侵襲性歯周炎

侵襲性歯周炎は歯周病の一種であり、 1999年の分類システムで定義された歯周炎の7つの分類のうち2つが含まれます。 ^[1]

1. 局所性侵襲性歯周炎（LAP）
2. 全般性侵襲性歯周炎（GAP）

LAPは第一大臼歯または切歯の隣接面付着部の喪失に限局しますが、GAPは切歯と第一大臼歯以外の永久歯3本以上に影響を及ぼす隣接面付着部の喪失です。^[2] LAPの有病率は1%未満で、GAPの有病率は0.13%です。^[2 ]白人の約0.1% ^[3] (北欧および中央ヨーロッパでは0.1%、南欧では0.5%、北米では0.1-0.2% ^[2] )、黒人アフリカ人の2.6%がLAPに罹患している可能性があります。^[3]この疾患の有病率は、アフリカ人およびアフリカ系グループでは1-5%、アフリカ系アメリカ人では2.6%、北米のヒスパニックでは0.5-1.0%、南米では0.3-2.0%、アジアでは0.2-1.0%と推定されています。^[2]一方、アジアでは、バグダッドとイランの人口におけるLAPの有病率は1.2％、GAPの有病率は0.6％であるのに対し、日本の人口では0.47％である。^[2]

そのため、LAPの有病率は大陸によって大きく異なり、人種や民族の違いが大きな要因となっているようです。^[2]

侵襲性歯周炎は慢性歯周炎よりもはるかに一般的ではなく、一般的に慢性型よりも若い患者に影響を及ぼします。^{[4] [5]} 1000人中約1人の患者がより急速な付着喪失を経験します。^[6]男性は女性よりもGAPのリスクが高いようです^[2]

局所型と全身型は、単に範囲が異なるだけではなく、病因と病態形成も異なります。

侵襲性歯周炎を特徴付ける微生物叢のうち、約65～75%はグラム陰性桿菌であり、スピロヘータや運動性桿菌はほとんど存在しない。^[7]侵襲性歯周炎は、病原性の高い細菌による歯周組織付着の急速な喪失と免疫応答の低下を特徴とすることが多い。様々な研究で、Aggregatibacter actinomycetemcomitans（旧称Actinobacillus actinomycetemcomitans）が侵襲性歯周炎と関連していることが示唆されている。1983年にさかのぼる初期の研究では、その蔓延について説明されており、局所的な侵襲性歯周炎における役割が記録されている。^[8]

毒性因子とは、微生物が宿主の特定のニッチに定着し、宿主の防御を克服して病気のプロセスを開始できるようにする特性である。^[9] Fives Taylorら（2000）は、Aggregatibacter actinomycetemcomitansの毒性因子を次のように分類している。^[9]

サマラナヤケは、アグリゲティバクター・アクチノマイセテムコミタンスが特異的に関与していることを示す証拠として、病変部位から採取した歯肉縁下プラーク中に同菌が高頻度に発見されること、治療が成功すると抗体レベルが下がる傾向にあること、広範囲の潜在的病原性産物を保有していること、歯周病治療とテトラサイクリン補助療法の成功後に同菌が病状の退縮と連動して排除されることなどを挙げている。^[7]

ポルフィロモナス・ジンジバリスは、歯周病の病原性と関連するグラム陰性嫌気性菌であり^[10]、侵襲性歯周炎も例外ではない。活動性で破壊的な歯周病変では、活動性のない部位と比較して、ポルフィロモナス・ジンジバリスとアグリゲティバクター・アクチノミセテムコミタンスの両方の数が多く検出された^{[10] 。}

カプノサイトファガ属は、特に局所性侵襲性歯周炎において主要な歯周病原体として関与している。 ^[7]カプノサイトファガ属とプレボテラ・インターメディアは、ある研究で最も頻繁に検出された微生物であり、 ^[11]カプノサイトファガ属は侵襲性歯周炎患者の歯肉下サンプルで最も顕著な細菌であることも指摘されている^{。 [11] [12]}

侵襲性歯周炎患者の大多数では、末梢血リンパ球の走化性刺激に対する反応能力が低下している。アグリゲティバクター・アクチノマイセテムコミタンスがこれに関連しているだけでなく、カプノサイトファガ属とポルフィロモナス・ジンジバリスもこの疾患の相乗効果の原因となっている。^[7]

