アビアンカ航空052便

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アビアンカ航空052便
	コーブネックの丘の中腹に残された飛行機の残骸
事故
日付	1990年1月25日
まとめ	燃料切れで墜落
サイト	コーブネック、ニューヨーク ; 40°52′48″N 073°29′43″W / 40.88000°N 73.49528°W / 40.88000; -73.49528
航空機
航空機の種類	ボーイング707-321B
オペレーター	アビアンカ
IATAフライト番号	AV052
ICAOフライト番号	ＡＶＡ０５２
コールサイン	アビアンカ052
登録	香港-2016
フライトの出発地	エルドラド国際空港
途中降機	ホセ・マリア・コルドバ国際空港
行き先	ジョン・F・ケネディ国際空港
居住者	158
乗客	149
クルー	9
死亡者数	73
負傷	85
生存者	85

アビアンカ航空052便は、コロンビアのボゴタからコロンビアのメデジン経由でアメリカ合衆国のニューヨーク市へ向かう定期便であったが、1990年1月25日21時34分（ UTC−05:00 ）に墜落した。この路線を飛行していたボーイング707は、ジョン・F・ケネディ国際空港（JFK）への着陸に失敗した後、燃料切れとなり、ニューヨーク州ロングアイランド北岸の小さな村コーブネックの丘の中腹に墜落した。乗員9人のうち8人と乗客149人のうち65人が死亡した。国家運輸安全委員会（NTSB）は、墜落の原因として、乗務員が燃料緊急事態を適切に宣言しなかったこと、航空会社の運航管制ディスパッチシステムを使用しなかったこと、連邦航空局（FAA）による交通流管理が不十分であったこと、およびパイロットと管制官が最小燃料状態と緊急燃料状態について理解できる標準化された用語がなかったことを挙げた。

飛行機はメデジンを出発した時点で旅程に十分以上の燃料を積んでおり、通常通り JFK へ向かった。飛行中、飛行機は 3 回の待機パターンに置かれた。航空管制官が最終的に不正確な遅延見積もりを出したため、飛行機の燃料が極めて少なくなってしまった。パイロットが「緊急事態」という言葉を使わなかったため、管制官はこの悲惨な状況を緊急事態として認識しなかった。飛行機は JFK に着陸しようとしたが、悪天候、不十分なコミュニケーション、不適切な機体管理が重なり、着陸を中止してゴーアラウンドを試みざるを得なかった。2 度目の着陸を試みる前に、飛行機は燃料切れとなった。飛行機は JFK から約 20 マイル (32 km) の地点に墜落した。

数百人の救急隊員が墜落現場に駆けつけ、犠牲者の救助にあたった。生き残った人の多くは重傷を負い、身体的回復に数か月から数年を要した。NTSBの調査官は墜落の原因となったさまざまな要因を調べた。墜落の原因として考えられるのは乗務員の不手際だが、天候、航空管制官の対応、FAAの交通管理も事故につながった要因として挙げられた。この結論は物議を醸し、最終的な責任は誰にあるかについて調査官、乗客、アビアンカ航空の間で意見の相違があった。最終的に、米国政府がアビアンカ航空に同調し、犠牲者とその家族に損害賠償を支払うことで和解した。墜落はさまざまなメディアで報道されている。

背景

事故機はボーイング707-321B（登録番号HK-2016）であった。^[2]^{: 21}この機体は1967年6月に製造され、1977年にアビアンカ航空がパンナムから購入した。墜落当時、この機体は22年が経過しており、飛行時間は61,000時間を超えていた。707には、騒音公害を軽減するためにハッシュキットで改造されたプラット・アンド・ホイットニー JT3D-3Bエンジンが4基搭載されていた。^[2]^{: 21}アビアンカ航空の職員は、ハッシュキットによる5%の燃料オーバーバーンと、機体の老朽化による追加の5%のオーバーバーンを性能計算に組み込んだと報告した。^[2]^{: 22}さらに、整備員は高度保持機能を含む機体の自動操縦装置に繰り返し問題が発生することに気付いていた。同じ問題が同機の最後から2番目の飛行でも報告されたが、整備士が自動操縦装置を修理することができず、結果として無効になった。^[2]^{: 66}

このフライトには6人の客室乗務員と3人のフライトクルーの計9人の乗務員が搭乗していた。^[2^]^{: 14}コックピットの乗務員は、51歳のラウレアーノ・カビエデス・オヨス機長、28歳の副操縦士マウリシオ・クロッツ、45歳のフライトエンジニアのマティアス・モヤノであった。 [2] ^{: 14–18}^[a]^[6]墜落当時、カビエデス機長はアビアンカ航空に27年以上勤務し、707での1,500時間以上を含む16,000時間以上の飛行時間を記録していた。^[b]^[2]^{: 14–18}カビエデスは707での478時間の夜間飛行経験（合計2,435時間の夜間飛行経験）があり、過去に事故歴はなかった。副操縦士のクロッツはアビアンカ航空に3年間勤務し、飛行時間は1,837時間、うち夜間飛行時間は408時間であった。クロッツは前年の10月に707に乗り換え、同機で64時間の飛行時間を記録し、うち夜間飛行は13時間であった。^[2]^{: 14–18}航空機関士のモヤノはアビアンカ航空に23年以上勤務し、飛行時間は10,000時間を超え、そのうち707での飛行時間は3,000時間を超え、同じ機体での夜間飛行は1,000時間を超えている（機体に関係なく夜間飛行は2,986時間）。^[2]^{: 14–18}

3人の乗務員は全員、JFK空港への着陸経験があった。^[2]

