麻酔の認識

麻酔下覚醒は、術中覚醒または全身麻酔中の偶発的覚醒（AAGA ）とも呼ばれ、患者が手術中にさまざまなレベルの意識を取り戻す、全身麻酔のまれな合併症です。麻酔覚醒は経験の長期記憶を残さずに可能ですが、犠牲者が明示的な想起を伴う意識を持ち、手術に関連する出来事を思い出すことも可能（明示的な想起を伴う術中覚醒）です。^{[1] [2]}

術中意識消失はまれな症状で、心理的に壊滅的な結果をもたらす可能性がある。^[3]メディアでは広く認知されているが、研究によると発生率はわずか0.1～0.2％である。患者は、漠然とした夢のような状態から、完全に目が覚めて動けなくなり手術による痛みを感じる状態まで、さまざまな体験を報告している。術中意識消失は通常、患者の要件に比べて麻酔薬の投与が不十分なことによって引き起こされる。リスク要因には、麻酔（例：神経筋遮断薬の使用、静脈麻酔薬の使用、技術的/機械的エラー）、外科的（例：心臓手術、外傷/緊急、帝王切開）、または患者関連（例：心血管予備能の低下、薬物使用歴、麻酔下での意識消失歴）がある。^[4]

現在、麻酔下の意識と記憶のメカニズムは不明ですが、多くの仮説が立てられています。しかし、バイスペクトル指数（BIS）または呼気終末麻酔濃度（ETAC）による麻酔レベルの術中モニタリングは、術中覚醒の発生率を減らすのに役立つ可能性がありますが、臨床試験ではBISモニターによるAAGAの発生率の低下はまだ示されていません。^[5]

また、高リスク患者に対しては、ベンゾジアゼピンの事前投薬、完全な筋麻痺の回避、患者の期待の管理など、多くの予防技術が検討されています。診断は術後に患者に潜在的な覚醒エピソードについて尋ねることで行われ、修正されたブリス面接質問票によって補助することができます。術中覚醒の一般的な、しかし壊滅的な合併症は、手術中に経験した出来事による心的外傷後ストレス障害（PTSD）の発症です。迅速な診断とカウンセリングおよび精神科治療への紹介は、術中覚醒の治療とPTSDの予防に不可欠です。^[6]

術中覚醒は様々な徴候や症状を呈する。大多数の患者は漠然とした夢のような体験を報告するが、他の患者は以下のような具体的な術中イベントを報告する：^{[7] [8] [9]}

• 手術室内の騒音や会話を聞く
• 手術の詳細を思い出す
• 挿管や手術に伴う痛みを感じる
• 筋力低下または筋肉麻痺がある
• 不安、無力感、または切迫した破滅感を感じる

患者の意識を示唆する術中徴候としては以下が挙げられる^{[9] 。}

• 高血圧
• 頻脈（心拍数の増加）
• 患者の動き
• 頻呼吸^[10]
• 静脈麻酔ラインの浸潤または閉塞^[10]

全身麻酔の一環として筋弛緩剤の一種である神経筋遮断薬が投与された場合、麻酔下の患者は麻痺する。麻痺すると、麻痺が治まるまで患者は苦痛を伝えたり、手術室のスタッフに意識があることを知らせたりすることができない。手術後、覚醒イベントの症状の認識が遅れることがある。 ^[11]ある調査によると、手術直後に覚醒イベントを報告できる患者は約35％に過ぎず、残りの患者は数週間から数ヶ月後にその体験を思い出すという。^[12]覚醒体験によっては、患者は軽度の不安から心的外傷後ストレス障害（PTSD）まで、術後の心理的問題を抱える可能性がある。^{[7] [13]} PTSDは、反復する不安、易怒性、フラッシュバックまたは悪夢、心的外傷に関連する誘因の回避、睡眠障害を特徴とする。^[14]

