのNHSの7つの地域には、統合ケアシステムへの移行段階が異なる42のSTPがあります。[ 8 ]
2016年現在リーダーのうち3人は地方自治体出身で、マンチェスター市議会の最高責任者であるサー・ハワード・バーンスタイン、ノッティンガム市議会の成人社会福祉担当ディレクターであるデイビッド・ピアソン、バーミンガム市議会の最高責任者であり地方自治体最高責任者・上級管理職協会の会長であるマーク・ロジャースである。残りはNHSの管理職である。[ 9 ]
2016～17年度のNHS計画ガイドラインには、「NHSは長年にわたり、職員や患者、地域社会にとって意味のない組織的分離と自律性を強調してきた…システムリーダーシップが必要だ」と記されている。また、個々の組織の財政問題はもはや重要ではないとも示唆しており、「重要なのは、各地域の組織の財政状況をまとめて検討することである」としている。[ 10 ]各地域は、2016年6月末までに持続可能性と変革計画を作成する必要があった。
2017年2月、英国会計検査院は、数百万ポンドの節約計画は「楽観的すぎるかもしれない」こと、さまざまな取り組みの監督が不十分であること、統合計画の進捗が計画よりも遅く、成功していないことを示唆する報告書を発表した。2015 /16年にベターケア基金を通じて支出された53億ポンドは、費用に見合う価値を生み出していなかった。さらに、統合によって財政的節約や急性期病院の利用減少につながることを示唆する「説得力のある証拠はない」。[ 11 ]
最も強力な計画に対する3億2500万ポンドの資本資金は2017年3月に発表されたが、ロバート・ネイラー卿は、提案された計画を実行し、NHS施設を目的に適したものにするには少なくとも100億ポンドが必要になると結論付けた。彼のレビューでは、NHSの土地と建物を売却することで60億ポンドを調達できると示唆した。[ 12 ]
サイモン・スティーブンスは2016年12月に達成された進捗状況について説明し、最も進んだ分野では「フリムリー・ヘルスのように、購入者と提供者、委託機能と提供機能を組み合わせることが可能」であると述べた。彼は、場合によっては「関連する法定機関のガバナンス・パートナーシップ」が期待され、それが統合組織になる可能性もあると述べた。しかし、一部の分野では提案があるだけで、まだ計画には至っていない。彼は、最も進んだ分野に資金と権限を与えて計画を進めることを提案した。NHSイングランドは、特に「プライマリーケア提供者開発」のための全国的な支援プログラムを組織し、個々の組織ではなく緊急および救急医療システムを支援し、ティモシー・ブリッグス教授とティム・エバンス教授の下で臨床標準化と生産性向上イニシアチブを立ち上げる予定である。[ 13 ]
2017年3月に発表された計画では、すべての計画が「資源と住民の健康に対する明確な集団的責任」と、精神保健、がん、一般診療への資金配分に対する一定の管理を備えた説明責任のあるケアシステムに発展すべきであると提案されている。6～10のSTPエリアが説明責任のあるケアシステムとして立ち上げられる予定である。[ 14 ]
2017年9月に公認公共財務会計協会が行った調査によると、調査に回答した56の組織のうち55の組織は、地方自治体と医療機関の連携が今後5年以内に完全に実現するとは考えていないことがわかった。また、予防活動を強化する計画のための資金がないことも判明した。[ 15 ]
ウォリントン自治区議会の最高責任者であるスティーブン・ブルームヘッド氏は、2016年7月にNHSイングランドに対し、「地域における透明性を全く欠いたまま」決定がなされていると苦情を申し立てた。同氏は、人々がサービスを受ける場所や受けるサービスの内容の変更には「地域の精査と地域社会の関与」が必要だと述べた。[ 16 ]
