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 1997年5月に撮影された、事故機9V-TRF | |
| 発生 | |
|---|---|
| 日付 | 1997年12月19日 |
| まとめ | 争点:
|
| サイト | ムシ川、パレンバン、インドネシア 南緯 2度27分30秒 東経104度56分12秒 / 南緯2.45833度 東経104.93667度 / -2.45833; 104.93667 |
| 航空機 | |
| 航空機の種類 | ボーイング737-36N |
| オペレーター | シルクエア |
| IATAフライト番号 | MI185 |
| ICAOフライト番号 | SLK185 |
| コールサイン | シルクエア185 |
| 登録 | 9V-TRF |
| フライトの出発地 | スカルノハッタ国際空港、ジャカルタ、インドネシア |
| 行き先 | シンガポール チャンギ空港、シンガポール |
| 居住者 | 104 |
| 乗客 | 97 |
| クルー | 7 |
| 死亡者数 | 104 |
| 生存者 | 0 |
シルクエアー185便は、インドネシアのジャカルタにあるスカルノ・ハッタ国際空港からシンガポールのチャンギ空港へ向かうボーイング737-300型機による国際定期旅客便で、1997年12月19日にスマトラ島パレンバン近郊のムシ川に墜落し、搭乗していた乗客97名と乗務員7名全員が死亡した。
墜落原因の調査は、国家運輸安全委員会(NTSC) の調査官が主導し、これに国家運輸安全委員会(NTSB)が加わった。ボーイング社が米国で航空機を製造していたため調査に参加した NTSB は、主任調査官のグレッグ・フェイス氏の下で墜落事故を調査した。最終報告書では、NTSC はパイロットの自殺疑惑を裏付ける「具体的な証拠は見つからず」、以前疑われていたパーカー・ハネフィン社の油圧パワーコントロールユニット (PCU) は、すでに製造元によって欠陥がないと判断されていた。NTSC の最終声明は、墜落原因を特定できず、結論が出ていないというものだった。一方、NTSC に送られた書簡では、墜落は「おそらく機長による」意図的な飛行制御入力の結果である可能性が最も高いと結論づけている。
NTSBとPCUメーカーのパーカー・ハネフィン社は、PCUは正常に作動しており、墜落の原因ではないと既に判断していたが、ロサンゼルス郡上級裁判所の陪審員による民事訴訟のための民間の独立調査では、NTSBとパーカー・ハネフィン社の結論を審理または検討することは許されなかったが、電子顕微鏡による法医学的所見に基づき、墜落はPCU内のサーボバルブの欠陥によるものと結論付けた。電子顕微鏡では、PCU内の微細な欠陥が方向舵のハードオーバーとそれに続く制御不能な飛行および墜落を引き起こしたと判断された。航空機の方向舵制御装置メーカーと遺族は後に法廷外で和解に達した。
事件
97人の乗客と7人の乗員を乗せたボーイング737は、ジャカルタのスカルノハッタ国際空港の滑走路25Rを現地時間15時37分（協定世界時8時37分）に出発し、シンガポールのチャンギ空港まで80分の飛行に出発した。操縦桿を握っていたのは、シンガポール出身で元A-4スカイホークのパイロットであるツ・ウェイミン（中国語：朱卫民、ピンイン：Zhū Wèimín ）機長（41歳）とニュージーランド出身のダンカン・ワード副操縦士（23歳）だった。[注 1] [1] [2] [3]飛行ルートは、シンガポールの南120kmにあるシンケップ島付近で時折雷雨が予想されていたことを除き、概ね晴天が予想されていた。 [4]
当該機は、フライトレベル350（FL350）、約35,000フィート（11,000メートル）まで上昇し、パレンバンへ直行するよう許可された。[4] 15:47:06、高度24,500フィート（7,468メートル）まで上昇中、乗務員はウェイポイント PARDI（0°34′S 104°13′E / 0.567°S 104.217°E / -0.567; 104.217）へ直行する許可を要請した。[注 2] [5] 15:53、乗務員は巡航高度FL350に到達したと報告し、PARDIへ直行し、パレンバンの真横にいることを報告するよう許可された。コックピットボイスレコーダー（CVR）は16:05に録音を停止した。