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裸足医（簡体字中国語：赤脚医生、繁体字中国語：赤腳醫生、ピンイン：chìjiǎo yīshēng ）は、基本的な医療訓練を受け、中国の農村で活動した医療従事者でした。彼らには、農民、民間療法家、農村の医療従事者、最低限の基礎医学および準医療教育を受けた中等学校または高等学校を卒業したばかりの人などが含まれていました。[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ]彼らの目的は、都市で訓練を受けた医師が定住しない農村地域に医療を提供することでした。彼らは基本的な衛生、予防医療、家族計画を推進し、一般的な病気を治療しました。[ 4 ]その名前は、しばしば裸足で水田で働き、同時に医療従事者としても活動していた南部の農民に由来しています。[ 1 ]
1930年代、農村復興運動は、調整システムの一環として基礎保健の訓練を受けた村の保健員を先駆的に導入し、1949年以降は省レベルでの実験が行われましたが、1965年の毛沢東の保健演説以降、この概念は発展し制度化されました。[ 5 ]毛沢東の6月26日の指令以降、中国の保健政策は裸足の医師の重要性を強調し始め、1968年には裸足の医師プログラムが国家政策に組み込まれました。 [ 6 ] これらのプログラムは「農村協同医療システム」（RCMS）と呼ばれ、農村での保健サービスの提供にコミュニティの参加を取り入れるように努めました。[ 7 ]
裸足の医師は文化大革命の一部となり、西洋医学の訓練を受けた医師で溢れていた保健省の影響力をも大幅に低下させた。それでも、裸足の医師は中国医学と融合させることで、農村地域に科学的な医学を導入し続けた。[ 1 ]文化大革命後の市場志向の改革が始まると、裸足の医師に対する政治的な支援は消滅し、「1980年代に制度が崩壊した後、農民の医療危機は大幅に増加した」。[ 6 ]公式の裸足の医師制度は終焉を迎えたが、裸足の医師の遺産は、1978年の世界保健機関プライマリヘルスケア会議と、それに続くアルマ・アタ宣言に影響を与えた。[ 8 ]
文化大革命以前の中国の医療は複雑で多様なシステムであった。 1930年代の農村復興運動は農村医療への投資を促進し、1950年代の上海での実験的な農村医療プログラムは、その後の裸足の医師政策の形成に役立った。[ 5 ]さまざまなタイプの医療従事者が農村住民に医療を提供していたが、農村住民は主に都市部に集中するエリート医師へのアクセスが限られていた。[ 2 ]また、伝統的な中国医学の支持者と、徐々に国内に導入されつつあった科学的医学との間には緊張関係があった。[ 2 ]
1949年に中華人民共和国が建国されると、農村部の医療は大きく変化し始めた。[ 1 ]新政府は医療を優先し、予防医学と科学的アプローチと伝統的な中国医学の統合を重視した。[ 9 ]地方の医師が運営する国営の組合診療所は、農村部の医療不足に対する解決策の一つとして登場したが、[ 1 ]中央集権的な医療と公衆衛生への新たな重点にもかかわらず、都市部と農村部の医療サービスの間には依然として大きな格差が存在した。[ 6 ]
毛沢東は、中国の医療制度の都市偏重を批判し、農村部の住民の健康増進に重点を置くよう求めた6月26日指令として知られる文書の中で、このギャップに注目した。[ 6 ] [ 10 ]この懸念は、中国の人口の80～90%が農村部に居住しているという事実に基づいていた。[ 11 ] [ 2 ]指令以前にも裸足の医師は存在していたが、中国が裸足の医師の養成をはるかに大規模に開始したため、その後、はるかに普及した。[ 12 ]そのため、この指令は、1,000人の市民につき1人の裸足の医師を養成することを目標とした、正式な裸足の医師制度の始まりと考えられている。[ 12 ]この概念は、紅旗誌を通じて政策として導入され、すぐに農村部の医療を変革した。[ 6 ]以前の組合診療所は、協同医療サービスの下で人民公社診療所に再編成され、医師は国有施設で働く政府職員となった。[ 1 ] [ 9 ] [ 4 ] [ 13 ]