事故

アビアンカ航空052便は、コロンビアのボゴタにあるエルドラド国際空港からニューヨーク市クイーンズ区のJFK空港まで、コロンビアのメデジン近郊のホセ・マリア・コルドバ国際空港を経由して運航されていた国際定期便であった。^[2]^{: 1}

出発と飛行

052便は1990年1月25日、予定より5分早い東部標準時13時10分にボゴタを出発した^。[2]^{: 1–2}^[c]同便は14時4分にメデジンに着陸し、JFKまでの区間の飛行に備えた。メデジンでは、同機は67,200ポンド（30,500 kg）の燃料を積んで着陸した。JFK行きの飛行計画では、JFK行きの飛行に必要な燃料55,520ポンド (25,180 kg)、予備燃料4,510ポンド (2,050 kg)、代替燃料7,600ポンド (3,400 kg)、待機燃料4,800ポンド (2,200 kg)、およびタクシー燃料1,500ポンド (680 kg)、合計でブロック燃料最低73,930ポンド (33,530 kg) が必要とされていた。[ 2 ^]^{: 22–27}^[d]メデジンのディスパッチャーは、予定出発滑走路の最大許容重量まで機体重量を上げるための「トップオフ」燃料4,070ポンド (1,850 kg) を含め、総燃料搭載量を78,000ポンド (35,000 kg) と指示した。メデジンでは、機長とディスパッチャーは別の滑走路を使用することを決定し、追加の燃料2,000ポンド（910kg）を要求した。^[2]^{: 22–27}^[e]

同便は15時8分にメデジンを出発し、ジョン・F・ケネディ国際空港に向かった。^[2]^{: 1–2}同便は17時28分にマイアミ航空路管制センターの米国領空に入り、高度35,000フィート（10,700メートル）を飛行し、北進して高度37,000フィート（11,300メートル）まで上昇した。^[f]同便は、大西洋ルート7を経由してディクソン航法援助施設^[g]まで、ジェット航空路174を経由してバージニア州ノーフォークまで飛行することを許可された。 052便は19時4分にノーフォーク上空で最初の待機パターンに入り、19時23分まで旋回を続けた。そこから、052便はニュージャージー州アトランティックシティ近郊のBOTON交差点まで進み、19時43分から20時12分まで2度目の待機パターンに配置された。^[h]同便はCAMRN交差点に進み、20:18から20:47まで3回目の待機パターンに入った。^[i]^[2]^{: 1–2} 052便は交差点到着前に降下許可を受けていたため、14,000フィート (4,300 m) でCAMRN待機パターンに入り、CAMRN待機パターンにいる間にさらに11,000フィート (3,400 m) まで降下した。20:44:09、CAMRNで待機中だったニューヨーク航空路管制センター (ZNY) は052便に対し、「無期限待機」があり、CAMRNで待機し続けるよう通知した。^[2]^{: 177} 20:44:43、ZNY管制官は同便に対し、21:05に「更なる許可が出ると予想」するよう伝えた。^[2]^{: 177}^[j]同便には以前に2度の遅延予測が与えられていたが、いずれも過ぎていた。^[2]^{: 1–2}

その時点で、クロッツ副操縦士は管制官に無線で「ああ、そうだな、我々は[不明瞭]を通過しているから優先権が必要だと思う」と言った。^[2]^{: 1–2}管制官は、この便がどれくらい待機できるか、また代替空港はどこかを尋ねた。クロッツは20:46:03に、あと5分は待機できると返答した。^[2]^{: 4}管制官は再度代替空港を尋ね、クロッツは20:46:24に「ボストンだったが、もう無理だ、燃料がなくなった」と返答した。^[2]^{: 4}この会話を聞いていた交代担当の管制官は、20:46:24にニューヨーク・ターミナル・レーダー進入管制（NY TRACON）に電話をかけ、TRACONの管制官に、アビアンカ航空052便はあと5分しか待機できないと伝えた。^[2]^{: 4}引き継ぎ管制官は、NY TRACON がこの便を運航できるか、それともアビアンカ航空を代替空港に送るかを尋ねた。^[2]^{: 6} NY TRACON の管制官は、「180 ノットまで減速してくれれば、引き継ぎます」と答えた。^[2]^{: 6}^[k]引き継ぎ管制官は後に、052 便が代替空港にもう到着できないと言っているのを聞いていなかったと証言した。 20:46:47、NY ARTCC レーダー管制官は、この便に 11,000 フィート (3,400 m) で JFK に向かうこと、および 180 ノット (210 mph、330 km/h) まで減速することを許可した。 052 便は 20:47 に CAMRN 待機パターンを出発した。^[2]^{: 6}

着陸の試み

20:47:27、NY TRACONフィーダー管制官は、フライトクルーに「ILSが左に22回転することを予想してください」 ^[l]「高度計は2969、ディアパークへ直進してください」^{[m]と伝えた。20:54:40、フィーダー管制官はフライト052に360度旋回するよう指示した。20:56:}¹⁶、管制官はフライトに「1500フィートで10ノット増加し、その後500フィートで10ノット増加」という風シアー勧告を出した^[2]。フライトクルーはその勧告を認識した。 21:00、JFK空港は、視界1⁄4マイル、視界200フィート（61メートル）の不明瞭な天井、190°で風速21ノット（時速24マイル、時速39キロメートル）の弱い霧雨と霧に見舞われていた。[ 2 ] ^:²⁹

