Loading article…
 ニアミスを起こした航空機C-FKCK、2019年11月 | |
| 事件 | |
|---|---|
| 日付 | 2017年7月7日 |
| まとめ | 夜間の最終進入時に衝突寸前 |
| サイト | サンフランシスコ国際空港、カリフォルニア州、アメリカ合衆国 37°36′58″N 122°21′34″W / 37.61611°N 122.35944°W / 37.61611; -122.35944 |
| 航空機 | |
| 航空機の種類 | エアバス A320-211 |
| オペレーター | エアカナダ |
| IATAフライト番号 | AC759 |
| ICAOフライト番号 | ACA759 |
| コールサイン | エアカナダ 759 |
| 登録 | C-FKCK |
| フライトの出発地 | トロント ピアソン国際空港、ミシサガ、オンタリオ州、カナダ |
| 行き先 | サンフランシスコ国際空港、カリフォルニア州サンフランシスコ、アメリカ合衆国 |
| 居住者 | 140 |
| 乗客 | 135 |
| クルー | 5 |
| 死亡者数 | 0 |
| 負傷 | 0 |
| 生存者 | 140 |
2017年7月7日、エア・カナダ759便として運航されていたエアバスA320-211が、米国カリフォルニア州サンマテオ郡のサンフランシスコ国際空港で事故に巻き込まれそうになった。トロント・ピアソン国際空港を出発したこの便は、航空管制により滑走路28Rへの着陸許可を受け、同滑走路への最終進入中だったが、同機は滑走路ではなく平行誘導路に並んでいた。その誘導路には、満載で燃料も満タンの旅客機4機が離陸許可を待って停止していた。乗務員は着陸前に復行を開始し、その後、機体はそれ以上の事故なく28Rに着陸した。誘導路上の機体はそれ以上の事故なく目的地に向けて出発した。[1] [2] [3] [4]その後の国家運輸安全委員会（NTSB）の調査により、エア・カナダ機は上昇を開始する前に地上59フィート（18メートル）まで降下し、誘導路上の航空機との衝突を14フィート（4.3メートル）の差で回避したことが判明した。
NTSBは、エア・カナダの乗務員が滑走路と平行誘導路を混同したことが原因であると判断した。これには乗務員の計器着陸装置（ILS）の使用の失敗やパイロットの疲労も寄与している。引退したパイロットは、この滑走路の混乱は「おそらく史上最大の航空事故に近づいた」と述べており[2] [3] [4] [5] 、5機の飛行機と1,000人以上の乗客がテネリフェ空港の事故よりも大きな災害の差し迫った危険にさらされていた。
事件
現地時間午後11時46分、135人の乗客と5人の乗務員を乗せたエア・カナダ759便[4]は、滑走路28Rへの着陸許可を得た。隣接する滑走路28Lは、現地時間午後10時に閉鎖され、東側の滑走路進入端にある幅20.5フィート（6.2メートル）の点滅する「X」を除いて照明は消灯していた。[7]機長が操縦し、副操縦士が監視していた。[7] AC759のパイロット2人は、滑走路28Rを28Lと間違え、平行誘導路Cに着陸しようとしたことを認めた。[2] [7] [8] [9]滑走路と誘導路は照明の色と明るさが異なるにもかかわらずである。[6] 事故後の予備調査結果によると、滑走路28Rと誘導路Cはデフォルト設定（異なる色）で点灯しており、自動ターミナル情報サービス放送情報は最新で、28Lは閉鎖され消灯していると伝えられていた。[7]運輸委員会の予備調査結果によると、天候が晴れていたため、AC759のパイロットは計器着陸装置を使用する必要はなく、当時の状況に典型的な視覚的進入に頼っていた。[10]