当初の裸足の医師たちは、農村地域で既に働いている医療従事者や都市部の医師から集められたため、教育や訓練は必要とされなかった。[ 3 ]グロス（2018）が述べているように、毛沢東の計画の重要な部分の一つは、医師を農村に派遣して奉仕させる運動であった（中国語：下鄉、ピンイン：xìaxiāng）。[ 2 ]毛沢東は、医学部卒業生を農村地域に派遣することを推進した。グロス（2018）とファン（2012）が説明するように、農村住民を助けることができると同時に、都市部から農村部への人材の再分配もできると考えたからである。[ 1 ] [ 2 ]彼らは半年から1年間その地域に住み、裸足の医師の教育を継続した。[ 1 ]ファン（2012）の杭州市に関する研究によると、農村地域に派遣された都市部の医師の多くは、自分たちの運命に非常に不満を抱いていた。[ 1 ]実際、農村地域に送られることは、賃金が低く、農村生活の困難さから、しばしば罰と見なされていた。[ 1 ]一方、ヘスケスとウェイ（1997）は、不満を抱く者もいたが、農民として生活する中で学んだ教訓に感謝する都市部の医師もいたと述べている。[ 3 ]
しかし、より多くの医療従事者が必要となり、国は農村住民と都市住民の両方に目を向けた。[ 1 ]これらの裸足の医師は通常、裸足の医師が勤務することになるコミューンのメンバーによって選ばれた。[ 4 ]多くの場合、「若い農民」が裸足の医師になるための訓練を受けるために選ばれた。[ 14 ]他の裸足の医師は元々民間医として働いており、文化大革命後に裸足の医師になるための再訓練を受けた。[ 1 ]訓練生の中には、中学校を卒業したばかりの者もいた。[ 1 ]裸足の医師はしばしばかなり若かったが、方（2012）は、これは国が彼らに当面の間、農村の医療を支えてもらいたいと考えていたためだと述べている。[ 1 ]また、方（2012）は、裸足の医師の仕事は農業労働よりも身体への負担がはるかに少ないため、身体的に弱い人や障害のある人が裸足の医師になるための訓練を受けることが多かったと述べている。[ 1 ]
裸足の医者制度の性質上、女性はこれまで男性が支配していた職業に参入することができた。[ 1 ]方（2012）は、伝統のため、多くの女性が男性医師に診察されることに抵抗を感じ、その結果、特に婦人科疾患など、多くの病気をひそかに抱えていたと説明している。[ 1 ]しかし、裸足の医者制度では、各村に女性の医者を置くことが義務付けられていた。[ 1 ]この推進力により、女性の健康は大幅に改善したが、方（2012）は、健康格差は依然として存在していたと述べている。[ 1 ]
当初、裸足の医師は小学校教育のみで十分でした。[ 15 ]その後、裸足の医師は中学校を卒業し、郡または地域の病院で3～6か月の研修を受ける必要がありました。[ 6 ] [ 14 ]この教育の変化は、「識字レベルが医療能力と関連していた」ためです。[ 15 ] HeskethとWei（1997）が指摘するように、この研修は、都市部から農村部に派遣された医療専門家によって提供されることが多かったのです。[ 3 ]地域によってニーズが異なったため、研修は全国的に標準化されていませんでした。一般的に、予防医療、予防接種、疾病の特定は、研修中の裸足の医師に教えられるスキルでした。[ 2 ]そのため、研修の期間とカリキュラムは、地域の裸足の医師が満たすべき特定のニーズに合わせて調整されました。[ 12 ]方氏が指摘するように、「1960年代後半から1970年代にかけての裸足医師の養成は短期間で、郡病院や保健学校、地区/人民公社診療所で10日から1年程度であった。」[ 15 ]この養成システムを通じて、ヘスケスとウェイ（1997）の集計によると、約100万人の裸足医師が農村で奉仕する準備ができた。 [ 3 ]この時期、中華人民共和国は、裸足医師のために「一般的な病気の治療、応急処置、家族計画、基本的な外科的スキル、人体解剖学」を含む多くの教科書と医療訓練ガイドを集めた。[ 15 ]訓練は主に伝染病の予防に重点が置かれていたが、[ 16 ] 特定の地域で一般的な単純な病気の治療であった。[ 6 ]裸足医師は科学的な薬と技術を使用するようにも訓練された。[ 6 ]このため、方（2012）の研究によると、裸足の医者はしばしば農村の人々に科学的医学を最初に紹介した人々であった。[ 1 ]この紹介により、農村地域では科学的医学が中国医学と並存するようになった。 [ 1 ]王（1975）とグロス（2018）によると、この共存は、中国医学が科学的医学よりもはるかに安価で必要な設備も少なかったため、それぞれの長所を統合した生産的で革新的な新しいシステムを生み出した。[ 11 ] [ 2 ]そのため、費用は抑えられたが、医療の質は依然として高かった。なぜなら、裸足の医者プログラムの一環として、中国医学の施術者は科学的医学の訓練を受けなければならず、科学的医学の施術者も中国医学の訓練を受けなければならなかったからである。[ 11 ]識字能力の欠如が、一部の人々が裸足の医者になることを妨げた。[ 1 ]訓練システムでは学生が読み書きできることが求められたため、読み書きのできない民間医師は裸足の医者として再訓練を受けることができなかった。[ 1 ]また、読み書きができる人にとっては、裸足の医者の訓練は、ほとんどの農村の人々が決して到達したことのないレベルの教育を提供した。[ 1 ]
