血管内動脈瘤修復術

大動脈解離患者にはエンドグラフトが使用されてきたが、これらの患者における開胸手術による修復は極めて複雑であることに留意する必要がある。合併症のない大動脈解離では、内科的管理のみと比較して利点は示されていない。合併症のないB型大動脈解離では、TEVARは2年生存率と有害事象発生率を改善も悪化もさせないようだ。^{[ 7 ]}合併症のある大動脈解離での使用は調査中である。欧州血管外科学会の臨床診療ガイドラインでは、合併症のある急性B型大動脈解離患者では、胸部エンドグラフトを用いた血管内修復を第一選択の介入とすることが推奨されている。^{[ 8 ]}

この治療法の適格候補者と判断されるには、厳格な一連の検査を受ける必要があります。これには、胸部・腹部・骨盤全体のCTスキャンと血液検査が含まれます。CTスキャンでは、動脈瘤とその周囲の解剖学的構造を正確に測定できます。特に、腸骨動脈の口径や蛇行度、および動脈瘤の頸部と腎動脈の位置関係は、動脈瘤が血管内修復に適しているかどうかを判断する上で重要な要素となります。腎動脈が動脈瘤に近すぎる場合など、特定の状況では、開腹手術に代わる選択肢として、特注の開窓型グラフトステントが現在では広く受け入れられています。

標準的なEVARでは、大腿動脈または腸骨動脈を外科的に切開し、4～6cmの 切開創を作成します。多くの外科手術と同様に、EVARは経皮的に大腿動脈にアクセスすることで、より低侵襲な技術へと進化しました。経皮的EVAR（PEVAR）では、大腿動脈上に1cm未満の小さな切開創を作成し、血管内技術を使用してワイヤーに沿ってデバイスを配置します。経皮的EVARは、標準的なEVARの大腿動脈切開アプローチと体系的に比較されています。^{[ 15 ]}中程度の質の証拠は、短期死亡率、動脈瘤の閉塞、長期および短期の合併症、または創傷部位の感染に差がないことを示唆しています。^{[ 15 ]}より質の高い証拠は、修復後の出血合併症または血腫に2つのアプローチ間で差がないことを示唆しています。^{[ 15 ]}経皮的アプローチにより手術時間が短縮された可能性がある。^{[ 15 ]}

開窓型血管内大動脈瘤修復術（FEVAR）は、動脈瘤が内臓血管に近接または関与している場合（腎傍大動脈瘤、腎傍大動脈瘤、胸腹部大動脈瘤など）に行われます。手術には、開窓部（グラフト本体に内臓動脈の開存性を維持するための穴）のある特注のグラフトが使用されます。動脈瘤が内臓動脈に関与している場合、エンドグラフトを取り付けるのに適した大動脈下セグメントがないため、標準的なEVARは禁忌となります。FEVARは、ステントグラフトと内臓傍セグメントおよび/またはより近位のセグメントとの間のシールを実現し、内臓動脈の血流を維持します。FEVARは英国で10年以上使用されており、初期の結果は2012年6月に発表されました。 ^{[ 16 ]}

胸腹部大動脈瘤（TAAA）は、胸部と腹部の大動脈に発生します。そのため、頭部、腕、脊髄、腸、腎臓への主要な分枝動脈が動脈瘤から分岐している可能性があります。TAAAの血管内修復は、これらの重要な動脈への血流が維持されている場合にのみ可能です。ハイブリッド手術は選択肢の1つですが、より直接的なアプローチでは、分岐型エンドグラフトを使用します。しかし、大動脈上血管に関連する複雑な解剖学的構造は、分岐型エンドグラフトデバイスでは特に対応が困難です。^{[ 17 ]}ティモシー・チューター博士は、完全に血管内ソリューションでこのアプローチを開拓しました。エンドグラフトの本体を部分的に展開した後、本体から各主要大動脈分枝に個別のエンドグラフト脚を展開します。この手順は長く、技術的に難しく、現在では少数の施設でのみ実施されています。