ドキュメンタリー番組「メイデイ」では、ツ機長がコックピットを離れる機会を利用してCVRのブレーカーをトリップさせ、CVRをオフにした可能性があると主張している。[6] 16時10分、航空管制官は同便がパレンバンの真横にいることを知らせ、機体にFL350を維持し、PARDIに到着したらシンガポール管制局に連絡するよう指示した。副操縦士のウォードはこの呼び出しに応答した。16時11分、CVRの記録が停止してからほぼ6分後、フライトデータレコーダー（FDR）も記録を停止した。メイデイによると、ツ機長はウォードをコックピットから連れ出す口実を考えたと考えられている。そうした後、機長は副操縦士を操縦室から締め出し、FDRを無効にした。ツ機長がこれをしたのは、次に何をするか記録されないようするためだったと推定される。[6]
185便は高度350フィートで水平飛行を続けたが、16時12分頃に急激かつほぼ垂直に急降下し始めた。高度12,000フィート（3,700メートル）まで降下中に、ほぼ超音速の急降下によって生じた大きな力により、尾部の大部分を含む機体の一部が機体胴体から分離し始めた。 [2]数秒後、機体はスマトラ島パレンバン近郊のムシ川に衝突し、搭乗していた104人全員が死亡した。機体が巡航高度から川に急降下するまでにかかった時間は1分未満だった。衝突の数秒間、機体は音速を超えて移動していた。 [2]残骸の一部は川底に15フィート（4.6メートル）埋め込まれた。[7]
飛行機は衝突前に粉々に砕け、破片は広範囲に散らばっていたが、残骸のほとんどは川底の60メートル（200フィート）×80メートル（260フィート）の範囲に集中していた。[4]飛行機全体と乗員は衝突時に粉々に砕け散ったため、完全な遺体、体の一部、手足は発見されなかった。後に回収された数少ない遺体から身元が判明したのはわずか6体だけだった。[1] [4]
航空機
事故機はボーイング737-36Nで、シリアルナンバーは28556、登録番号は9V-TRF、エンジンはCFM56-3B2の2基だった。[8]この機は1997年1月27日に初飛行を終え、墜落の10か月前の2月14日にシルクエアーに引き渡された。 [要出典]事故当時、この機はシルクエアーの保有機の中で最も新しい機体で、1,300サイクルで2,200時間以上の飛行時間を積んでいた。[4] [9]この事故はシルクエアー史上初かつ唯一の致命的な機体損失である。 [1]
乗客と乗員
シルクエアは1997年12月19日に国籍別の乗客数を記載したプレスリリースを発表し、[9]翌日には乗務員の詳細と完全な乗客名簿を記載したプレスリリースを発表した。[10]
墜落事故で亡くなった人の中には、シンガポール人モデル兼作家のボニー・ヒックスもいた。[11]
調査と最終報告書
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この事故はインドネシアのNTSCによって調査され、米国、シンガポール、オーストラリアの専門家グループの支援を受けた。
残骸の約 73% (重量比) が回収され、部分的に復元され、検査されました。航空機の記録装置である CVR と FDR の両方が川から回収され、そのデータが抽出され、分析されました。
調査官らは、様々な機器故障のシナリオについて20種類のシミュレーションをテストし、実際のレーダーによる降下と墜落の軌跡と一致する唯一のシナリオは、パイロットの1人が指示した高速急降下であったことを発見した。[6] [12]さらに、調査官らは水平安定板のトリムジャックスクリューを発見し、パイロットの1人の飛行入力によって水平安定板が水平飛行から完全な機首下げ降下に移行したことを明らかにした。[6] [12]
副操縦士のダンカン・ワードは、CVRの記録が停止したときにコックピットにいた唯一の人物だったため、当初は故意に飛行機を墜落させたのではないかと推測されたが、ワードの友人、家族、同僚によると、シルクエアーでの勤務中にうつ病や自殺願望の兆候は見られず、事故飛行の朝は機嫌が良かったため、この可能性はすぐに否定された。[6] [4]