裸足の医者は、草の根レベルで一次医療提供者として活動した。[ 5 ]彼らは、科学的な薬と漢方薬の両方を含む一連の薬を与えられ、それを処方した。彼らはしばしば裏庭で薬草を栽培した。あるいは、開業医は年に2回薬草採取旅行に出かけ、農村地域の薬草供給を補充した。[ 17 ] Gross (2018) は、薬草は科学的な医学で使用される高価な道具とは対照的に、農村の医療に安価で容易に入手できる方法を提供したと述べている。[ 2 ] Rosenthal (1982) が毛沢東が求めたように、彼らは鍼灸のように科学的な医学と漢方医学の両方を統合しようとした。[ 5 ] Ots (2015) と Fang (2012) によると、裸足の医者は農村地域に科学的な医学を導入しただけでなく、漢方医学への関心の復活を促進するのにも役立った。[ 18 ] [ 1 ]オッツ (2015) は、エリート医師の間では、中国医学は以前は科学的医学に押されて排除されていたと説明しています。[ 18 ]グロス (2018) は、毛沢東の 6 月 26 日の指令により、中国医学に対する以前の否定的な態度が、中国の豊かな文化の象徴として中国医学を評価する方向に変わり始めたことを示しています。[ 2 ]裸足の医師の重要な特徴は、彼らが依然として農業に従事していたことです。[ 19 ]裸足の医師は、しばしば時間の 50 パーセントを農業に費やしており、ローゼンタール (1982) は、これは農村の農民が彼らを同僚とみなし、医師と患者の間に平等感を生み出したことを意味すると説明しています。[ 5 ] [ 19 ]裸足の医師は、重病の人々を郷鎮や県の病院に紹介できるシステムに組み込まれていました。
裸足の医師たちは主に一次医療サービスを提供し、治療よりも予防に重点を置いていた。[ 6 ]彼らは予防接種、妊婦の出産、衛生状態の改善を行った。[ 6 ]医療助手は裸足の医師たちを支援し、バックアップしたが、彼らは通常、ほとんどの時間を農作業に費やし、手伝いに費やす時間は全体の10%に過ぎなかった。[ 4 ] 裸足の医師と医療助手を受け入れている村は、医療に必要な資材の資金を提供した。[ 1 ]
1970年代初頭に裸足の医師が急増したことで、中国の農村部における中絶へのアクセスが向上した。 [ 20 ] : 158また、彼らは避妊に関する情報の普及においても重要な役割を果たした。[ 20 ] : 158裸足の医師の手引書には、一般的に家族計画に関する章があり、避妊法、子宮内避妊器具（IUD）、経口避妊薬、リズム法などが説明されていた。[ 20 ] : 159これらの手引書は、発行された地域によって大きく異なっていた。[ 20 ] : 159
裸足の医師の収入は、農業労働として計算され、正規の訓練を受けた医師の収入の約半分が支払われた。[ 6 ]裸足の医師は主に、勤務する村から報酬を受け取っていた。[ 14 ]この資金は、共同福祉基金と地元の農民の拠出金（年間収入の0.5%から2%）から得られた。[ 7 ]このプログラムが成功した理由の一つは、医師が自分の村によって選ばれ、支払われたからである。おそらく、多くの裸足の医師は以前は農民として働いていたため、裸足の医師としての仕事と副業としての農業の両方で生計を立てていた。[ 14 ]しかし、裸足の医師は「農村コミュニティでより良い社会的・経済的地位」を持っていたため、農業労働を裸足の医師としての医療活動に置き換えることができた。[ 21 ]患者の費用に関しては、標準化されておらず、村によって異なっていた。[ 17 ]裸足の医師の旅団の中には、サービスに対して料金を請求しないところもあれば、名目上の料金を請求するところもあった。[ 17 ] 1960年代までに、中国の農村の90%で農村協同医療制度（RCMS）プログラムが実施されていた。[ 6 ]