動脈瘤が腎動脈より上で発生する場合、開窓型エンドグラフトも腎下エンドグラフトの「エンドアンカリング」も有効ではありません（開腹手術による修復が必要になる場合があります）。代わりに、「分岐型」エンドグラフトを使用することができます。分岐型エンドグラフトは、デバイスのメイン部分から分岐したグラフト肢を持ち、腎臓または内臓動脈に直接血流を供給します。^{[ 18 ] [ 19 ]}

場合によっては、大動脈近位部または遠位部の頸部の長さや質が不十分なことがあります。このような場合、完全な低侵襲手術は不可能です。しかし、開腹手術によるバイパスとEVARまたはTEVARを組み合わせたハイブリッド修復という解決策があります。ハイブリッド手術では、エンドグラフトは主要な大動脈分枝の上に配置されます。通常、このような位置では、覆われた分枝（腎動脈、内臓動脈、または頭部や腕への分枝）への血流が阻害され問題が生じますが、これらの重要な血管に事前にバイパスグラフトを配置することで、通常では不可能なレベルでエンドグラフトを留置することが可能になります。

患者の大腿動脈が石灰化または狭窄しており、経大腿的にエンドグラフトを挿入できない場合は、腸骨動脈導管が使用されることがあります。これは通常、PTFE製の管で、後腹膜切開によって露出させた腸骨動脈に直接縫合されます。その後、導管を通してエンドグラフトが大動脈に挿入されます。

大動脈弓と下行大動脈に及ぶ胸部大動脈疾患の患者では、完全な血管内修復が常に可能とは限りません。これは、脳に血液を供給する大動脈弓の頭部血管を覆うことができないため、ステントグラフトを留置するための適切なランディングゾーンがしばしば存在しないためです。ハイブリッド修復戦略は、このような患者の治療に合理的な選択肢となります。よく用いられるハイブリッド修復手順は、「フローズンエレファントトランク修復」です。^{[ 20 ]}この技術では、正中胸骨切開を行います。大動脈弓を切断し、ステントグラフトデバイスを下行大動脈に順行的に留置します。その後、大動脈弓を再建し、ステントグラフトデバイスの近位部を外科用グラフトに直接縫合します。大動脈弓の異常があり、疾患が下行大動脈に及んでいる患者は、多くの場合、理想的な候補となります。研究では、コメレル憩室^{[ 21 ]}および大動脈縮窄修復術を受けた患者の下行性動脈瘤の治療にハイブリッド技術が成功したことが報告されている^{[ 22 ] [ 23 ] 。}

さらに、大動脈弓の緊急合併症、例えば逆行性上行大動脈解離や下行大動脈の以前のステントグラフトからのエンドリークの管理には、開腹手術と血管内修復を組み合わせたハイブリッド技術も使用されています。「逆凍結象鼻修復」は特に効果的であることが示されています。^{[ 24 ]}

• スノーケル：EVARデバイスの本体に隣接する内臓血管に留置される被覆型ステント。内臓ステントの大動脈内腔は上方に向いており、スノーケルのような形状をしている。
• チムニー：TEVARにおいて、上行大動脈から大血管（例えば腕頭動脈）まで留置され、EVARの本体に隣接する被覆ステントをチムニーと呼びます。解剖学的な位置では、煙が煙突を上昇するように、血液はチムニー・ステントグラフトを通って大血管へと上方に流れます。
• ペリスコープ：シュノーケルのように、ペリスコープ型ステントグラフトは内臓血管に血流を供給しますが、逆行性であり、大動脈内腔はEVARデバイスの本体よりも下方に位置します。
• ステント：近位エンドリークの治療には大型のベアメタルステントが使用されており、エンドグラフトの移動の治療には大動脈延長カフが使用されている。
• 接着剤：カテーテルを介した塞栓性接着剤は、I型エンドリークの治療に用いられてきたが、成功率は一定していない。^{[ 25 ]}
• エンドアンカー：らせん状の小型デバイスをエンドグラフトを通して大動脈壁にねじ込みます。エンドアンカーは、エンドリークの治療や、大動脈延長エンドグラフトと併用して元のエンドグラフトの移動の治療に成功裏に使用されています。^{[ 26 ]}この技術の厳密な評価と長期的な結果はまだ入手できません。