21:03:07、フライト052はNY TRACONの最終管制官と連絡を取り、管制官は段階的に高度2,000フィート (610 m) まで降下することを許可した。^[2]^{: 7} 21:03:46、フライトクルーはゴーアラウンドの手順について話し合った。21:09:29、フライトエンジニアのモヤノは、管制官は「我々が危険な状態にあることをすでに知っている」と述べた。^[2]^{: 7}機長は「いいえ、彼らは我々を降下させています」と言い、副操縦士は「彼らは我々を優先させています」と付け加えた。^[2]^{: 7} 21:11:07、NY TRACONの最終ベクトル管制官は、フライトがアウターマーカーから15マイル離れていることを知らせ、ローカライザーが確立するまで高度2,000フィート (610 m) を維持するように指示した。 [ ^2]^{: 7}フライトクルーは計器着陸進入の準備を始め、フラップを展開し、適切な対気速度について話し合った。最終管制官はフライトクルーにJFK管制塔の管制官に連絡するよう指示し、サインオフした。クロッツは通信を確認した。^[2]^{: 7}

21時15分19秒、クロッツは管制塔に連絡し、52便は「左2マイル離陸完了」と伝えた。^[2]^{: 9} 1分後、機長は着陸装置を下ろすべきか尋ねたが、副操縦士は「いや、まだ早いと思う」と答えた。^[2]^{: 9} 21時17分30秒、JFK管制塔は52便に速度を10ノット上げて150ノット（時速170マイル、280キロメートル）にするよう指示した。21時18分11秒、同便はアウターマーカーから3マイル（4.8キロメートル）の地点にいた。21秒後、副操縦士は「グライドスロープ有効」と発言した。^[2]^{: 9} 21時19分09秒、機長は着陸装置の展開を要請した。^[2]^{: 9}約1分後、JFK管制塔は同機の滑走路22Lへの着陸を許可した。機長は副操縦士に着陸許可の確認を求めた。21:20:28、副操縦士は機長に機体がグライドスロープより下にいることを知らせ始めた。21:22:07、フライト052は1,000フィート (300 m) まで降下した。機体はグライドスロープの角度を超えて降下し始め、その後グライドスロープを超えて上昇し始め、その後さらに急激に降下した。21:22:57、副操縦士は「これがウィンドシアだ」とコメントした。^[2]^{: 10–11}副操縦士は機長に降下率について警告し、21:23:10に高度が500フィート (150 m) であることを記録した。機長に警告すると、対地接近警報システム(GPWS) が「フープ、フープ、引き上げ」という警報音を 11 回鳴らし始めた。21:23:13 に機長はライトを要求し、数秒後に滑走路がどこにあるか質問した。GPWS は数秒後に「グライドスロープ」警報音を 4 回鳴らし、機体がグライドスロープより下にあることを乗務員に警告した。機長の質問に対して、副操縦士は滑走路は見えなかったと答えた。^[2]^{: 10–11} 21:23:23 に、飛行機は再び上昇を開始し、滑走路から 2 マイル手前で墜落する寸前まで 250 フィート (76 m) まで迫った。着陸装置が上げられ、副操縦士は飛行機が進入復行を実行しているとアナウンスした。^[2]^{: 10–11}

クラッシュ

衝突までの飛行の下降プロファイル

JFK管制塔は、同便に高度2,000フィート（610メートル）まで上昇し、左旋回するよう指示した。21時24分06秒、機長は副操縦士に「緊急事態であると伝えてください」と指示した。^[2]^{: 10–11}副操縦士はJFK管制塔の管制官に「燃料がなくなりつつあるので、もう一度試してみます」と伝え、管制官は「わかりました」と答えた。^[2]^{: 10–11}数秒後、機長は再び副操縦士に「緊急事態であると伝えてください」と指示し、そうしたかどうか尋ねた。副操縦士は「はい、すでに伝えました」と答えた。^[2]^{: 10–11} 21時24分39秒、JFK管制官は同便にもう一度NY TRACON進入管制官に連絡するよう指示した。^[2]^{: 12} TRACON管制官は、飛行機にもう一度3,000フィート（910メートル）まで上昇するよう指示した。機長は副操縦士に「燃料がないことを知らせてください」と再度指示した。^[2]^{: 12}副操縦士は「3,000フィートまで上昇して高度を維持してください。燃料が不足しています、機長」と答えた。^[2]^{: 12}機長は、副操縦士が管制官に緊急事態を知らせたかどうかを再度尋ねると、副操縦士は「はい、機長。すでに機首方位を180度に伝えています。高度3,000フィートを維持し、機長が引き返す予定です」と答えた。^[2]^{: 12}

1分後、管制官は飛行機に北東への旋回を指示し、空港から15マイル (24 km) の地点まで行くのに十分な燃料があるかどうかを乗務員に尋ねた。クロッツ副操縦士は「そうですね、ありがとうございます」と答えた。^[2]^{: 12} 21:29:11、クロッツは管制官に「今、最終指示をいただけますか...」と尋ねた。 ^[2]^{: 12}管制官は「了解しました、サー[;] 左に旋回して040の方向へ進んでください」と答えた。^[2]^{: 12} 21:30:12、管制官は別の飛行機に着陸許可を出した。^[2]^{: 235}クロッツは一瞬、その許可がアビアンカ航空に向けられたものだと思い、キャビエデス機長に進路変更を指示しようとしたが、管制官が訂正した。その後、管制官はアビアンカ航空に3,000フィート (910 m) まで上昇するよう指示した。クロッツは「いいえ、サー、燃料が尽きたところです。3,000フィートで大丈夫です。わかりました」と答えた。^[2]^{: 12}管制官は飛行機を北へ、空港から遠ざけるように指示し続けた。21:31:01、管制官は「オーケー、君は進入2番手だ。もう一度外に出なくても済むように十分なスペースを与えておく必要がある」と言った。^[2]^{: 12}