しかし、政府はプログラムをいかにして手頃な価格で持続可能なものにするかを考えなければならなかったため、資金調達は依然として大きな問題でした。「1969年、政府は1,230種類の医薬品のコストを37.2パーセント削減しましたが、これは特に全国的な裸足の医者プログラムの推進後、政府の財政に非常にマイナスの影響を与えました。」[ 15 ]このため、政府は科学的な医薬品よりも安価な伝統的な漢方薬をより推進することになりました。
2008年時点で、中国の農村部で開業している村医の3分の2は、裸足医としての訓練を開始した。[ 22 ]これには、中国の元保健相である陳珠も含まれており、彼は追加の訓練を受ける前に5年間裸足医として開業していた。[ 22 ]
裸足の医者制度は、鄧小平の台頭と農業協同組合の人民公社制度の終焉とともに、1981年に廃止されました。[ 9 ] [ 16 ]中国の新しい経済政策は、集団主義から家族単位の個人生産への移行を促進しました。[ 16 ]裸足の医者モデルは、1985年の中国医療改革で正式に終了し、「裸足の医者」という用語は医療制度から削除され、「村医」という用語と概念に置き換えられました。[ 14 ] [ 8 ] この変化により医療制度の民営化が進み、裸足の医者とその予防医学やプライマリヘルスケアへの注力は疎外されました。[ 16 ]裸足の医者には国家試験を受ける選択肢が与えられ、合格すれば村医になり、不合格であればプライマリヘルスケア従事者になりました。[ 21 ]後に一部の村医は医学部に入学しました。[ 5 ]対照的に、一部の医師は医療活動を放棄し始め、裸足の医師の数は「1975年の150万人から1983年には120万人強に減少した」。[ 21 ]
裸足の医者制度が終焉を迎えた直後の1977年から1989年の間に、村の医者は患者から診療費を徴収し始めた。[ 16 ]新たな経済的インセンティブにより、[ 6 ]彼らは予防医療よりも慢性疾患の治療に重点を移し始めた。[ 6 ] 1984年までに、村のRCMSのカバー率は90%から4.8%に低下した。[ 7 ] 裸足の医者の公共サービス志向の活動がなくなったことで、「1980年代に制度が崩壊した後、農民の医療危機が大幅に増加した」。[ 6 ]医療の民営化に伴い、中央政府は国の医療においてますます小さな役割しか果たさなくなった。[ 13 ]最も重要なのは、中央政府が医療への資金拠出を減らし、その責任を地方政府に委ね始めたことである。[ 13 ]これらの個々の地方政府は税金によって資金を徴収しなければならず、その結果、裕福な市民と貧しい市民がいる地域の間で不均衡が生じた。[ 13 ]
村の医師たちは、私的な起業家として患者から料金を徴収することで生計を立て始めた。また、点滴、注射、処方箋の発行など、より「治療的な仕事」にも切り替えた。[ 21 ]しかし、裸足の医師制度が突然終わったため、一部の村の医師は多くの苦難を経験し、「今では年金がない」状況に陥っている。[ 21 ] 1990年代には、「老人が老人に奉仕する」ケースがより頻繁に見られるようになった。[ 21 ]これは、若い村の医師たちが他の地域に移住し、医療を必要とする高齢の裸足の医師だけが残されたためである。[ 21 ]すでに高齢の裸足の医師たちは、「わずかな収入」と年金なしで高齢者の世話をする仕事を引き受けている。[ 21 ]
1989年、中国政府は全国的なプライマリヘルスケアプログラムを開始することで、農村部における協同医療制度の再建を試みた。[ 7 ] この取り組みにより、1993年までに医療保障は10%にまで拡大した。[ 7 ] 1994年、政府は農村部の住民に対するプライマリヘルスケア保障を再構築するプログラムを確立したが、医療の市場志向性のため、その取り組みは概ね成功していない。[ 7 ]
最終的に、重症急性呼吸器症候群の流行は中国の医療制度の苦境を露呈させ、政府は将来の流行を防ぐために医療制度を改革せざるを得なくなった。[ 9 ] 2003年、中国政府は、政府が運営・資金提供する新農村合作医療制度[ 24 ]として知られる新しい協同医療制度を提案した。 [ 23 ]この制度は保険制度に近い形で運営されている。[ 7 ] 2010年までに、中国の農村住民の90%以上がNRCMSを通じて医療を受けている。[24 ]この制度は、対象となる人一人当たり年間10人民元から20人民元（情報源によって異なる）を支払い、重篤な疾患の保障を保証する。[ 6 ] [ 24 ]世帯自身も10人民元の料金を負担する。[ 24 ]この新しいプログラムは、裸足の医者の時代から得られた教訓に大きく依存しているが、中国の農村部の住民に十分で費用対効果の高い医療を提供する上で多くの課題に直面している。[ 6 ]
