乳児血管腫

乳児血管腫
その他の名前	乳児血管腫、血管腫、毛細血管腫、毛細血管腫、イチゴ状血管腫、イチゴ状斑[1] [2]
乳児期の小さな血管腫
専門	皮膚科、消化器科、口腔外科
症状	隆起した赤色または青色の病変[3]
合併症	痛み、出血、潰瘍形成、心不全、外観障害[1]
通常の発症	生後4週間[1]
種類	浅い、深い、混合[1]
リスク要因	女性、白人、早産、低出生体重児[1]
診断方法	症状と外見に基づく[1]
鑑別診断	先天性血管腫、化膿性肉芽腫、カポジ型血管内皮腫、房状血管腫、静脈奇形、[1]その他の血管異常[4]
処理	綿密な観察、投薬[5] [1]
薬	プロプラノロール、チモロール、ステロイド[5] [1]
頻度	最大5% [5]

乳児血管腫（IH ）は、見た目からイチゴマークと呼ばれることもあり、乳児に発生する良性の血管腫瘍または異常の一種です。 ^{[1] [2]}他の名前には、毛細血管腫、^[6]「イチゴ血管腫」^{[7] ： 593} イチゴ母斑^[8]およびイチゴ母斑^[6]があります。以前は海綿状血管腫として知られていました。これらは、皮膚に赤または青の隆起した病変として現れます。 ^[3]通常、これらは生後4週間以内に始まり、^[9] 生後約5か月まで成長し、^[10]その後サイズが縮小し、数年かけて消失します。^{[1] [2]}縮小した後も皮膚の変化が残ることがよくあります。^{[1] [5]合併症には、痛み、出血、}潰瘍形成、外観の損傷、または心不全などがあります。^[1]これは、小児期の眼窩および眼窩周囲領域の最も一般的な腫瘍です。口腔や唇の皮膚、皮下組織、粘膜、また肝臓や消化管などの皮膚外の​​部位にも発生することがあります。

これらの疾患が発生する根本的な理由は明らかではありません。^[1]約 10% の症例では家族内で発生するようです。^{[1]少数の症例では、} PHACE 症候群などの他の異常と関連しています。^[1]診断は一般的に症状と外観に基づいて行われます。^[1]場合によっては、医療画像診断が診断に役立つことがあります。^[1]

ほとんどの場合、注意深く観察する以外に治療は必要ありません。^{[5] [1]血管腫は急速に成長し、その後止まり、ゆっくりと消えていきますが、通常は}3歳までに最大の改善が見られます。+1 ⁄ 2歳です。 ^{[11] [12]}このあざは見た目が恐ろしいかもしれませんが、視界を遮ったり鼻孔を塞いだりしない限り、自然に消えるのを待つように医師は一般的に勧めます。 ^{[9]ただし、場合によっては問題が発生する可能性があり、}プロプラノロールやステロイドなどの薬の使用が推奨されます。 ^{[5] [1]}場合によっては、手術やレーザー治療が行われることもあります。 ^[1]

これは乳児に最も多くみられる良性腫瘍の一つで、全出生児の約5～10％に発生する。^{[5] [1] [13] : 81}女性、白人、^{[14] [15]} 早産児、^{[14] [15]}低出生体重児に多く発生する。^{[5] [1]} 血管腫は体のどこにでも発生する可能性があるが、83％は頭部または首の領域に発生する。^[14]「血管腫」という言葉は、ギリシャ語の「血」を意味するhaima (αἷμα)、 「血管」を意味するangeion (ἀγγεῖον)、 「腫瘍」を意味する-oma (-ωμα) に由来する。^[16]

乳児血管腫は、通常、生後数週間から数ヶ月以内に発症します。^[18]乳児血管腫は、白人、出生体重が3ポンド（1.4kg）未満の未熟児、女性、双子出産に多く見られます。 ^[19]初期の病変は、赤い引っかき傷や斑点、白い斑点、またはあざのように見えることがあります。大部分は頭と首に発生しますが、ほぼどこにでも発生する可能性があります。乳児血管腫の外観と色は、皮膚レベルでの位置と深さによって異なります。^[18]