21:32:38、コックピットボイスレコーダー（CVR）に一時的な停電が記録された。1秒後、フライトエンジニアのモヤノが「エンジン4番がフレームアウトしました」と叫んだ。^[2]^{: 5} CVRはその1秒後に別の停電を記録し、モヤノは「エンジン3番がフレームアウトしました。2番か1番が必要です」と言った。 ^[2]^{: 5}機長はそれを受諾した。21:32:49、クロッツは管制官に無線で連絡し、「たった今、エンジン2基が故障しました。…優先してください」と伝えた。^[2]^{: 5}管制官は、ローカライザーを迎撃するため南西へ飛行するようフライトクルーに指示した。^[2]^{: 5}クロッツはこれを受諾した。 21時33分04秒、管制官は同便に対し、アウターマーカーから15マイル (24 km) の地点にいることを知らせ、滑走路22LへのILS進入を許可した。クロッツはこれを受諾した。これが052便からの最後の無線通信であった。カビエデスはILSが選択されたかどうかを尋ねた。クロッツは21時33分23秒に「2で準備ができています」と返答した。1秒後、CVRは記録を停止した。^[2]^{: 13} 21時34分00秒、管制官は同便に無線で「空港に着くのに十分な燃料がありますか?」と尋ねようとした。 ^[2]^{: 13}応答はなかった。

NTSBの報告書では、この頃に飛行機が墜落したと推定されている。^[2]^{: 13}飛行機は動力を失い降下し、数本の木や柱にぶつかり、ニューヨーク州コーブネックの24度の傾斜の丘に墜落した。^[2]^{: 33}胴体は部分的に3つの破片に分裂した。コックピットと前方キャビンは機体から分離し、丘の頂上を越えて投げ出され、残骸の残りから90フィート（27メートル）離れたところで停止した。胴体の残りの部分は衝突後25フィート（7.6メートル）以内で停止した。主胴体は丘の上り斜面に南向きで停止し、前端は丘の頂上を越えて伸びていた。胴体前端の右側は住宅の木製デッキを破壊した。^[2]^{: 14, 33}

回復

最初の対応

コーブネックの住民はすぐに救急隊に通報した。^[15]墜落現場から半マイル離れたところに住む救急救命士でニューヨーク市救急医療サービスのメンバーであるジェフ・レースが、現場で最初の救助者となった。^[16]彼は、乗客のほとんどがまだ座席にシートベルトを締めており、生存者は助けを求めて叫んでいたと報告した。生存者は後に、救助隊が到着するまでに約30分かかったと述べた。救急隊への最初の報告では、はるかに大きなボーイング747が墜落したと報告された。 ^[17]オイスターベイ第1消防隊のトーマス・リアドン消防署長は、残骸から人々を救出する最初の努力の責任者であった。ナッソー郡消防委員会への最初の電話で、彼は利用できるすべての援助を要請した。37の消防隊と救急隊、および700人を超えるナッソー郡警察官が救援に駆けつけた。支援の高まりにより生存者の救出に大きな問題が生じた。^[17]

墜落現場へは、住宅街の一本の道路からしか車両がアクセスできなかった。^[2]^{: 39}現場に集まった救助隊員の波で、現場に続く道路はすぐに交通渋滞に陥った。緊急車両の運転手は、救助活動の過程で定められた方針に反して車両を放棄した。^[17]このため、他の車両が墜落現場にアクセスすることができなかった。道路は通行不能だったため、多くの救助隊員が車両を数マイル離れた場所に残し、徒歩で現場に向かった。^[18]霧のため、救助ヘリコプターも2時間にわたって地上にとどまった。その結果、重傷を負った生存者の多くは、23時30分まで避難できなかった。最終的に、ニューヨーク市警察航空隊のヘリコプター4機が墜落現場から21人を避難させた。また、救助隊の通信にも大きな問題が発生した。無線周波数が過負荷になり、現場の当局者が指揮決定を下せないケースもあった。ナッソー郡医療センターの外科部長が現場にいたが、多くの救助隊が生存者をどこに送るべきかアドバイスを求めてセンターに無線連絡していたため、患者を最適な場所に誘導することができなかった。現場の医療専門家は、いくつかの病院はニュース報道を見て最新の情報を得ていたと報告した。生存が確認された乗客のうち3人は負傷により死亡した。^[17]

救助隊は、テニスコートロード13番地にある、プロテニス選手ジョン・マッケンローの両親であるジョンとケイ・マッケンローの芝生に2つのトリアージエリアを設置した。遺体安置所と指揮所も、墜落現場から500フィート（150メートル）離れた彼らの敷地に設置された。^[17]^[15]少なくとも6人の遺体が機体の外で発見された。^[19]消防士と衛生兵は機体の残骸の横に梯子を立て、乗客を担架で降ろしてトリアージ場所まで誘導した。これらの場所で、医師は重傷患者にタグを付け、即時避難させた。翌朝3時までに、少なくとも30体の遺体がマッケンローの敷地の仮設遺体安置所に集められた。^[15]乗客のアストリッド・ロペスは重傷のため当初死亡したと考えられ、当局は彼女の遺体を遺体安置所に置いた。^[20]救助隊員がすぐに彼女のうめき声を聞き、彼女は病院に搬送された。一部の医療従事者は、混雑を緩和するために警察によって現場から追い返された。午前3時30分までに、生存者全員が病院に避難した。救助活動の結果、少なくとも1人の救急隊員が入院した。^[18]避難中、司祭たちが現場にいて、励ましを与え、医療従事者を助け、最後の儀式を執り行った。多くのニューヨークの地元住民が病院に食料や毛布を持って現れたり、スペイン語の通訳ボランティアをしたりした。^[21]ニューヨーク血液センターは、目標のほぼ3倍にあたる2,000単位の血液が集まったと報告した。^[22]