最も大きなリスク要因は、監督されていない研修医が麻酔を行うことと、スキサメトニウム（サクシニルコリン）や非脱分極性神経筋遮断薬（筋弛緩薬）などの筋麻痺を誘発する薬剤の使用です。全身麻酔中は、気管挿管や外科手術を容易にするために、患者の筋肉が麻痺することがあります（腹部および胸部の手術は、十分な筋弛緩がなければ実施できません）。患者は自分で呼吸できないため、人工呼吸器を使用する必要があります。麻痺薬は意識を失わせたり、患者の痛みを感じる能力を奪ったりすることはありませんが、患者の呼吸を妨げるため、気道（気管）を保護し、肺を換気して、血液の十分な酸素化と二酸化炭素の除去を確実に行う必要があります。

完全に麻痺した患者は、動くことも、話すことも、まばたきすることも、痛みに反応することもできません。神経筋遮断薬を使用すると、骨格筋の麻痺が起こりますが、心臓や平滑筋、自律神経系の機能には影響しないため、心拍数、血圧、腸の蠕動、発汗、流涙には影響しません。麻酔中に使用される他の薬剤がこれらの反応を遮断したり鈍らせたりする可能性があるため、患者は苦痛を訴えることができず、臨床的注意によって検出できると予想される意識の兆候を示さない可能性があります。

多くの種類の手術では、患者を麻痺させる必要はありません。麻酔をかけられても麻痺していない患者は、鎮痛が不十分であれば、痛みの刺激に反応して動くことがあります。これは、麻酔の深さが不十分であることを示す警告サインとなる場合があります。全身麻酔下での動きは、完全に意識があることを意味するのではなく、麻酔が弱いことを示しています。神経筋遮断薬を使用しなくても、動きがないことは必ずしも記憶喪失を意味するわけではありません。

帝王切開などの特定の手術や、血液量減少患者、心臓予備力が最小限の患者の場合、麻酔医は「浅い麻酔」を提供することを目標とし、患者と話し合い、警告する必要があります。このような状況では、麻酔深度の判断が正確ではないため、意識が戻ったり、意識が戻ったりすることがあります。麻酔医は、意識を失わないようにすることを目的として、患者の安全と安定を維持する必要性を検討する必要があります。患者の命を守るために、より浅い麻酔を提供する必要がある場合もあります。「浅い」麻酔とは、静脈内または吸入による薬剤の量が少なく、心血管抑制（低血圧）が少なくなる一方で、麻酔を受けた被験者の「意識」が保たれることを意味します。^[15]

人為的エラーには、短時間作用型麻酔薬は効き目がなくなるのに麻痺薬は効かない状態での挿管の繰り返し、食道挿管、不適切な薬剤投与、間違った経路または間違った薬剤の投与、間違った順序での薬剤投与、不適切なモニタリング、患者の遺棄、人工呼吸器からのチューブの外れやねじれ、麻酔器の気化器への揮発性麻酔薬の補充の失敗などがあります。その他の原因には、静脈麻酔レジメンなどの使用される技術への不慣れや経験不足などがあります。意識障害のほとんどの症例は、経験不足や不適切な麻酔技術によって引き起こされ、上記のいずれかに該当する場合もありますが、「通常の」診療の範囲外と言える技術も含まれます。アメリカ麻酔科学会は2007年に麻酔専門家と病院がこれらのリスクを最小限に抑えるために取るべき手順を概説した実践勧告を発表しました。オーストラリア・ニュージーランド麻酔学会など他の学会も独自のガイドラインを発表しています。^[16]

麻酔覚醒の可能性を減らすには、麻酔科医は十分な訓練を受け、訓練中も監督されなければなりません。バイスペクトル インデックスモニタリングなどの麻酔深度をモニタリングする機器は、単独で使用しないでください。

現在の研究では、AAGAの発生は、上記のリスクと、ODP、麻酔科看護師、HCA、麻酔科医の非効率的な実践の組み合わせに起因するとされています。^[3]主な失敗は次のとおりです。

• 薬物や揮発性物質に関連する不注意または判断ミス
• コミュニケーション不足により、手術が終わる前に麻酔を中止する
• 揮発性物質の相殺時間に関する理解不足
• 誘導剤の供給セットへの逆流
• 気化器の充填の失敗（AAGA の症例の 19% の原因）
• 挿管困難時の導入剤の投与不足
• MAC（手術切開に対する患者の50％の動きを防止するために必要な吸入麻酔薬の最小肺胞濃度）の監視の失敗
• 注射器の交換
• 組織的または個人的な状況によって引き起こされる急ぎ（多くの場合、人員不足やストレスの多い職場環境に関連する）
• 他のスタッフによる妨害