動脈解離、造影剤誘発性腎不全、血栓症または塞栓症、虚血性大腸炎、鼠径部血腫、創傷感染、心筋梗塞、うっ血性心不全、不整脈、呼吸不全。

エンドグラフトの移動、動脈瘤の破裂、グラフト肢の狭窄/屈曲、タイプI/III/IVエンドリーク、ステントグラフト血栓症、または感染。^{[ 44 ]}デバイス感染は、大動脈プロテーゼ留置の1～5%で発生し、生命を脅かす合併症です。^{[ 45 ]}

エンドリークとは、血管内修復後に動脈瘤嚢に漏れが生じることです。エンドリークには5種類あります。^{[ 14 ]}

• タイプI -移植片近位または遠位の付着部位（腎動脈および腸骨動脈付近）における移植片周囲漏出
• タイプII -腰動脈や下腸間膜動脈などの分枝から動脈瘤嚢への逆行性血流。タイプIIエンドリークは最も一般的で、最も軽症なタイプのエンドリークです。タイプIIエンドリークは、一部が自然に消失するため、直ちに治療する必要はありません。
• タイプIII - ステントの重なり合う部分（つまり、重なり合う構成要素間の接続部）からの漏れ、または移植材料の破裂。
• タイプIV - 移植材料の品質（多孔性）に起因する移植壁からの漏出。第一世代の移植片に見られたように、現代のデバイスでは移植材料の改良により、タイプIVの漏出の発生率は低下しています。
• タイプV - 明らかな漏出を伴わない動脈瘤嚢の拡張。別名「内圧亢進」。

タイプIおよびIIIのリークは高圧リークと考えられており、他のリークタイプよりも懸念されます。大動脈の解剖学的構造によっては、治療のためにさらなる介入が必要になる場合があります。タイプIIのリークは一般的であり、EVAR後に動脈瘤嚢が拡大し続けない限り、多くの場合治療せずに放置できます。^{[ 46 ]}

脊髄損傷は、大動脈手術、特に胸腹部大動脈瘤修復術後の深刻な合併症であり、重度の損傷は尿失禁や便失禁、知覚異常、さらには対麻痺につながる可能性があります。^{[ 47 ]}リスクは研究によって異なり、2つのメタアナリシスでは脊髄損傷の統合発生率が2.2% ^{[ 48 ]}と11% ^{[ 49 ]}であることが示されています。予測因子には、被覆範囲の拡大、下腹動脈閉塞、以前の大動脈修復、周術期低血圧が含まれます。^{[ 50 ]}大動脈修復に関連する脊髄損傷は、脊椎の血液循環に重要な血管、すなわち肋間動脈と腰動脈が被覆された後の脊椎への血流障害によって発生します。^{[ 51 ]}神経モニタリングは、TEVAR中の周術期脊髄損傷リスクの検出に有効であるようです。脊髄損傷の発生率は依然として変動的であるが、リスク因子の特定は、特に高リスクの手術において、臨床上の意思決定の指針となる可能性がある。^{[ 52 ]}脊髄損傷が発生した場合に、それを回復させる可能性のある方法はいくつかあり、血圧上昇、酸素化の増加、輸血、脳脊髄液の排出などがある。

脳脊髄液ドレナージは、脊髄損傷を回復させる補助的な方法の一つです。脊髄液の排出が増加すると、髄腔内圧が低下し、脊髄への血流が増加するため、血流減少による脊髄組織の虚血性損傷が回復する可能性があります。この処置の利点は、開腹大動脈修復術で確立されており^{[ 53 ]}、血管内大動脈修復術でも示唆されています^{[ 47 ] 。}

女性は平均的に男性よりも大動脈が小さいことが知られており、男性よりも小さい最大動脈瘤径でAAA治療の候補となる可能性がある。^{[ 62 ]}

免疫抑制剤は動脈瘤の増大速度を速めることが知られているため、移植候補者は一般の人々よりも小さい最大動脈瘤径で腹部大動脈瘤修復手術の候補者となる。