患者を地域医療に移管することが計画されている。これにより、場合によっては医療の質が向上する可能性があるが、キングス・ファンドは、病院外のサービスが不十分であり、さらに提供する資金も不足しているため、すべての地域医療計画が信頼できるとは限らないと主張している。キングス・ファンドは、病院のベッド数を減らすと、2016年から2017年の冬に過負荷状態にあった病院サービスへの負担が増加することを懸念している。キングス・ファンドのクリス・ハム教授は、サービスを地域に移管することは多くの場合改善につながる可能性があり、計画はメリットに基づいて検討されるべきだと主張している。ハム教授は、地域へのさらなる移管は追加資金なしではできないと主張し、政府に地域サービスへの投資を促している。[ 17 ] ナフィールド・トラストは、一部のSTPが病院活動の一部の分野で最大30%の削減を計画していると報告しており、これは過去30年間続いてきた傾向に反している。同トラストは、病院外医療は患者にとってより良いかもしれないが、短期から中期的にNHSにとって安価になる可能性は低いと結論付けている。[ 18 ]
ブライアン・フィッシャー博士によると、「STPは財務省主導で、NHSの支出削減に重点を置いている。（…）STPが財務省の資金要求を満たさない限り、計画は承認されず、地域は変革資金を受け取ることができない。」[ 19 ]キングス・ファンドの記事には、「持続可能性と変革のための基金からの配分は、事前に財務省と保健省の合意を得なければならない」とある。同じ記事には、支出見直しは「専用枠であり、解禁するには財務省の合意が必要である」とある。[ 20 ]
ナフィールド・トラスト・シンクタンクは、多くの提案が政府の財政目標を達成できず、「途方もなく大きな実施作業」を伴うと主張している。ナフィールド・トラストのサリー・ゲインズベリー氏は、現在の多くの計画はサービスの移転や閉鎖を伴うと述べ、「私たちの調査によると、こうした再編成の多くでは、あまりお金が節約されない。患者が道の先の次の病院に行かなければならないだけで、不便になるだけだ。必要なお金が節約されることはほとんどない」と述べている。[ 21 ]入院から外来への移行は行われるが、批判者たちは、人命を危険にさらす可能性のある削減、計画が医療サービスを保護するのではなく解体すること、さらに未検証の計画が移動が困難な脆弱な人々を危険にさらすことを懸念している。対照的に、NHSイングランドは、計画によって統合医療がより身近になると主張している。Keep Our NHS Publicのジョン・リスター氏は、前提が多すぎると述べ、赤字削減に必死な管理者が未検証の計画に頼っていると指摘した。[ 22 ] 2016年10月にヘルスサービスジャーナルが実施した 99人の臨床委託グループの議長と責任者に対する調査では、計画が実現するという確信はほとんど得られなかった。[ 23 ]
ガーディアン紙に掲載された匿名のNHS管理者による記事は、この計画から大きなメリットが得られる可能性を示唆している。システム全体として資金不足に陥っており、高齢化が進む英国の人口はますます複雑なニーズを抱えている。保健医療と社会福祉の連携が必要であり、STP（持続可能な変革計画）は人々が熱心に協力し合うことを促す。記事は、NHSイングランドが「その場で政策をでっち上げた」ため、管理者は計画を迅速に作成するよう圧力を受けていたと指摘している。NHSイングランドは断片的なガイダンスを断続的に提供し、要求への対応に十分な時間が与えられないことが多かった。NHS内部の秘密主義が効果的な公開討論を妨げているという懸念があり、公開討論がなければ、後々の遅延、抗議、司法審査のリスクがある。著者は、自分の部署の利益を全体のニーズよりも優先せず、必要な場所に資金を送ることができる専任のリーダーが必要だと主張している。[ 24 ]ガーディアン紙の別の記事では、この計画が2020年以降のさらなる民営化の準備のためではないかと疑問を呈している。病院から地域へのサービス移管は、地域に余剰能力がある場合にのみ機能するが、一般開業医はすでに過重労働状態にある。NHSの職員は全体的に不足しており、再編成は不可能である。[ 25 ]
批評家たちはこの計画が削減を伴うのではないかと懸念しているが、支持者たちは一部のサービスは削減される一方で、他のサービスは強化されると主張している。自由民主党のベテラン議員ノーマン・ラムは、この見直しは原則的には理にかなっていると認めつつも、「政府がこれらの計画を単にサービス削減の口実として利用し、NHSが切実に必要としている資金を枯渇させようとしているのであれば、とんでもないことだ。NHSが将来の世代のために、より効率的で持続可能なものになることは重要だが、ケアモデルの再設計だけでは限界があり、2020年までに80億ポンドの追加資金があれば十分だという保守党の教義を信じる専門家はいない」と述べた。[ 26 ]