16:05、CVRは、ツ機長が水を汲むためにコックピットを離れると述べ、その後、一連の金属音（機長のシートベルトが外され、椅子が動く音と推定される）が記録された。13.6秒後、CVRは記録を停止した。テストの結果、CVRのブレーカーが正常に作動した場合はCVRの記録でクリック音が聞こえるが、手動で引き抜いた場合は聞こえないことがわかった。クリック音がなかったため、ツ機長はコックピットを離れる際にCVRのブレーカーを引き抜いた可能性が高い。16:11、FDRは記録を停止した。NTSCとNTSBの調査官は、ツ機長が墜落の責任を負っている場合、彼は何らかの口実をでっち上げて副操縦士を操縦室から退去させ、その後FDRを無効にし（これにより、両パイロットのコントロールパネルでマスターコーションが直ちにトリガーされた）、自分の行動が気づかれないようにしたに違いないと考えた。[6] 16時12分、インドネシアの地上レーダーの記録によると、航空機は急降下し、分解してムシ川に墜落した。
2000年12月14日、3年間の調査を経て、インドネシアNTSCは最終報告書を発表した。NTSCの議長は、墜落はパイロットの意図的な操作によるものであるとする調査官の調査結果を覆し、報告書では証拠が決定的ではなく事故の原因を特定できないと記した。[4] [注 3]
調査に参加した米国の国家運輸安全委員会は、証拠は機長による意図的な操縦操作と一致すると結論付けた。
2000 年 12 月 11 日付けの NTSC 宛ての書簡で、NTSB は次のように書いています。
すべての事実上の証拠を検証した結果、以下の結論が導き出されました。
1) 航空機関連の機械的な故障や不具合が事故の原因となったり、事故の一因となったりしていないこと、
2) 事故はパイロットの意図的な行動によって説明できる。具体的には、
a) 事故機の飛行プロファイルは、持続的な手動の機首下げ飛行制御入力と一致している。
b) コックピットボイスレコーダー（CVR）が意図的に切断されたことを示す証拠がある。
c) 飛行機の回収は可能であったが、試みられなかった。
d) 機首下げの飛行制御入力は副操縦士ではなく機長によって行われた可能性が高い。[12]
シドニー・モーニング・ヘラルドのジェフリー・トーマスは、「インドネシア当局は国民が飛行機に乗るのを怖がるようになることを恐れて、公の判決を出さないと秘密報告書で確認された」と述べた。[13]シルクエア185便の事件を担当したNTSCの調査官サントソ・サヨゴは、インドネシアの調査官はNTSBの結論に似た報告書を提出したが、上司に却下されたと述べた。[6]
潜在的な動機
墜落事故後、機長の自殺および殺人の動機として、最近120万ドルの金銭的損失を被ったこと[7]（彼の株式取引記録には100万株以上の取引が記録されており、事故の10日前に支払い不履行のため証券取引権限が停止されていた）[2] 、事故前週に60万ドルの生命保険に加入し、事故当日に保険金が支払われるはずだったこと[7]（後に、これは住宅ローンの一環として加入した通常の保険だったことが判明した）[2] 、 [6]、航空会社から最近数回懲戒処分を受けたこと（CVRサーキットブレーカーの不適切な操作に関連するものを含む）[2]、そして18年前の墜落事故当日に軍の飛行訓練中に4人の飛行隊員を失ったこと[4]などが挙げられた。また、ウォードや他の副操縦士らは彼の指揮官としての適性を疑問視していたが、彼と何度か衝突していた。 [14]その後の調査で、彼の総資産は負債を上回っていたが、流動資産では当面の負債を賄うことができず、月収は家族の月々の支出よりも少なく、クレジットカードの未払い債務もあったことが明らかになった。[2]
シンガポール警察による墜落につながった犯罪の証拠に関する公式調査では、「パイロット、副操縦士、または乗務員に自殺傾向や故意に[航空機]を墜落させる動機があったという証拠は見つからなかった」[15] 。
ツ氏は元シンガポール共和国空軍のパイロットであり、旧型のT/ A-4Sスカイホークと新型のT/ A-4SUスーパースカイホークで20年以上の飛行経験があった。彼の最後の任務はスカイホーク飛行隊の教官パイロットであった。[要出典]
CVR と FDR の無効化
CVRとFDRは急降下の数分前に記録を停止したが、同時ではなかった。[4] CVRは、機長が短い休憩のためにコックピットを離れる際に、急降下の約6分前に機能を停止した。FDRはその5分後、急降下の約1分前に非アクティブになった。過負荷および短絡テストでは、CVR回路ブレーカーが作動すると、CVRによって特徴的な400Hzの音が記録されることがわかった。調査員は、フライト185のCVRでこの音を見つけられなかったため、CVR回路ブレーカーが手動で引き抜かれたと結論付けた。CVRの故障後も無線は機能し続けたことから、停電が原因ではなかったことがわかる。[1] [2]ドキュメンタリー「シルクエア185：パイロットの自殺？」では、このFDRは墜落前の25時間以内に10秒から10分間故障していたと主張した。[より良い情報源が必要] NTSCによるユニットのテストでは、故障や障害によってどちらのレコーダーもデータの記録を停止したという証拠は見つかりませんでした。[6] [4]