誘導路Cには、ユナイテッド航空の3機とフィリピン航空の1機の計4機の飛行機が離陸待ちの列に並んでいた。[1]現地時間午後11時55分46秒、滑走路から約0.7マイル (1.1 km) の地点で航空機のライトを発見したAC759のパイロットは、28Rに着陸してもよいか管制塔に尋ねた。これに対し、午後11時55分56秒、管制官は「28Rにはあなた以外に誰もいません」と答えた。[1] [3] [11]この時、AC759は滑走路端から約0.3マイル (500 m) の地点にいた。[12]事後インタビューの要約によると、AC759のパイロットは「誘導路Cに航空機を見た記憶はないが、何かがおかしいと感じた」という。[7]フィリピン航空115便 (PR115) の乗務員は、誘導路に並んでいることをAC759に知らせるため着陸灯を点灯した。[13] [12]離陸の順番が最初に並んでいたユナイテッド航空1便（UA001）のパイロットは、午後11時56分01秒に無線通信を中断し、「この人はどこへ行くのですか？誘導路にいます」と尋ねた。[1] [3]その後、管制官は午後11時56分10秒にAC759に着陸中止を命じた。AC759がゴーアラウンドを確認した後、管制官は「チャーリー（誘導路C）に並んでいたようですね」と述べた。[1] [3] AC759はゴーアラウンド命令が出る前に既に上昇を開始していた。[12]
その後、UA001のパイロットは管制塔に「エア・カナダが真上を飛んでいった」と無線連絡し、航空管制官は「ああ、見たよ」と返答した。[1]最初の進入中、AC759は誘導路C上を1 ⁄ 4マイル (400 m) 飛行し、高度81フィート (25 m) まで降下し、着陸中止の命令が出る前に誘導路Cで待機していた4機の飛行機に横方向に29フィート (8.8 m) まで接近した。[11] [14] [15]フライトデータレコーダーによると、パイロットは飛行機が地上85フィート (26 m) の時にスラストレバーを進めた。スラストレバーを進めてから約2.5秒後、飛行機は59フィート (18 m) まで降下した。[7]事故の再現調査の後、事故に関与していないパイロットの1人は、乗務員が着陸前にあと5秒待っていたら、誘導路上の3機目の飛行機（UAL863）と衝突していただろうと指摘した。[15]また、エア・カナダ機の底部とフィリピン航空 A340の尾部との間の距離は10～20フィート（3～6メートル）未満だった。[16]
SFOは米国で初めて空港面監視能力（ASSC）システムを導入した空港であり[17] 、このシステムは滑走路と誘導路の動きが衝突する可能性を管制塔に警告するはずだった。[10] AC759は、現地時間午後11時55分52秒から午後11時56分04秒まで（AC759のパイロットが28Rがクリアであることを確認した直後から、UA001のパイロットがAC759が誘導路Cに並んでいることに気付いたときまで）、12秒間、管制官のASSCディスプレイから消えた。これは、AC759が28Rからあまりにもコースを外れていたためである[12] 。
AC759はゴーアラウンドを完了し、2回目の進入後、問題なく着陸した。[1]通常は2人の管制官が担当する地上周波数と管制塔周波数を、1人の航空管制官が監視していた。[10] [12]
航空機
その夜AC759便を運航していた航空機はC-FKCK、エアバスA320-200であった。[11] [18]事故当日、この航空機は24.5歳で、1992年12月に初飛行した。[要出典]
調査
この事故は当時の連邦規則では報告義務の対象とはみなされていなかったが[20] 、NTSBの元委員長ジム・ホールはこれを「この10年間で起きた最も重大なニアミス」と呼び、NTSBに報告要件を再検討するよう促した。 [21]米国国家運輸安全委員会（NTSB）は7月9日にこの事故について報告を受け、連邦航空局（FAA）の支援を受けて調査を主導した。カナダ運輸安全委員会（TSB）はエア・カナダとNTSBの間で情報伝達の仲介役を務めた。[4] TSBは2017年7月11日に事故番号A17F0159の予備情報を公開した。[11] [18] NTSBは事故に識別番号DCA17IA148を割り当てた。[22]