計画は概ね2016年12月まで秘密にされていた。44のうち43が2016年12月までに公表された。オックスフォードシャー、バッキンガムシャー、バークシャーは、その時点でまだ議論中だった。ある地方管理者は、計画を秘密にしておくことを「ばかげている」と述べ、別の管理者は「判断ミス」があったと述べた。別の人物は、患者や一般市民のような「一般人」が関与していない会議に出席したことについて語った。キングス・ファンドは、大規模なサービス閉鎖を伴う可能性のある計画には、一般市民や患者がほとんど関与していないと報告した。キングス・ファンドのクリス・ハムは、病院外サービスとGPが現在病院が行っている仕事を引き継ぐことができると示唆することは、どちらも過度のプレッシャーにさらされているため「英雄的な仮定」だと述べた。秘密主義に反対する一部の議会は、計画をウェブサイトで公開している。[ 27 ] [ 28 ]閉鎖後のサービスの移行を円滑にするために使われるべきだった資金は、代わりに他のNHSの赤字を埋めるために使われた。[ 29 ]
ブルース・キーオ卿は2016年12月にこのプロセスを擁護し、「多くの分野で、サービスは大きく変わるだろう。しかし、私たちが本当に注意しなければならないのは、それらが患者と地域社会のニーズを満たすものであるかどうかだ。人々は常に変化を歓迎するが、喪失を恐れる。そして、変化を提案する人々は、なぜそれらの変化が改善をもたらすのかを地域社会に説明する義務があると思う」と述べた。[ 30 ]
数万人が参加したロンドンでの抗議デモの主催者たちは、持続可能性変革計画が「さらなる削減のための目くらまし」だと懸念している。イングランドのほぼ3分の2で病院サービスが削減され、一部の病院は完全に閉鎖される可能性がある。デモ行進中、ジェレミー・コービン氏は「ストレッチャーで待っている人もいれば、救急外来で何時間も治療を待っている人もいる。これは職員のせいではない。政治的な選択をした政府のせいだ」と述べた。コービン氏はまた、「保守党とその前の連立政権は、大企業への減税に成功した。NHSに資金がないなどと言わせてはいけない。言い訳は通用しない…税金を適切に徴収して資金を調達し、支払うことができれば、資金はあるのだ」と述べた。 ユニテのレン・マクラスキー氏は、「病院、一般開業医、精神保健、救急車、地域サービスは窮地に陥っている」と述べた。BMAのデビッド・リグリー医師は、「医師として、政府からの資金削減によりNHSが深刻なプレッシャーにさらされているのを日々目の当たりにしている」と述べた。[ 31 ] [ 32 ]
計画が効果的であるという証拠がないまま性急に導入されていることへの懸念がある。BMAのマーク・ポーター博士は、資金が「無駄に」され、変更が「適切な証拠なしに急いで行われた」と述べた。[ 33 ]地方自治体協会 によると、2017年に調査した議員のうち、STPに十分に関与していると感じているのはわずか21%で、STPが目標を達成したり地域社会に利益をもたらしたりすると確信しているのは25%未満だった。[ 34 ]
キングス・ファンドは2017年9月に、病院のベッド数を削減する計画を「望ましくなく、実現不可能」と評し、英国は人口比で他のほとんど同等の医療制度よりも急性期病床数が少ないことを指摘した。[ 35 ]
サー・デイビッド・スローマンによれば、これらの計画の目的は、人々が病気になったときに治療するのではなく、人々の健康に焦点を当て、人々が最大限の可能性を発揮できるように支援することである。[ 36 ]
STPは法定組織ではないため、計画から生じる変更は構成団体によって実施されなければならず、これらの団体は、一般市民や職員との協議を実施したり、財団信託の場合は理事の投票を実施したりする必要がある場合がある。地方自治体は、決定を精査のために呼び出す権限を持っている。2012年保健社会福祉法の規定により、競争市場庁による提案の承認が必要となる場合もある。[ 37 ]