サーボバルブの問題
1991年以降、ボーイング737に関連するいくつかの事故や事件は、方向舵の予期しない動きが原因でした。1991年3月3日、ユナイテッド航空585便（737-200）がコロラド州コロラドスプリングスで墜落し、25人が死亡しました。[16] 1994年9月8日、USAir 427便（737-300）がペンシルベニア州ピッツバーグ近郊で墜落し、132人が死亡しました。 さらに4件の事件が発生し、737の方向舵PCUの故障が疑われました。
シアトルタイムズは、ボーイング737型機の制御不能故障に関する37回にわたる記事を掲載した。[17]この事故は、方向舵制御装置が原因の事故におけるNTSBの役割をめぐる論争の真っ最中に発生した。[18]
427便の調査中に、NTSBはPCUのデュアルサーボバルブも詰まり、冷たいPCUに熱い油圧流体が注入されたときに生じる熱衝撃により、パイロットの入力とは反対方向に舵を曲げる可能性があることを発見しました。この発見の結果、FAAはサーボバルブを交換し、操縦士が飛行制御の予期しない動きに対処するための新しい訓練プロトコルを開発するよう命じました。 [19] FAAは、2002年11月12日までにボーイング737のすべての舵制御システムをアップグレードするよう命じました。 [20 ]
メイデイシリーズによると、事故機の建造が始まる前に方向舵の問題は修正されていた。しかし、 PCUの腐食や破片の詰まりの可能性から方向舵の故障説が調査され、反証された。[6]
余波
訴訟
シルクエアは、ワルソー条約で定められた最高額である1万ドルの賠償金を各被害者の遺族に支払った。ボーイングも非公開の金額の賠償金を支払った。[21] 2001年7月、6つの遺族が、パイロットが墜落事故を引き起こしたとの主張に基づき、シルクエアに対して損害賠償を求める訴訟を起こした。各遺族は、20万ドル（14万3000ポンド）の賠償金の申し出を拒否した。[22] 2001年10月、シンガポール高等裁判所の判事は、MI185便が故意に墜落したことを証明する責任が果たされていないとして、請求を却下した。[2]
NTSB とパーカー・ハネフィンは、PCUサーボバルブ ユニット (パーカー・ハネフィン社製) の欠陥による 185 便墜落の原因として、機械的な故障の可能性をすでに排除していたが、独立した民間の調査では、ボーイング 737 の他の突発墜落でも機能不全が指摘されている回収されたPCU 装置に再び焦点を当て、さらに調査を行った。この特定のユニットに関する製造元の記録によると、このユニットはいくつかの定期テストに合格しなかったが、製造元はこれらの問題を修正したと主張していた。金属の専門家は、走査型電子顕微鏡の画像を使用して、サーボ バルブに「欠け」と多数のバリがあり、「バルブのスムーズな動作を容易に妨げていた可能性がある」と結論付けた。[23]この調査が完了した後、2004年に、事故に関するNTSBの結論を聞くことも検討することも許されなかった米国のロサンゼルス上級裁判所の陪審は、墜落は飛行機の方向舵のサーボバルブの欠陥によって引き起こされたと判断した。[23]油圧PCU装置メーカーのパーカー・ハネフィンは、この事件に関係した3つの犠牲者の家族に4,360万ドルを支払うよう命じられた。[21]パーカー・ハネフィンは判決を不服として控訴すると脅した後、関係した家族全員に補償した（ただし責任は認めなかった）。[2] [24]
パーカー・ハネフィンの広報担当者ロリー・ポール・クラム氏は、連邦法により、訴訟中にNTSBの最終報告書を会社に有利な証拠として使用することは認められていないと述べた。原告側の弁護士ウォルター・ラック氏は、法律で認められていないのはNTSB報告書の結論と提案のみであり、事実の陳述は認められると述べた。[25] USC §1154（コックピットおよび地上車両の記録と記録の開示と使用）は、「事故または事故の調査に関連する委員会の報告書のいかなる部分も、報告書に記載された事項に起因する損害賠償を求める民事訴訟で証拠として認められたり、使用されたりしてはならない」と規定している。[26]