引退したパイロットは、2本の滑走路（28Rと28L）は横方向に750フィート（230メートル）離れており、誘導路Cは28Rから500フィート（150メートル）未満しか離れていないため、サンフランシスコ国際空港では「精密飛行」が求められると述べた。 [23]他のパイロットは、一部の航空会社は天候や視界に関係なくすべての航空機に計器着陸装置（ILS）を使用することを義務付けており、乗務員が滑走路28Rに並んでいないことに気付くことになるだろうと指摘した。[2] 当時カリフォルニア州保険長官でAC759の乗客だったデイブ・ジョーンズは、事件の1週間後にエア・カナダに手紙を書き、調査への協力を要請した。[6] [15]
2017年8月2日に発表されたフライトデータレコーダーのテレメトリからのNTSBの予備調査結果によると、AC759は最低高度59フィート（18メートル）に達しており、これはボーイング787-9の尾翼高55フィート10インチ（17.02メートル）に匹敵し、そのうち2機は誘導路Cにいた。[7] [24]コックピットボイスレコーダーは調査が開始される前に上書きされており、[12] C-FKCKは7月8日にさらに3回の飛行を行い、その後7月9日にNTSBがニアミスについて通知された。[21]
最終段階
2018年9月25日の委員会で、NTSBは、パイロットがNOTAM報告書で滑走路28Lの閉鎖を見落としたため、誘導路Cを滑走路28Rと間違えたことを原因として挙げた。寄与要因には、飛行管理システム（FMS）視覚進入で、運航乗務員が使用していなかったILSを利用しなかったこと、およびパイロットの疲労が含まれていた。乗務員の体内時計はトロント東部標準時午前3時だった。副操縦士は12時間、機長は19時間、まともな休憩を取らなかった。米国のパイロット疲労規則では、副操縦士は飛行できなかっただろう。 カナダ運輸省は、 2018年後半にパイロットの休憩規則を国際基準に合わせる予定だった。 [25] 2018年12月に発表された新しい規則は国際基準に近かったが、エア・カナダ・パイロット協会から基準を満たしていないと批判された。[26]
連邦航空局（FAA）は、6つの勧告を受けた。通常とは異なる手動周波数入力を必要とする進入路を特定すること、航空図に目立つように表示すること、NOTAMを見直して関連情報を優先順位付けして提示すること、B空域またはC空域に着陸する航空機に滑走路と揃っていない場合にパイロットに警告することを義務付けること、衝突の危険について警告し、閉鎖された滑走路を明確に表示するように空港を変更すること（28Lの工事照明がランプ照明のように見えたため） 。[25]
エア・カナダはSFO進入チャートを簡素化し、航空機シミュレーターでのSFO特有のトレーニングを組み込み、スタッフに期待バイアスを減らすためのトレーニングを行い、エアバスA220やボーイング737Maxなどの新しい航空機にデュアルヘッドアップディスプレイを後付けして、視界不良やリスクの高い進入での状況認識を強化します。 [25]
NTSBは2018年9月に最終報告書を発表し、5つの勧告を行った。[16]
パイロットが事故を報告するのが遅かったため、飛行機は別の飛行を行っており、コックピットの音声録音は上書きされた。NTSBは、事故報告の迅速化を求めており、2時間から25時間延長して過去25時間の録音を推奨することを検討していると述べている。[27]
元NTSB調査官は調査に欠陥があると指摘し、委員会が内省を避け、事前対応よりも事後対応に徹していると批判した。報告書はエア・カナダの報告が遅すぎたことと音声記録の消去を非難しているが、NTSBは航空機が誘導路に着陸または離陸した場合、または滑走路侵入後に衝突が回避された場合にのみ通知を義務付けており、どちらも行われていないと指摘している。また、 2015年12月にシアトル・タコマでアラスカ航空（フライト27）が誘導路で起こした同様の事故も報告書では否定しているが、当時はまだ予備調査段階であった（NTSBは事故に識別番号DCA16IA036を割り当てた）。[28] [29]
NOTAMシステムの改善の勧告は、ICAOによる改革の取り組みにつながった。NTSBの議長ロバート・サムワルトはNOTAMを「誰も注意を払わないゴミの集まり」と評した。[30]
余波