死傷者

搭乗していた158人のうち、73人が墜落により死亡した。^[2]^{: 71}首席客室乗務員が唯一の生存者で、残りの客室乗務員と3人の乗務員全員が死亡した。^[2]^{: 14}生存した乗客のうち、72人の大人と3歳以上の子供が重傷を負い、2人が軽傷を負った。^[n]乳児11人のうち、2人が軽傷、8人が重傷、1人が死亡した。^[24]^[25]生存した客室乗務員は、コックピットから状況の展開について連絡がなかったため、最終的に体勢を整えるよう警告されなかったと証言した。NTSBの報告書は、乗客が衝突に備えて体勢を整えるよう事前に警告されていれば、一部の負傷の重症化は避けられた可能性があるとしている。^[2]^{: 71}

最も多かった重傷は、下肢の複数の骨折および脱臼、脊椎骨折、股関節骨折、頭部損傷、ならびに複数の裂傷および打撲であった。^[2]^{: 71} NTSBの調査官は客室の床に深刻な損傷があり、多くの乗客の座席が床のレールに接する部分で破損していることを発見した。^[2]^{: 39}この破損により、衝突時に多くの座席が外れ、乗客の負傷を悪化させた。報告書では、乗客の脚が前方の座席下部のフレームに衝突したとしている。^[2]^{: 71}同時に、座席が倒れて下方および左方向にねじれ、股関節および脊椎の骨折を引き起こした可能性が高い。衝突が進むにつれて、分離した座席が乗客を前方に投げ出し、互いに衝突したり他の残骸に衝突したりして、頭部損傷や裂傷を引き起こした。乳児を抱きかかえていた乗客は、衝突時に乳児が手から投げ出されるのを防ぐことも、衝突後に暗闇の中で乳児を見つけることもできなかったと報告している。NTSBは、乳児がFAA認定のチャイルドシートを使用していれば、多くの負傷が軽減された可能性があると判断した。^[2]^{: 71}救助隊員は、救助された乳児の1人が笑っているのが見つかったと述べた。^[22]アビアンカ航空は少数の乗客にしか座席を割り当てず、割り当てられた乗客の多くが離陸後に動いたと報告したため、NTSBは個々の乗客がどこに座っていたかを正確に記録できなかった。^[2]^{: 71}

コックピットは衝突で大きな損傷を受けた。機体はオークの木に衝突し、クロッツとモヤノが乗っていたエリアを貫通した。乗務員が座っていた座席はすべてコックピットの外にあった。パイロット席には、米国国内の旅客便で義務付けられている肩ベルトがなかった。^[2]^{: 39}少なくとも1人の乗務員がナッソー郡医療センターにヘリコプターで搬送された。^[19] NTSBの報告書では、乗務員全員が「頭部と上半身の鈍的外傷で死亡した」とされている。^[2]^{: 72}客室乗務員5人も、手足、腹部、胸部、頭部の鈍的外傷で死亡した。^[2]^{: 72}

調査

NTSBは事故直後から調査を開始し、1991年4月30日に最終報告書を発行して終了した。^[2]この事故にはコロンビアの航空会社が関与していたため、コロンビアの航空行政局（DAAC）も事故の調査を行った。^[2]^{: 282}

残骸の調査により、尾部はほぼ無傷で、すべての操縦翼面がパイロットの操縦装置に接続されていたことが明らかになった。^[2]^{: 33}両翼は衝突によりひどく損傷し、いくつかの破片に砕けていた。フラップとスラットは展開位置で発見され、フラップは14°に設定されていた。尾部と同様に、すべての翼の操縦翼面はパイロットの操縦装置に接続されていたことがわかった。墜落前に操縦翼面の故障の証拠は発見されなかった。調査官は、衝突時には4つのエンジンのいずれも動力がかかっていなかったことを認識した。^[2]^{: 38}最初の対応者が乗客の救助に取り組んでいる間、調査官は残骸からフライトデータレコーダー（FDR）とコックピットボイスレコーダー（CVR）を回収し、ワシントンDCのNTSB研究所に持ち込んだ。^[16]^[2]^{: 33} FDRは古いオシログラフ式フォイルモデルだった。^[2]^{: 59} 1989年、FAAは国内航空会社に対し、フォイルモデルが生成する誤差を最小限に抑えるためにデジタルFDRへの変更を義務付け始めた。この要件は国際航空会社には適用されなかった。アビアンカ航空のFDRフォイルは飛行前のある時点でテープで留められていたため、作動していなかったことが判明した。NTSBはアビアンカ航空の報告書の中で、FAAがフライトレコーダーの「国際基準のアップグレードを確実にする積極的な役割」を担うことを勧告した。^[2]^{: 60} CVRとATCの記録は、墜落の重要な証拠源となった。調査官は飛行の問題を引き起こした気象要因も調査した。