表在性血管腫は皮膚のより高所に位置し、鮮やかな赤色で紅斑から赤紫色を呈する。表在性病変は平坦で毛細血管拡張性で、小さく多様な枝分かれをした毛細血管の斑点または斑点から構成される。また、皮膚から隆起して隆起した島のような丘疹や合流した鮮やかな赤色の斑点を形成することもある。乳児血管腫は歴史的に「いちごマーク」または「いちご血管腫」と呼ばれてきたが、これは隆起した表在性血管腫が種のないイチゴの側面のように見えるためであり、一般の人々によく使われる用語である。^[2]

後頭皮、首のしわ、鼠径部/肛門周囲などの特定の場所にある浅い IH は、潰瘍になる潜在的なリスクがあります。潰瘍性血管腫は、黒色の痂皮を伴う丘疹や斑、または痛みを伴うびらんや潰瘍として現れることがあります。潰瘍は二次的な細菌感染を起こしやすく、黄色の痂皮、排液、痛み、または悪臭を呈することがあります。潰瘍は出血のリスクもあり、特に深い病変や摩擦のある場所では出血のリスクがあります。5 個を超える多発性の浅い血管腫は、皮外血管腫を伴う可能性があり、最も一般的なのは肝臓血管腫であり、これらの乳児には超音波検査が必要です。^[18]

深部内耳炎は境界不明瞭な青みがかった斑点として現れ、増殖して丘疹、結節、またはより大きな腫瘍になることがあります。増殖性病変は圧縮可能であることが多いですが、かなり硬いです。多くの深部血管腫では、主要な深部成分または周囲の静脈隆起の上に数本の表在毛細血管がはっきりと見えることがあります。深部血管腫は表在血管腫よりも少し遅れて発生する傾向があり、増殖期も長く遅くなることがあります。深部血管腫が潰瘍になることはめったにありませんが、位置、大きさ、増殖によっては問題を引き起こす可能性があります。敏感な構造物の近くにある深部血管腫は、外耳道や眼瞼など、増殖期に周囲の柔らかい構造物の圧迫を引き起こす可能性があります。^[18]混合血管腫は、単に表在血管腫と深部血管腫が混在したものであり、数ヶ月間は明らかにならない場合があります。患者は、表在性、深在性、または混合性内耳炎の任意の組み合わせを呈する可能性があります。

IH は、多くの場合、局所性/局在性、分節性、または不確定性に分類されます。局所性 IH は特定の場所に局在し、単一の点から発生するように見えます。分節性血管腫はより大きく、体のある領域を囲んでいるように見えます。広い範囲に広がるより大きなまたは分節性の血管腫は、特に顔、仙骨、または骨盤にある場合、調査が必要となる可能性のある根本的な異常を伴うことがあります。

潰瘍ができない限り、腸間膜ヘルニアは出血しにくく、痛みも伴いません。腸間膜ヘルニアが大きくなって重要な開口部を塞ぐと不快感が生じることがあります。^{[18] [19] [20] [21] [22]}

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  額の血管腫が早期退縮の兆候を示している
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  2歳児の頭皮にできた血管腫、「休息期」
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  超音波検査で確認された肝臓の血管腫
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  CTで観察された肝臓血管腫

喉頭炎は合併症を伴うことはほとんどありません。喉頭炎は表面で潰瘍と呼ばれる状態になり、痛みを伴い問題となることがあります。潰瘍が深い場合は、著しい不快感、出血、感染が起こる可能性があります。喉頭に血管腫が発生すると、呼吸が困難になることがあります。眼の近くにある場合は、血管腫が大きくなることで眼が閉塞したり偏向したりして弱視につながる可能性があります。^[23]非常にまれですが、非常に大きな血管腫は、過剰な血管に送り出さなければならない血液量のために、高拍出性心不全を引き起こすことがあります。骨に隣接する病変は、骨の侵食を引き起こす可能性があります。^[18]

IH に関する最も頻繁な苦情は、心理社会的合併症に起因します。この症状は人の外見に影響を与え、他人からの注目や悪意ある反応を引き起こす可能性があります。唇や鼻が関与している場合は、歪みを外科的に治療するのが難しいため、特に問題が発生します。心理的傷害の可能性は、学齢期以降に発生します。したがって、十分な自然改善が見られない場合は、学校が始まる前に治療を検討することが重要です。大きな IH は、表面の質感の変化をもたらす激しい伸張によって、目に見える皮膚の変化を残す可能性があります。