この事件を受けて、連邦航空局は8月初旬にサンフランシスコ国際空港の夜間着陸手順を変更し、「隣接する平行滑走路が閉鎖されている場合」の夜間の有視界進入を禁止し、 ILSまたは衛星ベースの計器進入に置き換え、「深夜の到着ラッシュが終わるまで」管制塔に2人の航空管制官を配置することを義務付けた。 [31]
参照
参考文献
- ^ abcdefg ガフニ、マティアス（2017年7月10日）。「独占：サンフランシスコ国際空港のニアミスが『史上最大の航空災害』を引き起こした可能性」サンノゼ・マーキュリー・ニュース。 2017年7月18日閲覧。
- ^ abcd Gafni, Matthias (2017年7月11日). 「SFOニアミス：エア・カナダのフライトが誘導路上の飛行機に「極めて接近」、地上のパイロットが管制塔に警告、大惨事を回避」サンノゼ・マーキュリー・ニュース。 2017年7月18日閲覧。
- ^ abcde Levenson, Eric; Chan, Stella; Hassan, Carma; Ostrower, Jon (2017年7月11日). 「エア・カナダ機、サンフランシスコ空港の混雑した誘導路にほぼ着陸」 CNN . 2017年7月18日閲覧。
- ^ abcd Spurr, Ben; Howells, Laura (2017年7月11日). 「『史上最大の航空事故寸前』エア・カナダのパイロット、混雑した誘導路に着陸寸前」ザ・スター。 2017年7月18日閲覧。
- ^ デンジャーフィールド、ケイティ（2017年7月11日）。「エア・カナダの飛行機がサンフランシスコ空港の混雑した誘導路にほぼ着陸」。グローバル・ニュース・カナダ。 2017年7月18日閲覧。
- ^ abc Gafni, Matthias (2017年7月12日)。「『衝突まであと11秒』：専門家がサンフランシスコ国際空港のニアミスが災害にどれほど近かったかを計算」サンノゼ・マーキュリー・ニュース。 2017年7月18日閲覧。
- ^ abcdefg 「NTSBがサンフランシスコ空港のニアミスに関する調査の最新情報を発表」（プレスリリース）。国家運輸安全委員会。2017年8月2日。 2017年8月3日閲覧。
- ^ クロフト、ジョン（2017年8月4日）。「NTSB：SFO滑走路照明がエア・カナダのパイロットを混乱させる」アビエーション・デイリー。 2017年8月16日閲覧。
- ^ ラポポート、ジェフ（2017年8月5日）。「エア・カナダのフライトが4フィートの誤差で失敗」。AVweb 。 2017年8月16日閲覧。
- ^ abc Gafni, Matthias (2017年7月21日). 「SFO危機一髪: エア・カナダのパイロットはガイダンスシステムを使用していなかったと情報筋が語る」サンノゼ・マーキュリー・ニュース。 2017年7月22日閲覧。
- ^ abcd Gafni, Matthias (2017年7月13日). 「当局者：エア・カナダの飛行機は誰も気づかないうちに誘導路を4分の1マイルほど飛んだ」サンノゼ・マーキュリー・ニュース。 2017年7月18日閲覧。
- ^ abcdef 「サンフランシスコ国際空港の誘導路への着陸進入」。国家運輸安全委員会。2017年8月2日。 2017年8月3日閲覧。
- ^ タッカー、ジル（2017年8月17日）。「エア・カナダ機の危機一髪の後にサンフランシスコ国際空港で行われた変更」サンフランシスコ・クロニクル。 2017年8月18日閲覧。
- ^ クロフト、ジョン（2017年7月14日）。「TSB：エア・カナダA320が4機を飛び越える」アビエーション・デイリー。 2017年8月16日閲覧。
- ^ abcd Gafni, Matthias (2017年7月17日). 「NTSB: エア・カナダのサンフランシスコ国際空港での危機一髪の状況は、当初の報告よりもさらに悪かった」サンノゼ・マーキュリー・ニュース。 2017年7月18日閲覧。
- ^ ab 「エア・カナダ759便エアバスA320-211、C-FKCK、サンフランシスコ、カリフォルニア州、2017年7月7日、誘導路上空飛行」（PDF）。国家運輸安全委員会。2018年9月25日。