裸足の医師たちの活動は、中華人民共和国の医療費を効果的に削減し、農村部の農民にプライマリーケアを提供しました。[ 6 ] 世界保健機関（WHO）は、RCMSを「農村部における医療サービスの不足を解消する成功例」とみなしました。[ 6 ]中国の国連（ UN）およびWHOへの加盟は、手頃な価格でプライマリーヘルスケアを提供する裸足の医師たちの有効性に対する認知度を高めました。[ 25 ]さらに、裸足の医師モデルの成功は、貧困国の多くの病気が、多額の資金や技術革新なしに予防および解決できることを示しています。[ 6 ] [ 25 ]その代わりに、ZhangとUnschuld（2008）およびCueto（2004）は、裸足の医師システムが、農村を拠点とした非営利の予防医療およびプライマリーケア治療への適切な政治的焦点が、国の健康状況を変えることができることを示していると述べています。[ 6 ] [ 25 ] Hu (1975) の研究によると、裸足医制度により、医師と農村住民の比率は文化大革命前の 1:8000 から 1969 年から 1974 年半ばにかけて 1:760 に増加した。[ 26 ]裸足医制度に起因する公衆衛生の改善は数多くある。全国的に、中国国民は長生きし、「平均寿命が 35 歳から 68 歳に増加」し、乳児の生存率も向上し、乳児死亡率は「出生 1000 人あたり 200 人から 34 人」に減少した。[ 13 ]このような大幅な改善により、裸足医時代の終わり頃には、中国の公衆衛生の状態は西側諸国のそれに近いものになっていた。中国国民の主な健康問題は、新しい医療制度によって最小限に抑えられた「感染症」や予防可能な病気ではなく、平均寿命の延長に伴って発生した心臓病などの「より慢性的な疾患」となった。 [ 13 ]このうちどれだけが裸足の医師自身によるものかは立証しがたいが、少なくとも農村部では、彼らが確かに役割を果たしたことは間違いない。
世界保健機関（WHO）自身（2008年）とリーとキム（2018年）によると、1978年にカザフスタンのアルマ・アタで開催された世界保健機関（WHO）とユニセフの合同会議は、裸足の医者のシステムからいくらかのインスピレーションを得た。[ 8 ] [ 27 ]そこで、裸足の医者のシステムに見られるプライマリーケアの利点を称賛したアルマ・アタ宣言（プライマリーヘルスケア・イニシアチブとしても知られる）[ 17 ]が満場一致で署名された。 [ 8 ] [ 27 ]これは国際保健イデオロギーにおける革命的な突破口として称賛され、地域社会が医療の優先順位を決定することに参加すること、プライマリーヘルスケアと予防医療を重視すること、そして最も重要なことに、医療を貿易、経済、産業、農村政治、その他の政治的および社会的分野と結びつけることを求めていた。
世界中で予防医学、プライマリヘルスケア、社会福祉への包括的なアプローチへの関心が再燃し、裸足の医者の遺産が肯定的に再評価されている。[ 28 ]しかし、中国では文化大革命に関する議論に対する政治的な制約があるため、中国国内でのこの議論の範囲は限られている。[ 29 ]
1977年、ジャン＝ピエール・ウィレムはフランスで、医師による国際的な人道的非政治的非政府組織である「裸足の医師」（MAPD）を設立した。組織名は「裸足の医師」を意味し、中国の裸足の医師に敬意を表している。ボランティアはブルンジ、コロンビア、東南アジアで現地の治療師と協力し、薬草療法のための「薬草園」を開発し、宝石療法のための精油を作っている。1999年、ジャン＝クロード・ロデは、米国でマーク・スミスと協力し、カナダの医師の初代会長となった。このNGOは「近接性、予防、謙虚さ」に基づいた民族生物学的ミッションを主導している。[ 30 ]
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『裸足の医者の手引書』にはいくつかのバージョンが存在する。それらは概ね、中国医学と西洋医学の基礎、予防医療、薬草の識別、そしてCBRN（化学・生物・放射性物質・核物質）対策（「戦争に備えよ、飢饉に備えよ、民衆に備えよ」というスローガンに関連するもの）を網羅している。