腫瘍性骨軟化症

腫瘍性骨軟化症は、腫瘍誘発性骨軟化症または腫瘍性低リン血症性骨軟化症とも呼ばれ、腎臓からのリン排泄増加、低リン血症、および骨軟化症を引き起こすまれな疾患です。リン尿性間葉系腫瘍によって引き起こされる場合があります。症状には、血清リン濃度の低下による、圧倒的な疲労、重度の筋力低下、および脳のもやなどがあります。

成人患者は、筋骨格症状の悪化、筋力低下、^{[1] 、} 筋肉痛、骨の痛み、疲労を呈し、その後に骨折を繰り返します。小児では、歩行困難、発育不全、骨格の変形（くる病の特徴）がみられます。^[2]症状の発現から診断までにかなりの時間がかかる場合もあり、研究では2.5年から28年の間であることが示されています。^{[3] [1]}

腫瘍誘発性骨軟化症は通常、腫瘍随伴現象と呼ばれますが、腫瘍は通常良性であり、症状は骨軟化症またはくる病によるものです。^[4]良性間葉系腫瘍または混合結合組織腫瘍（通常はリン酸塩尿性間葉系腫瘍^[5]および血管周皮腫）が最も一般的な関連腫瘍です。^[6]骨肉腫や線維肉腫などの間葉系悪性腫瘍との関連も報告されています。^[6] 腫瘍の位置特定は困難な場合があり、全身MRIが必要になることがあります。一部の腫瘍はソマトスタチン受容体を発現しており、オクトレオチドスキャンで位置を特定できる場合があります。

リン酸尿性間葉系腫瘍は、線維芽細胞増殖因子23を不適切に産生する、軟部組織および骨の極めてまれな良性 腫瘍です。この腫瘍は、リン酸尿活性（腎尿細管でのリン酸の再吸収および25-ヒドロキシビタミンDから1,25-ジヒドロキシビタミンDへの腎臓での変換を阻害することによる）を持つFGF23の分泌によって、腫瘍随伴性症候群である腫瘍誘発性骨軟化症を引き起こす可能性があります。腫瘍随伴性の影響は衰弱させる可能性があり、腫瘍の発見と外科的切除によってのみ回復します。 ^[6]

FGF23（線維芽細胞増殖因子23）とおそらく他のフォスファトニンは、腎尿細管におけるリン酸輸送を阻害し、腎臓によるカルシトリオール産生を減少させます。腫瘍によるFGF23の産生^{[7] 、} 分泌型フリズルド関連タンパク質4 ^[8]、およびマトリックス細胞外リン酸化糖タンパク質（MEPE）^[9]は、いずれも低リン血症の原因物質として特定されています。

生化学検査では、低リン血症（血中リン濃度が低い）、アルカリホスファターゼの上昇、血清1,25 ジヒドロキシビタミン D値が低いことが明らかになりました。通常の臨床検査では血清リン濃度が測定されない場合があり、これにより診断がかなり遅れる可能性があります。低リン濃度が測定された場合でも、その重要性が見落とされることがよくあります。次に適切な検査は、尿リン濃度の測定です。血清リン濃度が低い（低リン血症）のに尿リン濃度が不適切に高い（リン酸塩尿症）場合は、腫瘍誘発性骨軟化症の疑いが高くなります。FGF23（下記参照）を測定して診断を確定できますが、この検査は広く利用されていません。

低リン血症とリン酸尿症が特定されたら、原因となる腫瘍の探索を開始します。原因となる腫瘍は小さく、検出が難しい場合があります。ガリウム-68 DOTA-オクトレオテート（DOTA-TATE）陽電子放出断層撮影（PET）スキャンは、これらの腫瘍を見つける最良の方法です。^[10]このスキャンが利用できない場合は、インジウム-111オクトレオチド（オクトレオスキャン）SPECT/CT、全身CT、またはMRI画像診断などのオプションがあります。

血清化学は、腫瘍誘発性骨軟化症、X連鎖性低リン酸血症くる病（XHR）、常染色体優性低リン酸血症くる病（ADHR）で同一です。家族歴が陰性であれば、腫瘍誘発性骨軟化症をXHRおよびADHRと区別するのに役立ちます。必要に応じて、 PHEX（X染色体上のエンドペプチダーゼと相同性を持つリン酸調節遺伝子）の遺伝子検査を使用してXHRを確定診断し、FGF23遺伝子の検査でADHR患者を特定できます。

腫瘍の 切除は理想的な治療法であり、切除後数時間以内に低リン血症（および低カルシトリオール値）が是正されます。骨格異常の解消には何ヶ月もかかる場合があります。

腫瘍の位置が特定できない場合は、カルシトリオール（1～3μg/日）とリン酸補給（1～4g/日を分割投与）による治療を開始する。ソマトスタチン受容体を発現する腫瘍はオクトレオチドによる治療に反応する可能性がある。カルシトリオールとリン酸補給にもかかわらず低リン血症が持続する場合は、シナカルセトの投与が有用であることが証明されている。^[11]