機械の故障や誤使用により、麻酔薬の投与が不十分になる場合があります。病院にあるボイルの機械の多くでは、酸素レギュレーターが亜酸化窒素レギュレーターの圧力に従属し、亜酸化窒素カットオフの安全機能を有効にしています。レギュレーターやチューブの漏れにより亜酸化窒素の投与に支障が出ると、「不十分な」混合気が患者に投与され、意識が朦朧とすることがあります。第二次世界大戦時代のボイル「F」モデルの多くは現在も機能しており、英国の病院で使用されています。これらの緊急酸素フラッシュバルブは、酸素を呼吸器系に放出する傾向があり、麻酔科医が設定した混合気に加えられると、意識が朦朧とすることがあります。これは、気化器（または亜酸化窒素 シリンダー）が空の場合や、静脈内ポンプが故障している場合、またはその投与チューブが外れている場合にも発生することがあります。患者が放置された場合（麻酔科医がいない場合）は、意識が朦朧としたまま死亡するケースもあります。

意識消失の非常にまれな原因としては、薬物耐性、または他の薬物の相互作用によって誘発される耐性がある。一部の患者は他の患者よりも麻酔薬の効果に抵抗する可能性があり、若年、肥満、喫煙、または特定の薬物（アルコール、アヘン剤、またはアンフェタミン）の長期使用などの要因により、意識を失わせるのに必要な麻酔量が増加する可能性がある。患者が麻酔薬を排出する速さに違いをもたらす遺伝的変異がある可能性があり、性別によって麻酔薬に対する反応が異なる場合もある。さらに、生まれつき赤毛の人は麻酔の必要性が増す。^[17]手術前の著しい不安は、再燃を防ぐために必要な麻酔の量を増やす可能性がある。

意識にはさまざまなレベルがあります。完全な覚醒と全身麻酔は、スペクトルの両極端です。意識下鎮静と監視麻酔ケア（MAC）は、患者の鎮静の程度に応じて、スペクトルの中間のどこかにある意識を指します。監視麻酔ケアでは、鎮静と鎮痛に加えて、局所麻酔の滴定が含まれます。 ^[18]意識/覚醒は、必ずしも痛みや不快感を意味するものではありません。意識下鎮静またはMACの目的は、患者の指示に従う能力を維持しながら、安全で快適な麻酔を提供することです。

状況によっては、患者が完全に意識を失う全身麻酔が不要または望ましくない場合があります。たとえば、帝王切開の場合、目標は神経軸麻酔で快適さを提供しながら意識を維持することです^[19]。これにより、母親は子供の出産に参加できます。その他の状況には、低侵襲または純粋に診断的な（したがって不快ではない）処置が含まれますが、これらに限定されません。場合によっては、患者の健康状態が全身麻酔のストレスに耐えられない場合があります。MACを提供するか全身麻酔を提供するかの決定は複雑であり、個々の状況を慎重に検討し、患者の好みについて患者と話し合う必要があります。

意識下鎮静法や監視下麻酔治療を受ける患者は、記憶を失うことはありません。^[20]患者が処置を覚えているかどうかは、麻酔薬の種類、投与量、患者の生理機能、その他の要因によって異なります。監視下麻酔を受ける患者の多くは、麻酔薬の使用量に応じて、深刻な健忘症を経験する可能性があります。^[21]

患者の中には、生検や大腸内視鏡検査などの小規模な処置のために鎮静剤を投与され、眠ると言われている人もいますが、実際には全身麻酔とは対照的に、ある程度の意識を保つことができる鎮静剤を投与されているのです。

全身麻酔後に人が何を思い出せるかを調べる新たな研究が行われた。これは、麻酔覚醒をより明確に理解し、患者が麻酔を経験するのを防ぐための取り組みである。記憶は単純な一つの実体ではなく、多くの複雑な詳細とネットワークのシステムである。