NTSBの調査官らは、メデジンで乗務員が受け取った気象データは9～10時間前のものだったことを発見した。^[2]^{: 52}さらに、飛行計画上の代替空港であるボストンのローガン国際空港は、着陸の安全最低気温を下回ると予報されていた。NTSBはまた、乗務員がこれらの問題をもっと認識しておくべきであったと述べ、これらの欠陥は飛行機のディスパッチの不備の証拠であると述べた。NTSBはまた、乗務員が途中で気象情報を要求したり、他のフライトのように燃料の状態や意図についてアビアンカ航空のディスパッチャーと連絡を取ったりした証拠も見つけられなかった。 ^[2]^{: 52}フライト052は、途中でFAAのフライトサービスステーションやフライトウォッチと連絡を取らなかったが、NTSBはその理由を突き止めることができなかった。フライトは、最初の2回の待機パターンの間、燃料状況について管制官に懸念を表明しなかった。最初の懸念の兆候は、乗務員がボストンでの遅延について問い合わせた20:09に現れた。^[2]^{: 55} NTSBは、飛行乗務員が与えられた「さらなる許可を期待する」（EFC）時間について混乱した可能性があると仮定した。この混乱が、飛行機が待機を続け、予備燃料を消費し、ボストンに迂回できなくなる原因となった可能性がある。^[2]^{: 55}

調査官らはまた、航空機関士が「最小進入/着陸燃料量」を計算しなかったことも指摘した。^[2]^{: 56}^[o]報告書は、20:54に飛行機が360度旋回を命じられたことを、乗務員が通常通り扱われており、緊急優先ではないことを知っておくべきだった証拠として挙げている。しかし、CVRは、乗務員が優先されていると確信していたことを明らかにした。さらに、NTSBは、機長が主張したにもかかわらず副操縦士が「緊急」という言葉を使用しなかったことを批判した。^[2]^{: 57}機長が無線通信を聞くことも理解することもできなかったことが明らかになったことから、NTSBはこの状況を「乗務員による通信の完全な崩壊」と呼んだ。^[2]^{: 58}要約すると、調査官は「CAMRNで待機している間に、適切な進入最小燃料レベルで進入フィックスに到着することを確実にするために、飛行乗務員が燃料状況を管制官に通知しなかったこと、および飛行乗務員と管制官の間、および飛行乗務員間のコミュニケーションの途絶」を墜落につながった2つの主な要因として挙げました。^[2]^{: 58}

調査官は、管制官の対応は適切であり、誤解は当然であると主張した。^[2]^{: 60}関係する管制官の誰も、「優先」という言葉や、燃料が不足しているという乗務員の主張を緊急事態の兆候とみなさなかった。報告書には、エンジンが炎上する直前でさえ、乗務員が状況の危険性を伝えなかったさまざまな例が挙げられている。調査官は管制官の職員からのコミュニケーションは「適切」であると感じていたが、NTSBは管制官が「優先」という言葉を重視していなかったことに懸念を表明した。[ ^2]^{: 62}公聴会で、無関係のパイロットが、アビアンカの乗務員が「優先」という言葉を強調したのは、燃料緊急事態に関連してこの言葉を使用したボーイングの訓練と公報によるものである可能性があると明らかにした。^[2]^{: 63}アビアンカは、燃料不足時の手順に関する出版物でも「優先」という言葉を使用していた。 ATC管制官は、「メーデー」、「パンパン」、「緊急」の3つのフレーズに即座に対応すると証言した。^[2]^{: 63}また、報告書では、「優先順位」はATCハンドブックで「緊急性または重要性の順序で確立された優先順位」と定義されていると述べている。^[2]^{: 63}この言語上の混乱の結果、NTSBはFAAが国際民間航空機関と協力して明確に定義された用語の標準用語集を作成し、外国航空会社にATCの規則と手順を熟知する必要があることを通知することを推奨した。^[2]^{: 63}

NTSBは、機長が最初の試みで着陸できなかったことも墜落の一因であるとも指摘した。^[2]^{: 66}調査の結果、着陸失敗の大きな要因は風のせん断であったが、他の要因も関係していた可能性が高いことが明らかになった。報告書では、飛行機のオートパイロットのメンテナンスの問題が頻繁に発生していたことも一因として挙げられている。パイロットがメデジンから手動で飛行せざるを得なかった場合、コックピットの疲労とストレスが増大した可能性があると調査官は考えた。証拠として、NTSBは、機長が副操縦士に管制官の指示を繰り返すよう、または飛行機の構成を確認するよう求めた9つの事例を挙げた。このストレスが最終進入時の乗務員のパフォーマンスを低下させたと調査官は主張した。 ^[2]^{: 67}調査官は、中央管制施設（CFCF）による交通管理も調査した。^[2]^{: 68}その後、CFCFの監督者がNY TRACONに連絡し、1時間あたり33回の着陸率に引き上げるよう要請した。調査官は、この受け入れ率は不正確な気象条件に基づいていたと結論付けた。報告書は、これらの交通管理の問題が事故につながる状況の一因となったが、直接事故につながったわけではないと結論付けた。^[2]^{: 68–71}

論争

NTSB は、墜落の原因として「乗務員が航空機の燃料を適切に管理できなかったこと、および燃料が尽きる前に管制官に緊急燃料状況を伝達できなかったこと」と断定した。^[2]^{: 76} しかし、NTSB の 2 名の委員が報告書に反対意見を述べた。ジム・バーネットは、報告書が管制官の失敗や、JFK が処理できる以上の交通量を許可した FAA の役割に十分対処していないと感じたため、報告書の採択に反対票を投じた。^[2]^{: 78–79}クリストファー・ハートは、標準化された用語がないという報告書の結論に同意しなかったため、部分的な反対意見を述べた。彼は反対意見の中で、「危険な状況の存在を適切に伝達できる、標準化されたわかりやすい用語は確かにあるが、問題はパイロットが管制官にこの用語を使用しなかったことだ」と書いた。^[2]^{: 78–79}