頭頸部の大きな分節性血管腫は、PHACES症候群と呼ばれる疾患と関連している可能性がある。^{[24] [25]} 腰椎上の大きな分節性血管腫は、LUMBAR症候群と呼ばれる疾患に関連して、癒合不全、腎臓、泌尿生殖器の問題と関連している可能性がある。乳児の多発性皮膚血管腫は、肝血管腫の指標となる可能性がある。5つ以上の皮膚血管腫がある乳児では、肝臓病変のスクリーニングが推奨されることが多い。^[26]

血管腫の原因は現在のところ不明ですが、いくつかの研究で増殖におけるエストロゲンシグナル伝達の重要性が示唆されています。局所的な軟部組織の低酸素症と出産後の循環エストロゲンの増加が刺激となっている可能性があります。^[27]また、妊娠中に母親の胎盤が胎児の真皮に塞栓し、血管腫形成につながるという仮説が研究者によって提示されました。 ^{[28] [29]}しかし、別の研究者グループは、母親のDNAと比較した血管腫組織の一塩基多型の遺伝子解析を行い、この仮説に反する結果を示しました。^{[30]他の研究では、}血管新生と脈管形成の増加が血管腫の病因に関与していることが明らかになっています。^[31]

IH のほとんどは、病歴と身体診察で診断できます。^[32]まれに、診断を確定するために画像診断 (ドップラー超音波、磁気共鳴画像) および/または細胞診または組織病理学検査が必要になります。[ 33 ] [ 34 ^{] IH}は通常、出生時には存在しないか、小さな領域の蒼白、毛細血管拡張、または黒ずみが見られることがあります。出生時に完全に形成された腫瘤は通常、別の診断を示します。上層の真皮の浅層血管腫は明るい赤色のイチゴ色をしていますが、深層真皮および皮下組織の深部血管腫は青く見え、触診すると硬いまたはゴム状になることがあります。混合血管腫は両方の特徴を呈することがあります。^[32] 最小限に増殖する IH はまれなタイプで、細かい斑状の毛細血管拡張を呈し、ときどき明るい赤色の丘疹状の増殖性成分がみられます。増殖が最小限のIHは下半身に多く見られます。^[35]

内耳下腺腫の成長特性の正確な履歴は、診断を下す上で非常に役立ちます。生後 4～8 週間で、内耳下腺腫は主に体積方向に成長し、放射状に成長します。その後、通常 6～9 か月間の成長が緩やかになり、3 か月までに成長の 80% が完了します。最終的に、内耳下腺腫は数年かけて退縮します。^[36]これらの成長特性の例外には、実質的に増殖しない最小限の増殖性ヒス^[35]と、顕著な成長が遅れて始まり、より長く続く大きな深部内耳下腺腫があります。^[36] 身体検査と成長履歴に基づいて診断が明確でない場合は (皮膚への関与がほとんどない深部血管腫で最も多い)、画像診断または組織病理学のいずれかが診断の確定に役立ちます。^{[33] [37]}ドップラー超音波では、増殖期の内耳下腺腫は通常、直接的な動静脈シャントを伴わない高流量の軟部組織腫瘤として現れます。MRIでは、IH は境界明瞭な病変で、T1 強調画像では中等度から増大した信号強度を示し、T2 強調画像ではガドリニウム注入後に強い増強を示し、血流の速い血管を伴う。^[33] 診断用の組織は、穿刺吸引細胞診、皮膚生検、または切除生検によって採取できる。^[38] 顕微鏡下では、IH は、通常は内皮で覆われた、密集した薄壁の毛細血管の非カプセル化凝集体である。血液で満たされた血管はわずかな結合組織で隔てられている。その内腔は血栓化して組織化されている可能性がある。血管破裂によるヘモジデリン色素沈着が観察されることがある。^[39] GLUT-1 組織化学マーカーは、IH を血管奇形などの鑑別診断の他の項目と区別するのに役立ちます。^[34]