侵襲性歯周炎は、宿主因子、微生物学、遺伝学など多くの複雑な相互作用を伴う多因子疾患です。

宿主防御には、唾液、上皮、炎症反応、免疫反応、化学伝達物質など、複数の要因が関与しています。歯肉組織および歯肉溝滲出液中の炎症性滲出液は、主に多形性好中球ですが、 B細胞および形質細胞も含まれます。好中球は固有の機能欠陥を示し、特定の病原体の攻撃を受けた場合に異常に反応する場合があります。^[13]形質細胞は、歯周病病原体に反応して特異的な抗体を産生し、歯肉溝滲出液に拡散します。それらは主にIgGを産生し、いくらかのIgAも産生します。 [ ^13]これらの歯肉溝滲出液抗体レベルは、ワクチン開発に潜在的に有用である可能性があることが示唆されています。^[14]局所性侵襲性歯周炎の患者は、大量のAggregatibacter actinomycetemcomitans特異的IgG2を持っています。これは、広範囲にわたる歯周組織の破壊に対して保護的であると考えられています。しかし、全般的な侵襲性歯周炎の患者は、 Porphyromonas gingivalisおよびAggregatibacter actinomycetemcomitansに対する高力価の IgG を結合する能力が低下しています。

また、進行性歯周炎ではTヘルパーとTサプレッサーの比率が低いことがわかっており、これが局所免疫調節を変化させる可能性がある。単球は細菌や炎症刺激に反応して、局所的に非常に高いレベルの炎症性メディエーターを放出し、組織分解マトリックスメタロプロテアーゼを活性化して過炎症反応を誘発する。これは、破骨細胞による骨吸収を引き起こすIL-1αとIL-1βの産生量が増加している証拠でもある。これらの量は治療後に大幅に減少する。^[13]

家族、双子、兄弟姉妹の研究により、侵襲性歯周炎の遺伝的根拠を示す強力な証拠が得られています。^[15]この疾患に対する遺伝的素因は、常染色体優性形質として受け継がれる、主要な影響を及ぼす単一の遺伝子によって決定されます。しかし、疾患プロセスが開始されるには、歯周病原体の存在と、場合によってはさまざまな環境要因にさらされる必要があります。

喫煙は、全般的な侵襲性歯周炎の一般的な危険因子です。研究により、喫煙者は非喫煙者よりも歯周炎に罹患している歯が多く、歯の付着喪失率も高いことがわかりました。これは、喫煙者で見られる血清IgG2とアグリゲティバクター・アクチノマイセテムコミタンスに対する抗体の抑制によるものです。^[16]

1999年の国際歯周病分類ワークショップによれば、侵襲性歯周炎は慢性歯周炎とは対照的に3つの主要な特徴に従って定義されました。 [ ^{17] [18]}これらの特徴は、局所性および全身性の両方の疾患に共通しています。^{[19] [20]}

• 患者は臨床的に健康である。^[19]

患者は侵襲性歯周炎の原因となるような基礎的な全身疾患を患っていません。 ^[21]例えば、糖尿病は歯周炎と関連していることが証明されており、血糖コントロールが不良な場合の主要な危険因子となります。^[22]

• 付着部の喪失と骨量の減少の速度は速い。 ^[19]

付着部の損失は歯周組織の破壊を指し、骨は歯を支えている歯槽骨を指します。 ^{[23]損失は、校正された}歯周プローブを使用し、歯列のレントゲン写真を撮ることで判定できます。^[24]通常、付着部の損失は年間2mm以上です。

• 患者の家族には侵襲性歯周炎の遺伝がある。^[19]

侵襲性歯周炎の家族集積は、患者の病歴を徹底的に調べることで発見されることが多い。^[25]患者は侵襲性歯周炎に対する遺伝的感受性が高いと言われている。多くの研究で、遺伝的要因がこの疾患の発症に寄与していることが示されている。^{[26]この場合、侵襲性歯周炎の発現は、}遺伝子変異と環境要因の組み合わせの結果であると考えられている。^[26]

二次的特徴は頻繁に見られる特徴ですが、侵襲性歯周炎と診断されたすべての患者に必ず見られるわけではありません。

• 歯周組織の破壊の重症度は、存在する細菌の量とは不釣り合いである。^[19]

細菌の量は、多くの場合、歯垢のレベルによって示されます。^[27]この特徴は、侵襲性歯周炎が存在する場合、歯垢レベルが低くても付着の喪失と骨の喪失が起こる傾向があることを示唆しています。

• アグリゲティバクター（またはアクチノバチルス）アクチノマイセテムコミタンスのレベルが高く、一部の集団ではポルフィロモナスジンジバリスも検出されている。^[19]