コロンビアのDAAC調査官もNTSBの調査結果の一部に反対した。NTSBの報告書の草稿に対するコメントで、DAACはNTSBがアビアンカ航空の「不適切な対応」について管制官に責任を負わせるよう勧告した。^[2]^{: 282} DAACはまた、NTSBがEFCシステムの修正を奨励し、FAAの規制で「アクティブフライト追跡システム」を義務付けて、フライトクルーが天候や交通渋滞を評価できるようにすべきだと勧告した。^[2]^{: 283}

余波

ノースショア病院で男性乗客2人が逮捕された。看護師が警察に、46歳のアントニオ・ズルアガがコカインの入った容器を飲み込んだと通報したためである。脊椎骨折、肋骨骨折、股関節脱臼を負ったズルアガは、事故の翌日にホセ・フィゲロアの内出血を止めるために手術を行った医師らもコカインの箱を発見しており、コカインの箱を所持していたことが発覚した2人目の乗客であった。ズルアガとフィゲロアは、規制薬物の第二級犯罪所持の罪を認めた。フィゲロアは懲役7年から終身刑、ズルアガは懲役6年から終身刑を宣告された。^[26]^[27]^[28]

墜落事故の生存者の多くは、受けた肉体的、精神的トラウマから回復するのに長い時間がかかりました。^[25]墜落事故から1か月後、約1,000台の車が整然としたキャラバンでJFK空港まで移動し、一部のデモ参加者は国際線ターミナルのロビーで花輪を捧げてフライトの取り扱いに抗議しました。^[29]生存者の中にはFAAを訴え、同局がフライトの安全を確保できなかったと非難した人もいました。^[30] 1990年7月、アビアンカ航空は墜落事故の生存者または死亡者の遺族1人あたり7万5000ドルの補償を申し出ました。^[31]最終的に米国政府もアビアンカ航空に同調し、被害者への損害賠償額は推定2億ドルを超える和解に達しました。^[32]

同じ夏、アビアンカ航空のフライトは2回、注目すべき燃料緊急事態を宣言した。1回目は6月に発生し、フライトは「燃料不足」を宣言し、10分分の燃料しか残っていない状態で着陸した。^[33] 2回目は8月に発生し、アビアンカ航空020便は「燃料は15分分しか残っていない」と宣言した。^[33]パイロットが何を意味しているのか混乱が生じたが、管制官は事前に緊急事態を宣言し、飛行機に直ちに着陸を許可した。後に、このフライトには2時間分以上の燃料が残っていたことが判明した。^[34]

2024年現在、アビアンカ航空は便名を廃止していない。アビアンカ航空052便は現在、リマ発ボゴタ行きの便である。しかし、アビアンカ航空はエルドラド発JFK行きの直行便の番号をそれぞれアビアンカ航空AV210便、AV244便、AV020便に変更したが、メデジン発JFK行き直行便は引き続きAV042便とAV144便として運航している。これらの便はすべてエアバスA320で運航されており、707はその後廃止されている。^[要出典]

大衆文化では

フライト052便の出来事は、カナダのテレビシリーズ『メイデイ^{』 [35]}（米国では『Air Emergency and Air Disasters』 、英国および世界中で『Air Crash Investigation 』というタイトル）のシーズン2（2005年）のエピソード「Missing over New York」で取り上げられた。ドラマ化されたこのエピソードは、英国、オーストラリア、アジアで「Deadly Delay」というタイトルで放送された。この飛行は、メイデイのシーズン8（2009年）のサイエンス・オブ・ディザスター特別番組「System Breakdown」にも取り上げられており、^[36]航空災害における航空管制官の役割を取り上げている。
アビアンカ航空52便は、 MSNBCネットワークの「なぜ飛行機が墜落するのか」シリーズの「ヒューマンエラー」というエピソードで取り上げられた。 ^[37]
コロンビアのパイロットとアメリカの航空管制官の間の文化的違いの影響については、マルコム・グラッドウェルの著書『アウトライアーズ』で議論されている。^[38]
飛行機の残骸のストック映像は2004年の映画『デイ・アフター・トゥモロー』で使用された。^[39]
生存者のネストル・サラテさんは、この飛行について「20 minutos antes... 20 años después (20 Minutes Before... 20 Years Later)」というタイトルの本を書きました。^[40]