- ^ Schofield, Adrian (2012年1月12日). 「FAAが監視システムを9つの空港に拡張」. Aviation Week . 2017年7月29日時点のオリジナルよりアーカイブ。2017年7月22日閲覧。
- ^ ab 発生番号: A17F0159 (レポート)。カナダ運輸安全委員会、ASIS。2017年7月11日。 2017年7月18日閲覧。
- ^エア・カナダ A320 が誘導路に着陸寸前！ YouTubeの SFO での危機一髪
- ^ 49 CFR 830.5
- ^ ab ガフニ、マティアス（2017年8月9日）。「サンフランシスコ国際空港での航空事故の『重大な』証拠が消される」サンノゼ・マーキュリー・ニュース。 2017年8月16日閲覧。
- ^ 「NTSB識別番号：DCA17IA148」。国家運輸安全委員会。2017年7月。 2017年7月19日閲覧。
- ^ Riva, Nicole (2017年7月11日). 「エア・カナダ機、サンフランシスコで大惨事を回避」. Canadian Broadcasting Corporation . 2017年7月18日閲覧。
- ^ 787 空港計画のための航空機特性(PDF) (レポート)。ボーイング民間航空機。2015 年 12 月。2017 年8 月 3 日閲覧。
文書番号 D6-58333、改訂 L
- ^ abc Ghim-Lay Yeo (2018年9月25日). 「サンフランシスコでのエア・カナダA320ニアミスの原因はパイロットのミス」FlightGlobal。
- ^ ハリス、キャスリーン、ティベドー、ハンナ（2018年12月12日）。「『深く失望』：パイロット、飛行疲労に対処するための新しい安全規則を『標準以下』と評価」CBCニュース。 2018年12月19日閲覧。
- ^ David Koenig (2018年10月12日). 「安全当局は航空事故のより迅速な報告を望んでいる」AP通信。
- ^ William Tuccio (2018年11月8日). 「意見: ニアミスに深い調査が必要な場合」. Aviation Week & Space Technology .
- ^ Hradecky, Simon (2015年12月29日). 「事件: アラスカ航空B739がシアトルで2015年12月19日に誘導路に着陸」. The Aviation Herald .
- ^ フリード、ジェイミー（2021年4月28日）。「『ゴミの塊』：時代遅れの安全警告によるパイロットの過負荷を軽減するキャンペーン」ロイター。 2022年6月15日閲覧。
- ^ Jon Hemmerdinger (2017年8月17日). 「FAA、A320ニアミス後にサンフランシスコの着陸手順を変更」Flightglobal。
さらに読む
- 疲れ果てたエア・カナダのパイロットが大規模な飛行機事故を間一髪で回避した方法。CBCニュース。2018年5月3日。
外部リンク
ウィキメディア・コモンズには、エア・カナダ759便に関連するメディアがあります。
- 「SFO ATC 音声録音」。2017 年 7 月 7 日。[信頼できない情報源? ]
- 「サンフランシスコ国際空港への進入中に空中衝突寸前」。事故調査、DCA17IA148。国家運輸安全委員会。2017 年 8 月 2 日。
- NTSB (2018 年 5 月 2 日)。サンフランシスコ国際空港ターミナル 2 のセキュリティ カメラによる 2017 年 7 月 7 日のエア カナダ誘導路上空飛行の映像 – YouTube 経由。
- サイモン・フラデッキー（2018年10月12日）。「事件：2017年7月7日、サンフランシスコのカナダ航空A320が着陸のために誘導路に並んでいた」。アビエーション・ヘラルド。
- リチャード・N・アーロンズ（2018年11月26日）。「大惨事寸前：最悪の航空災害に陥る寸前」。ビジネス＆コマーシャル航空。
.svg/500px-Maple_Leaf_(from_roundel).svg.png){kind=small}