これらのグラム陰性微生物は、侵襲性歯周炎の主な病因物質であると考えられています。これらの微生物は、歯周組織に炎症反応を引き起こし、侵襲性歯周炎の発症に関与していると考えられています。

• 食細胞に関連する異常がある。^[19]

食細胞は炎症の解決に不可欠であり、食細胞の食作用が損なわれると歯周組織に持続的な炎症が生じる。^[28]

• 過敏性マクロファージ 表現型。^[19]

反応性の増加により、マクロファージはプロスタグランジンE2（PGE2）やインターロイキン-1β（IL-1B）などの炎症性メディエーターやサイトカインを過剰に産生する。 ^[19]マクロファージの過剰活動は歯周組織の破壊や骨の喪失と関連している。^[29]

• 付着部の喪失と骨量の減少の進行は自然に止まる可能性がある。^[19]

患者によっては、原因に応じた治療を受けなくても病気が進行してしまうこともあります。^[30] 侵襲性歯周炎の場合、虫歯のレベルは低いことが分かっています。^{[31] [32]}

進行 期歯周炎の症例は、症例の重症度に基づいてステージI、II、IIIに分類されています。ステージ分類指数は、臨床的特徴、放射線学的特徴、考えられる危険因子に基づいて提案されました。 ^[25]提案された指数は、10年間追跡された進行期歯周炎の症例10例で検証されました。

LAPは思春期頃に始まり、第一大臼歯および／または切歯の隣接面付着部の喪失がみられます。^[2]少なくとも2本の永久歯（1本は第一大臼歯）に発生し、第一大臼歯と切歯以外の歯は2本以上が侵されていません。^{[2] [33]}炎症がなく、骨の喪失が進行した深い歯周ポケットの証拠があります。^[2]また、歯周組織の喪失が比較的急速に進行します。^[33]

患者の年齢が上がるにつれて、病気が進行して隣接歯にまで広がり、GAPを発症する可能性があります。^{[34] [17]}歯周組織は臨床的にも最小限の炎症の兆候を示し^[35]、病原体に対する血清抗体で強力な反応を示します。^[33]

存在するプラークの量は、組織破壊の量や重症度とは一致しません^{[2] [33]}が、アグリゲティバクター・アクチノミセテムコミタンス（Aa）やポルフィロモナス・ジンジバリス（Pg）などの細菌の増加により、プラークの病原性が高くなります^{[2] 。}

LAPの二次的特徴としては、以下のものも挙げられる。^[2]

• 切歯の遠心唇側移動を伴う歯間隙形成
• 影響を受けた歯の動揺の増加、露出した歯根による敏感さ、
• 顎に広がる深い鈍い痛み
• リンパ節腫大を伴う歯周膿瘍

レントゲン写真では、歯周病変は永久歯第一大臼歯の隣接面において水平方向の歯槽骨喪失を伴うことが多く^{[2] [33] [34]}、切歯の隣接面では大臼歯の隣接面よりも骨が薄いため、水平方向の骨喪失パターンを示すことが多い^{[33] 。}

歯槽骨の損失パターンは通常両側性で類似しており、「鏡像」パターンと呼ばれています。^{[34] [33]}

進行した症例では、歯槽骨の損失はレントゲン写真上で水平方向の骨損失パターンとして描写されることがある。^{[33] [34]}

• 主に30歳未満の人に多い^[36]
  • GAPの臨床的症状は慢性歯周炎に似ています。違いは、GAPに罹患する人ははるかに若く、病気の進行がより速いように見えることです。^[35]
• 感染因子に対する血清反応は弱い^[36]
  • 破壊は存在するが、局所刺激物の量とバランスが取れていない^[35]
• 第一大臼歯または切歯を除く3本以上の永久歯の全般的な隣接歯間付着喪失^[36]
  • AgPの局所型と全身型の主な違いは、影響を受ける歯の数にあります。GAPは、歯の30％以上の部位に付着喪失を引き起こします。^[1]実質的には、第一大臼歯または切歯以外の永久歯が少なくとも3本失われます。^[20]
• 愛着喪失のエピソード性GAP症例では2つの主な組織反応が認められている：^[36]
  • 組織は重度の急性炎症を起こし、しばしば炎症を起こした赤い外観と潰瘍を呈する。^[37]自然出血や化膿が起こることもある。この反応は、骨が存在し、付着が失われている破壊期に存在することが知られている。
  • もう一つの反応は静止期と呼ばれ、歯肉組織に炎症がなく、ピンク色で点状の斑点が見られることがあります。この軽度の外観に加えて、探針で調べると深いポケットが見つかることがあります。