メモリは現在、2 つの主要なサブセクションに分類されています。

• 明示的または意識的な記憶^[22]は、過去の経験を意識的に思い出すことを指します。明示的記憶の例としては、先週末に何をしたかを思い出すことが挙げられます。麻酔をかけた患者の場合、医師は全身麻酔を受けた後に、麻酔中に何かはっきりとした音や言葉を聞いたことを覚えているかどうか患者に尋ねることがあります。この方法は、患者に手術中の記憶を思い出すように求められるため、「想起テスト」と呼ばれます。
• 暗黙記憶または無意識記憶は、過去の経験によって生じたパフォーマンスや行動の変化を指しますが、それらの経験は意識的に思い出すことはできません。この例としては、認識テストがあります。このテストでは、患者は手術後に、手術中に聞こえた単語の中からどの単語が聞こえたかを判断するように求められます。次のシナリオはその一例です。患者は麻酔中に「年金」という単語を含む単語のリストを見せられました。手術後、3文字の語幹PEN___を提示され、それらの文字で始まる最初の単語を言うように求められたとき、彼らは「鉛筆」や「半島」などの単語よりも「年金」という単語を頻繁に挙げました。^[23]

一部の研究者は現在、麻酔覚醒の発生率を計算するために、術後に患者に正式に聞き取り調査を行っています。麻酔科医が手術後に患者を訪問し、患者が意識を失っていたかどうかを確認するのは良い習慣です。自分の経験によって過度に動揺しなかったほとんどの患者は、直接尋ねられない限り、必ずしも意識のケースを報告しません。非常に動揺した患者の多くは意識があったと報告しますが、麻酔科医と病院はそれが起こったことを否定します。一部の患者は、手術を受けてから1〜2週間後まで意識を経験したことを思い出せないことが判明しています。また、一部の患者は、術中の経験について記憶を呼び起こすために、より詳細な聞き取り調査が必要であることが判明しましたが、これらは外傷性でないケースのみです。一部の研究者は、麻酔覚醒は軽微な手術では一般的に発生しないが、より重大な手術ではより頻繁に発生する可能性があり、そのような可能性が高い場合には麻酔覚醒の可能性について警告するのが良い習慣であることを発見しました。

意識消失のリスクは、必要でない限り麻痺薬の使用を避け、薬剤、投与量、機器を注意深くチェックし、良好なモニタリングと、症例中の注意深い警戒によって軽減される。分離前腕法（IFT）は意識をモニタリングするために使用できる。この手法では、筋弛緩薬を投与する前に患者の上腕に止血帯を巻き、前腕を意識的に動かすことができる。^{[24] [25]}この手法は、意識をモニタリングする他の手段を評価するための基準と見なされている。^{[26] [27]}

医療スタッフは患者が意識を失っているかどうかわからないため、意識のある患者にふさわしい専門的な行動を維持することが推奨されている。^[28]

最近の進歩により、意識モニターが製造されるようになりました。通常、これらは脳波を監視します。脳波は大脳皮質の電気的活動を表します。大脳皮質は、起きているときは活動していますが、麻酔中（または自然な睡眠中）は静止しています。モニターは通常、脳波信号を単一の数字に処理します。100は完全に覚醒している患者に相当し、0は電気的に沈黙している状態に対応します。全身麻酔は通常、60～40の数字で示されます（これは使用するシステムによって異なります）。現在、市販されているモニターがいくつかあります。これらの新しい技術には、バイスペクトル指数（BIS）^[29] 、脳波エントロピーモニタリング、聴覚誘発電位、およびSNAPモニターやナルコトレンドモニターなどの他のいくつかのシステムがあります。

これらのシステムはどれも完璧ではありません。たとえば、これらのシステムは、年齢が極めて高い場合（新生児、乳児、または非常に高齢者など）には信頼できません。第二に、亜酸化窒素などの特定の薬剤は、深度モニターの価値を低下させることなく麻酔を生じさせる場合があります。^{[30]これは、これらの薬剤（} NMDA受容体拮抗薬）の分子作用が従来の薬剤とは異なり、皮質EEG活動をあまり抑制しないためです。第三に、これらの薬剤は他の生物学的電位（EMGなど）や外部電気信号（電気手術など）からの干渉を受けやすいです。つまり、すべての患者とすべての麻酔薬の麻酔深度を確実に監視する技術はまだ存在しないということです。これは、2016年の系統的レビューとメタ分析で、麻酔深度モニターが手術中の覚醒リスクに対して標準的な臨床モニタリングと同様の効果を持つと結論付けられた理由を部分的に説明している可能性があります。^[31]