肝臓の乳児血管腫は、肝臓血管腫全体の 16% を占める。その大きさは通常、直径 1 ～ 2 cm 未満である。通常の血管腫では病変がゆっくりと求心性に結節状に充満するのに対し、乳児血管腫では病変内の造影剤が急速に増強される「フラッシュ充填」現象がみられることがある。CT および MRI では、動脈相では急速に充満し、静脈相および遅延相では造影剤が保持される。^[40]

ほとんどの IH は治療しなくても消え、目に見える跡はほとんど残らないか、まったく残りません。ただし、これには何年もかかることがあり、病変の一部には何らかの治療が必要になる場合があります。^[41]乳児血管腫の管理に関する学際的な臨床診療ガイドラインが最近発表されました。^[42]治療の適応には、機能障害（視覚または摂食障害）、出血、生命を脅かす可能性のある合併症（気道、心臓、または肝臓の疾患）、長期的または永久的な外観の損傷のリスクなどがあります。^[43] 大きな IH は、皮膚の著しい伸張または表面の質感の変化に続いて、目に見える皮膚の変化を残す可能性があります。視覚、呼吸を妨げたり、外観の著しい損傷（最も顕著な顔面病変、特に鼻と唇）を引き起こす恐れがある場合は、通常治療します。薬物療法は、生後 5 か月に相当する、血管腫が最も著しく成長する期間に使用すると最も効果的です。^[36] 潰瘍性血管腫は治療を必要とする病変のサブセットであり、通常は創傷ケア、疼痛、血管腫の増殖に対処することで治療されます。^[44]

IH の治療選択肢には、薬物療法（全身、病巣内、局所）、手術、レーザー療法などがあります。2008 年以前は、問題のある血管腫の治療の主流は経口コルチコステロイドであり、これは有効であり、ベータ遮断薬療法が禁忌または忍容性が低い患者に対する選択肢であり続けています。^{[45] [46] [47]}非選択的ベータ遮断薬であるプロプラノロールが血管腫の治療に忍容性が高く有効である という偶然の観察を受けて、 ^{[48] [49]}この薬剤は大規模なランダム化比較試験で研究され、 ^[50] 2014 年に米国食品医薬品局によってこの適応症で承認されました。 ^[51]経口プロプラノロールは、プラセボ、介入なしの観察、または経口コルチコステロイドよりも効果的です。^[52] プロプラノロールはその後、これらの病変の治療における第一選択の全身薬物療法となった。^[43]

それ以来、経口プロプラナロールに加えて局所用チモロールマレイン酸塩が乳児血管腫の一般的な治療法となっている。2018年のコクランレビューによると、^[53]これらの治療法は両方とも、有害事象の増加なしに血管腫の除去に関して有益な効果を示している。さらに、これら2つの薬剤と血管腫のサイズを縮小する能力に違いは検出されなかったが、安全性に違いがあるかどうかは明らかではない。これらの結果はすべて中等度から低度の質のエビデンスに基づいているため、これらの治療法をさらに評価するには、大規模な小児集団を対象としたさらなるランダム化比較試験が必要である。このレビューでは、現時点では経口プロプラナロールがこれらの病変の治療における標準的な全身療法であることに異議を唱えるエビデンスはないと結論付けている。

IH治療に有効と思われるその他の全身療法としては、ビンクリスチン、インターフェロン、および抗血管新生作用のあるその他の薬剤がある。投与に中心静脈アクセスを必要とするビンクリスチンは、伝統的に化学療法剤として使用されているが、血管腫や、カポジ型血管内皮腫や房状血管腫などの小児血管腫瘍に対する有効性が実証されている。^{[54] [55]皮下注射で投与される} インターフェロンアルファ2aおよび2bは血管腫に対する有効性が示されているが、^[56]治療を受けた小児の最大20%に痙性両麻痺を引き起こす可能性がある。^{[57] [58]} これらの薬剤は、ベータ遮断薬療法の時代である現在ではほとんど使用されていない。

局所性小血管腫には病変内コルチコステロイド（通常はトリアムシノロン）注射が使用されており、比較的安全で効果的であることが実証されている。^{[59] [60]} 上眼瞼血管腫への注射は、おそらく高い注射圧に関連していると思われる網膜塞栓のリスクが報告されていることから、議論の的となっている。^{[61] [62]} 緑内障の治療薬として承認されているゲル形成液で入手可能な非選択的β遮断薬である局所用チモロールマレイン酸塩は、小血管腫の治療における安全で効果的な適応外代替薬としてますます認識されるようになってきている。^{[63] [64] [65]} 一般的には1日2～3回塗布される。^[66]