• AgPの主な診断的特徴は、第一大臼歯と切歯を含む歯の周囲の垂直骨損失である。これは、健康な人では思春期頃に始まる傾向がある。^[36]「第二小臼歯の遠心面から第二大臼歯の近心面まで広がる弓状の歯槽骨損失」のように見えることがある。^[38]
• GAPでは、病気の重症度に応じて、軽度の歯槽骨吸収から重度の歯槽骨破壊まで、全般的な骨破壊がみられます。^[38]垂直方向と水平方向の骨減少欠損が組み合わさっている場合もあります。^[38]

進行性歯周炎は歯周組織の急速な永久的破壊を引き起こす可能性があるため、早期診断が重要です。歯科検診中にすべての患者が定期的な歯周病検査を受け、あらゆる形態の歯周病の有無を検査することが不可欠です。

歯肉および歯周組織の臨床検査の開始時に、歯科医師はまず歯肉の外観を観察する。白人の健康な歯周組織は、歯に接する部分がナイフエッジ状の斑点がありピンク色に見える（他の人種では色素沈着が異なる場合があります）。^[39]その後、歯肉の探針深度をチェックする。これは通常、基本的な歯周プローブ（WHO CPI）を使用して実施する。^[40]プロービングでは、AgP患者は著しい歯周ポケットの深さと付着喪失（LOA）の証拠が示されるはずである。歯科医師は、混合歯列期の萌出中または新しく萌出した歯の周囲の偽ポケットや、歯肉炎の存在にも注意する必要がある。^{[40] [41]}活動性疾患の指標である探針出血（BOP）の存在に注意する必要がある。

歯周炎の兆候がある患者には、歯槽骨レベルを観察するためにレントゲン検査を行うべきであり、これは AgP の兆候を特定するのに役立つ。^[40]健康な歯周組織では、アメロセメント質境界 (ACJ) から歯槽骨頂までの距離は、若年者では通常 1 mm 程度である。^[42] ACJ と歯槽骨頂の間の距離が 2～3 mm 以上であれば、AgP の可能性が示唆される。それに加えて、角状または垂直方向の骨喪失 (特に 6 のとき) や矢じり状または分岐部病変の存在も AgP の可能性を強く示唆する。

歯科医師は、各患者の歯周病の家族歴を確認することも重要です。これは、AgPが常染色体優性遺伝パターンを示す可能性があるためであり、片方の親が歯周病に罹患している場合、兄弟の最大50％が罹患する可能性があることを示唆しています。^[43]病歴の慎重な解釈が必要ですが、AgPの診断に重要な証拠を提供する可能性があります。AgPの症例が診断された場合、患者の家族もAgPのスクリーニングを行うことが重要です。^{[44] [45]} AgPの早期発見により、広範囲にわたる歯周組織の破壊が起こる前に介入を行うことができ、治療がさらに簡単になります。

AgP の初期評価と診断に続いて、治療を受ける各個人に対して治療計画が立てられるのが一般的です。AgP の全体的な治療概念と目標は慢性歯周炎のものと大きく変わらないため、さまざまな治療段階 (原因関連治療、治療への反応の再検査、根治的治療、維持) はどちらのタイプの歯周炎でも同様です。

しかしながら、AgP患者は年齢が若いにもかかわらず骨量が大幅に減少しているため、歯周組織の破壊を止め、歯周組織の付着を可能な限り回復させるために、より積極的な治療アプローチが必要となることが多い。治療の目的は、できるだけ多くの歯をできるだけ長く維持するための臨床的条件を整えることである。^[46]

この段階では、患者と病気について話し合います。

• 口腔衛生指導：臨床医は患者に対し、歯垢に対する患者の本質的な感受性についてアドバイスすべきである。患者の体は歯垢に対して強い炎症誘発反応を引き起こす。^[47]したがって、口腔衛生を完璧に保つことが不可欠である。これには、滑らかな表面を磨くこと（歯磨き指導）と、歯間補助具（例：フロス）の使用が含まれる。
• 禁煙（該当する場合）：喫煙はAgPの重要な危険因子であり、喫煙する患者はAgPの非喫煙患者よりも臨床的付着の喪失を伴う罹患歯が多く、骨損失が多い。^[48]また、非喫煙者は喫煙者と比較して歯周病治療に対する反応が良い傾向がある。そのため、患者には禁煙の利点と、そうでなければ歯周病が悪化する潜在的なリスクについてアドバイスする必要がある。^[38]
• プラーク保持因子の除去：歯の位置異常、オーバーハングした修復物、クラウンやブリッジ、部分入れ歯、固定式/取り外し式矯正器具などの局所的なプラーク保持因子は、歯周病のリスクを高め、関連する歯周ポケットの治療や解消の妨げとなる可能性があります。歯周病治療を開始する前に、オーバーハングした修復物や輪郭の整っていない修復物は修正または交換する必要があります。固定式修復物や器具の周囲を適切に洗浄する方法、および取り外し可能な補綴物を洗浄する方法についても指導する必要があります。これらの口腔内器具も適切に設計され、フィットしている必要があります。^[49]