麻酔覚醒の発生率は様々で、患者の 0.2% ～ 0.4% に影響するようです。このばらつきは手術の状況と患者の生理的状態を反映しており、一般手術では発生率は 0.2%、帝王切開では約 0.4%、心臓手術では 1% ～ 2%、外傷を受けた患者の麻酔では 10% ～ 40% です。^{[32] [33] [34] [35] [36] [37 ] [38] [39] [40]}これらの患者の大多数は痛みを感じませんが、約 3 分の 1 は気管内チューブによる喉の痛みから切開部位の外傷性疼痛まで、さまざまな痛みを感じています。神経筋遮断薬がない場合、発生率は半分になります。^[40]

引用された事例は、多くの「認識」のケースが解釈の余地があるため、議論を呼んでいる。

筋弛緩薬や神経筋遮断薬を使用すると、発生率が高くなり、後遺症もより重篤になります。 ^[41]これは、筋弛緩薬を使用しないと患者が動いてしまい、麻酔科医が麻酔を深めてしまうためです。

ある研究では、この現象は患者の0.13％、つまり1000人中1～2人に発生すると示されています。 ^[42]ただし、矛盾するデータもあり、別の研究では、211,842人の患者集団のデータを検討した結果、発生率は0.0068％と、よりまれな現象であると示唆されています。^[43]

麻酔科医による術後面接は、症例で意識があったかどうかを明らかにする一般的な方法です。意識があったと報告された場合、機械、薬剤、またはオペレーターのエラーを特定するために症例検討が直ちに行われます。^{[引用が必要]}

明確な記憶とともに完全な意識を回復した患者は、手術による極度の痛みのために大きなトラウマを負った可能性がある。一部の患者は心的外傷後ストレス障害（PTSD）を経験し、悪夢、夜驚症、フラッシュバック、不眠症などの長期にわたる後遺症に悩まされ、場合によっては自殺に至ることもある。^[44]意識回復のケースでは、患者は手術中のミスに気付くこともある。^[要出典]

2002年にスウェーデンで行われた研究では、麻酔下で意識が戻ったと診断された18人の患者を約2年間追跡調査した。^[45]インタビューを受けた9人の患者のうち4人は、精神的/心理的後遺症により重度の障害を負っていた。これらの患者全員が意識が戻った期間中に不安を感じていたが、痛みを感じたと述べたのは1人だけだった。他の3人の患者は、日常生活では対処できたものの、それほど重度ではない一時的な精神症状があった。2人の患者は、意識が戻ったエピソードによる永続的な影響を否定した。^[要出典]

• 2007年の映画『 Awake 』は麻酔の意識について描いた作品です。
• 麻酔についての認識を描いた受賞歴のあるホラー映画『麻酔』 。 ^[46]
• 麻酔の認識を描いた韓国のスリラー映画『リターン』 。 ^[47]
• 「NIP/TUCK マイアミ整形外科」のエピソードでは、リア・レイノルズという女性が顔の傷跡を修復する手術を受けている最中に麻酔覚醒を体験します。
• 「グレイズ・アナトミー」シーズン 6 のエピソード「愛と信頼の状態」では、腹部の腫瘍の除去中に患者が目を覚まし、その出来事の記憶を完全に保持しているという内容です。
• アンダー：麻酔の意識に関する2006年の映画。
• 2014年のボリウッド映画『ハートレス』 – 患者は心臓移植中に完全な意識を体験した。
• ニュージーランドの病院ドラマ「ショートランド・ストリート」の2016年のエピソードでは、患者はフェイスリフト手術中に完全な意識を体験した。
• 術中の意識を記憶とともに回復したアメリカの活動家、キャロル・ワイラー。

• アメリカ看護麻酔師協会の啓発パンフレット（aana.com）
• aana.com の麻酔に関する意識に関するファクトシート (米国麻酔科看護師協会)
• アメリカ麻酔科学会（asahq.org）
• nurse-anesthesia.org の学生および現役麻酔科看護師のためのリソース
• スタンフォード大学の生理学と薬理学のリソース