参照

注記

^ NTSBの報告書では乗組員の名前は明らかにされていないが、生年月日と雇用情報は記載されている。乗組員の名前を明らかにした当初の報道では、3人の飛行乗組員全員の年齢が間違っていた。^[3]一部の報道では、航空機関士の名前を「マティアス・モヤノ・ロハス」、パイロットの名前を「ラウレアーノ・カビエデス・オヨス」としているが、姓を省略している報道もある。^[4]^[5]^[6]
^ NTSBの報告書では、アビアンカ航空は乗務員全員の計器飛行時間を記録していなかったと指摘されている。^[2]^{: 14–18}
^ NTSBの最終報告書に記載されている時間はすべて東部標準時であり、これは事件が発生した時間帯である。^[2]^{: 1}
^ 「ブロック燃料」とは、トリップバーン燃料、予備燃料、タクシー燃料、計画的および計画外の緊急時燃料の総和である。^[7]
^ NTSBの報告書によると、事故現場で回収された飛行記録には、メデジンで航空機が80,000ポンド（36,000 kg）の燃料を積んでいたことが記録されている。他の文書には、燃料計の合計が82,000ポンド（37,000 kg）と記録されている。^[2]^{: 22–27}
^ この飛行機は URSUS交差点付近の24°00′N 79°4′W / 24.000°N 79.067°W / 24.000; -79.067付近で上昇許可を受け、ADOOR 交差点を 29°24′N 78°33′W / 29.400°N 78.550°W / 29.400; -78.550付近で通過した時点で既に高度 37,000 フィート (11,300 m) に達していた。^[2]^{: 1–2}^[8]^[9]
^ディクソンは 34°34′7″N 77°27′11″W / 34.56861°N 77.45306°W / 34.56861; -77.45306に位置しています。^[10]
^ BOTONは39°24′52″N 74°27′17″W / 39.41444°N 74.45472°W / 39.41444; -74.45472付近に位置している。^[11]
^ CAMRNは、北緯40°01′02″ 西経73°51′40″ / 北緯40.01722° 西経73.86111° / 40.01722; -73.86111付近に位置している。^[12]
^ 「さらなる許可を期待する」（EFC）は、 許可の制限を伝えたり、追加の待機遅延を発表したりするために部分的に使用される航空管制コマンドです。 ^[13]
^ 180ノット（時速210マイル、時速330キロメートル）
^アビアンカ航空052便は 計器飛行方式に従って着陸する予定。「2、2」はJFK滑走路22L。
^ディアパーク（DPK）は、およそ北緯 40°47′30″ 西経73°18′13″ / 北緯40.79167° 西経73.30361° / 40.79167; -73.30361に位置する航行援助施設である。^[14]
^ 重傷はNTSB規則で「負傷した日から7日以内に48時間以上の入院を必要とするもの、…骨の骨折（手指、足指、鼻の単純骨折を除く）、…重度の出血、神経、筋肉、腱の損傷、…内臓の損傷、または…2度または3度の火傷、または体表面積の5%を超える火傷を伴うもの」と定義されている。^[23]
^ NTSBの報告書ではこれを「機長が最初の進入を開始する際に機内に搭載したい燃料の量」と定義している。^[2]^{: 56}

参考文献

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外部リンク

NTSB 最終報告書 -エンブリー・リドル航空大学のコピー
ウィキメディア・コモンズのアビアンカ航空052便関連メディア

[7] NTSBの報告書では乗組員の名前は明らかにされていないが、生年月日と雇用情報は記載されている。乗組員の名前を明らかにした当初の報道では、3人の飛行乗組員全員の年齢が間違っていた。^[3]一部の報道では、航空機関士の名前を「マティアス・モヤノ・ロハス」、パイロットの名前を「ラウレアーノ・カビエデス・オヨス」としているが、姓を省略している報道もある。^[4]^[5]^[6]

[8] NTSBの報告書では、アビアンカ航空は乗務員全員の計器飛行時間を記録していなかったと指摘されている。^[2]^{: 14–18}

[9] NTSBの最終報告書に記載されている時間はすべて東部標準時であり、これは事件が発生した時間帯である。^[2]^{: 1}

[11] 「ブロック燃料」とは、トリップバーン燃料、予備燃料、タクシー燃料、計画的および計画外の緊急時燃料の総和である。^[7]

[12] NTSBの報告書によると、事故現場で回収された飛行記録には、メデジンで航空機が80,000ポンド（36,000 kg）の燃料を積んでいたことが記録されている。他の文書には、燃料計の合計が82,000ポンド（37,000 kg）と記録されている。^[2]^{: 22–27}

[15] この飛行機は URSUS交差点付近の24°00′N 79°4′W / 24.000°N 79.067°W / 24.000; -79.067付近で上昇許可を受け、ADOOR 交差点を 29°24′N 78°33′W / 29.400°N 78.550°W / 29.400; -78.550付近で通過した時点で既に高度 37,000 フィート (11,300 m) に達していた。^[2]^{: 1–2}^[8]^[9]

[17] ^ディクソンは 34°34′7″N 77°27′11″W / 34.56861°N 77.45306°W / 34.56861; -77.45306に位置しています。^[10]

[19] BOTONは39°24′52″N 74°27′17″W / 39.41444°N 74.45472°W / 39.41444; -74.45472付近に位置している。^[11]

[21] CAMRNは、北緯40°01′02″ 西経73°51′40″ / 北緯40.01722° 西経73.86111° / 40.01722; -73.86111付近に位置している。^[12]

[23] ^ 「さらなる許可を期待する」（EFC）は、 許可の制限を伝えたり、追加の待機遅延を発表したりするために部分的に使用される航空管制コマンドです。 ^[13]

[24] 180ノット（時速210マイル、時速330キロメートル）

[25] ^アビアンカ航空052便は 計器飛行方式に従って着陸する予定。「2、2」はJFK滑走路22L。

[27] ^ディアパーク（DPK）は、およそ北緯 40°47′30″ 西経73°18′13″ / 北緯40.79167° 西経73.30361° / 40.79167; -73.30361に位置する航行援助施設である。^[14]

[37] 重傷はNTSB規則で「負傷した日から7日以内に48時間以上の入院を必要とするもの、…骨の骨折（手指、足指、鼻の単純骨折を除く）、…重度の出血、神経、筋肉、腱の損傷、…内臓の損傷、または…2度または3度の火傷、または体表面積の5%を超える火傷を伴うもの」と定義されている。^[23]

[40] NTSBの報告書ではこれを「機長が最初の進入を開始する際に機内に搭載したい燃料の量」と定義している。^[2]^{: 56}

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