この段階で行われる歯周病治療は非外科的アプローチであり、歯周病に罹患している部位の微生物負荷、細菌バイオフィルム、歯石を減らすために、歯肉上および歯肉下のプラークと歯石沈着物を除去することを目的としています。^[50]

• スケールと研磨
• 根面デブリードマント（RSD）
• 抗生物質：全身性抗生物質を非外科的歯周治療と併用すると、病原菌の抑制と健康関連バイオフィルムの形成に役立つため、歯周治療単独の場合と比較して、より良好な臨床反応が得られるという証拠がある。^[51] AgPの治療には多くの抗生物質療法が提案されている。しかし、現在の研究によると、選択される組み合わせは、最終的なデブリードマンの日から7日間、アモキシシリン（500 mg、1日3回）とメトロニダゾール（200 mg、1日3回）の組み合わせである。ドキシサイクリン（100 mg、1日1回、初回開始用量200 mg）は、ペニシリンアレルギーの患者に対する抗生物質の選択肢である。^[52]
• 光バイオモジュレーション療法（PBMT）、以前は低出力レーザー療法（LLLT）として知られていました
• 抗菌光線力学療法（aPDT）：これは低出力レーザー療法のあらゆる利点を潜在的に備えており、高出力レーザーに伴う組織の熱損傷なしに、歯周ポケットの消毒とアクセスが困難な部位の細菌の根絶が可能です。PDT後のAggregatibacter actinomycetemcomitans数の大幅な減少は、PDTを従来の非外科的歯周治療と併用することで、より効果的な治療につながる可能性があることを示唆しています。^[53]抗生物質耐性の世界的な問題を考慮すると、aPDTの成功に向けたさらなる開発と研究は、全身性抗生物質の使用と比較して、従来の非外科的歯周治療の理想的な補助となることを証明する可能性があります。

この治療段階では、患者のコンプライアンス（口腔衛生レベル）と治療に対する組織の反応を再評価します。これは、RSD 発症後 10 ～ 12 週間で実施されます。病気が安定すれば、治療は維持段階に進みます。病気が安定しない場合は、治療失敗の原因を検討し、原因が修正可能であれば、治療は根治的治療段階に進みます。

• 治療が必要な部位でのさらなるRSD
• 非外科的歯周治療の補助としての局所投与抗菌剤（LDA）の使用：適切な口腔衛生状態にある患者において、非外科的治療を繰り返しても効果がない深い歯周ポケットに使用する。現在、利用可能なLDAにはテトラサイクリン、ミノサイクリン、グルコン酸クロルヘキシジン、ドキシサイクリンがあり、投与方法は繊維、チップ、ポリマー、トレイの形態である。^[54] AgPにおけるLDAの効果についてはまだ多くの研究が行われていないが、現在の研究では全身性抗生物質の補助効果との有意な差はないと報告されている。^[46]
• 歯周外科手術: 問題が局所的であり、口腔衛生が一貫して良好であるにもかかわらず非外科的治療が効かない場合。これには、再生処置の有無にかかわらず、根と分岐部へのアクセスと視認性を確保して徹底的な器具操作とデブリードマンを行えるようにすることを目的として、開放性フラップデブリードマンを行う場合があります。
  • 現在利用可能な再生外科療法には、骨移植、バリア膜または誘導組織再生（GTR）、成長分化因子（GDF）などの生物学的修飾因子、エナメルマトリックスタンパク質（EMD）などの細胞外マトリックスタンパク質の使用が含まれます。^{[38] [55]}しかし、入手可能な文献で報告されている歯周組織の改善には大きなばらつきがあり、結果が完全に予測できるわけではないことを示しています。^[56]

歯周病治療は病気の安定化には役立つかもしれないが、病気に対する感受性を変えるものではない。AgP患者は病気が進行しやすいため、病気の再発リスクがより高い。^[57]したがって、病気の再発がないこと、そして積極的な歯周病治療後に歯周組織の健康が維持されていることを確認するために、歯科医による定期検診を受ける必要がある。^[46]