血管腫の外科的切除が適応となることは稀であり、薬物療法が奏効しない（または禁忌である）病変、切除可能な部位に解剖学的に分布している病変、切除が必要になる可能性が高く、手術のタイミングに関わらず瘢痕が類似する病変に限られます。^{[43] [67]} 手術は、残存線維脂肪組織（血管腫の退縮後）の除去や損傷した構造の再建にも有用である可能性があります。

レーザー治療、最もよく使われるのはパルス色素レーザー（PDL）ですが、血管腫の治療には限られた役割しか果たしていません。^[68] PDLは潰瘍性血管腫の治療に最もよく使用され、局所療法や創傷治療と併用されることが多く、治癒を早め、痛みを軽減する可能性があります。^{[69] [ 70]} レーザー治療は、早期の表在性血管腫（急速に増殖する病変はPDL治療後に潰瘍を形成しやすいかもしれませんが）や、退縮後にも持続する皮膚毛細血管拡張症の治療にも有効です。^{[71] [72]}

退縮期には、最終的に IH のサイズが縮小し始めます。以前は IH は毎年約 10% 改善すると考えられていましたが、最新のエビデンスでは、通常 3.5 歳までに最大の改善と退縮に達することが示唆されています。^{[73] [11]}ほとんどの IH は 10 歳までに解消しますが、一部の患者では血管腫が完全に解消しません。残存する赤みが認められる場合がありますが、レーザー治療、最も一般的なのは PDL で改善できます。^[74]皮膚の質感の変化に対して、アブレーション フラクショナル リサーフェシングが考慮される場合があります。^[75]血管腫、特に成長期に非常に大きくなったものは、引き伸ばされた皮膚や線維脂肪組織を残す可能性があり、外観を損なうか、将来的に外科的矯正が必要になる場合があります。以前に潰瘍が形成された領域は永久的な瘢痕を残す場合があります。

さらなる長期的後遺症は、IH に関連する皮膚外症状の特定から生じます。たとえば、顔面の大きな血管腫があり、PHACE 症候群の基準を満たすことが判明した患者は、潜在的に継続的な神経学的、心臓学的、および/または眼科的モニタリングが必要になります。重要な構造を損なう IH の場合、血管腫の退縮とともに症状が改善する場合があります。たとえば、呼吸困難は気道を含む占拠性 IH の退縮とともに改善し、高拍出性心不全は肝血管腫の退縮とともに軽減し、最終的には治療を漸減または中止できます。未治療の眼瞼血管腫などの他の症例では、結果として生じる弱視は皮膚病変の退縮とともに改善しません。これらの理由から、乳児血管腫の乳児は、リスクのモニタリングと治療を個別に行い、結果を最適化できるように、増殖期初期に適切な臨床医によって評価されるべきです。^{[36] [76]}

血管腫瘍および血管奇形を定義、説明、分類するために使用される用語は、時間の経過とともに変化してきました。血管腫という用語は、出生時または出生前後に存在していたか、後年出現したかに関係なく、血管腫瘍のような構造を説明するために最初に使用されました。1982年に、MullikenとGlowackiは血管異常の新しい分類システムを提案し、これは国際血管異常研究学会で広く受け入れられ、採用されました。[ ^77]この分類システムは最近、2015年に更新されました。 ^[78] 血管異常の分類は現在、病変の細胞特徴、自然史、臨床的挙動に基づいています。血管異常は、乳児血管腫を含む血管腫瘍/新生物と、毛細血管奇形（ポートワイン血管腫）、静脈奇形、リンパ管奇形などの拡大または異常な血管を伴う実体を含む血管奇形に分類されます。^[78] 2000年に、特異的免疫組織化学マーカーであるGLUT-1が、IHでは陽性で、他の血管腫瘍や奇形では陰性であることが判明しました。^{[37] [79] [34]} このマーカーは、乳児血管腫と他の血管異常を区別する能力に革命をもたらしました。^{[37] [80]}

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