記念碑
犠牲者のための記念碑がパレンバン近郊の植物園内の埋葬地に建てられた。もう一つの記念碑はシンガポールのチョア・チュー・カン墓地にある。[27]
ドラマ化
ディスカバリーチャンネルカナダ/ナショナルジオグラフィックTVシリーズ『メイデイ』（別名『エア・クラッシュ・インベスティゲーション』または『エア・ディザスターズ』）は、2012年に『Pushed to the Limit』 （一部の国では『 Pilot Under Pressure』として放送）と題したエピソードでこの事故をドラマ化した。[6]
この事故は、2006年のナショナルジオグラフィックのドキュメンタリー『シルクエア185便：パイロットの自殺？』でも取り上げられた。[28]
大衆文化において
シンガポールの歌手JJ Linの2013年のアルバムStories Untold（因你而在）に収録されている曲「修煉愛情」（中国語：修煉愛情）は、この事件に基づいている。[29]アーティストの親友であるXu Chue Fernがこの飛行機の中で亡くなったためである。[30]
参照
注記
- ^ ツ機長は合計7,173時間の飛行時間を記録し、そのうち3,614時間はボーイング737に乗っていた。ワード副操縦士は2,501時間の飛行時間を記録し、そのうち2,311時間はボーイング737に乗っていた。
- ^ パレンバン北部の航空管制報告地点。
- ^ テレビシリーズ「航空事故調査」、エピソード「限界まで追い詰められて」、終了の約3分前に述べられている。
参考文献
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日、シンガポールを拠点とする航空会社シルクエアのボーイング737が晴天の中、高度35,000フィートで巡航中、インドネシアのパレンバン近郊のマングローブ湿地帯に突入し、乗客乗員104名全員が死亡した。インドネシアの調査官は、飛行の最後の数秒で、パイロットのツ・ウェイ・ミンが「コックピットを離れる途中、または離れるつもりだった」兆候があったと述べた。彼は最近、航空会社から降格および懲戒処分を受けており、ギャンブルで多額の借金を抱えていた。インドネシア政府は、この調査結果をまだ正式に受け入れていない。
- ^ abcdefghij 「航空機事故報告書 SILKAIR FLIGHT MI 185 BOEING B737-300 9V-TRF MUSI RIVER、PALEMBANG、インドネシア 19 DECEMBER 1997」(PDF)。knkt.dephub.go.id 。国家運輸安全委員会。2000年12月14日。 2014年1月10日時点のオリジナル(PDF)からアーカイブ。 2019年5月15日閲覧。
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さらに読む
- 「ミュージカルを思い出す - シルクエア MI 185 便墜落事故の犠牲者の身元確認」(PDF)。Annals 、Academy of Medicine、シンガポール。Academy of Medicine、シンガポール。
- （中国語）
- 「インド国家交通安全委员会调查结论：没有证据显示朱卫民股票交易影响飞行表现」 [インドネシア国家運輸安全委員会の調査結論: ツワイミンの株式取引が航空便の運航に影響を与えるという証拠はない] (中国語) Lianhe Zaobo。 2000 年 12 月 15 日 (アーカイブ)
- パン、ジュンチン (潘君琴Pān Jōnqín ) と林春華 (林顺华Lín Shùnhuá )。 "胜安空难诉讼案副机师：朱卫民曾尝试以"令人怕"方式降陆。 [神安空戦訴訟副操縦士：ツ・ワイミンは「恐ろしい」方法で着陸しようとした] (中国語) Lianhe Zaobo。 2001 年 4 月 7 日。 (アーカイブ)
外部リンク
- 国家運輸安全委員会
- 最終報告書の記録
- 最終報告書
- 最終報告書の改訂版（2001 年に改訂）Wayback Machineで 2009 年 5 月 29 日にアーカイブ
- 国家運輸安全委員会
- 調査記録
- シルクエアープレスリリース（アーカイブ代替アーカイブ）
- シルクエアー185便に関するニュースリリース（アーカイブ Alt アーカイブ）