住宅断熱プログラムに関する王立委員会

住宅断熱プログラムに関する王立委員会は、オーストラリア政府の住宅断熱プログラムの開発と実施から生じた可能性のある問題を調査するために、1902年王立委員会法（連邦法）に基づいてオーストラリア政府によって設置された王立委員会でした。委員会は、職場の健康と安全、およびプログラムの実施と管理に関連するその他のリスクを特定および管理できなかったことに起因する可能性のある別々の事故で死亡した4人の労働者（16歳から25歳）の死亡を受けて設置されました。^[6]王立委員会は、プログラムによって生じたとされる死亡、重傷、および長年の住宅断熱ビジネスへの影響について調査し、報告しました。

王立委員会は2013年12月12日に発足し、弁護士のイアン・ハンガーAM QCが単独の王立委員として監督しました。委員は2014年6月30日までに総督に報告書を提出するよう求められました。報告書は2014年9月1日に議会に提出されました。

2009年2月3日、ケビン・ラッド首相は「省エネ住宅パッケージ」と呼ばれる対策を発表した。このパッケージの構成要素は「住宅所有者断熱プログラム」であり、2009年7月1日に「住宅断熱プログラム」に置き換えられた（この2つを合わせてプログラムを構成する）。^[7]住宅断熱プログラムは、環境・水・文化遺産・芸術省が管理していた。このパッケージとプログラムは、第1次ラッド政権が2007～2008年の金融危機の影響に対抗するために、自らの裁量で拡張財政政策を採用した状況で確立された。^[8]省エネ住宅パッケージは、 420億豪ドル規模の国家建設・経済刺激策の一部であった。^[2]

2007年12月3日の行政整理命令に基づき、ピーター・ギャレットが環境・水・文化遺産・芸術大臣に任命され、ペニー・ウォンが気候変動・水大臣となった。^[9] 2010年3月の省庁再編で、このパッケージの責任はギャレットからウォンに移された。^{[3] [4]} デビッド・ボスウィックは2007年12月3日に省長官に任命され、2009年まで務めた。 ^[10]ロビン・クルックは2009年から2010年まで務めた。

プログラムが地域社会に導入されると、2009年10月から2010年2月の間に、住宅断熱材の設置作業員として働いていた男性4人（16歳から25歳） ^{[1]が4件の別々の}事故で死亡した。2人の作業員はアルミホイル断熱材の設置中に感電して死亡し、1人の作業員はグラスファイバー製の「ピンクバット」の設置中に感電した（3件ともクイーンズランド州）^[2] 。そしてもう1人の作業員は「ピンクバット」の設置中に高体温で死亡した（ニューサウスウェールズ州）。^[11] 4人目の死亡事故から4日後の2010年2月9日、連邦政府はアルミホイル断熱材の使用を一時停止し、^[2]住宅断熱プログラム全体が2010年2月19日に中止された。

ニューサウスウェールズ州（NSW）とクイーンズランド州（Qld）の両方で、それぞれの管轄区域での死亡について検死審問が行われた。NSW州の副検死官であるヒュー・ディロン治安判事は、以下の9つの勧告を行った。 ^[11]

1. 「...熱中症のリスクを強調する広報活動の改善...、および熱中症や熱中症を予防する主な手段としての定期的な水分摂取の重要性...」
2. 「オーストラリア建設訓練サービス（ACTS）は、登録された訓練機関の無作為監査を実施し、訓練の適切性と有効性を評価します。」
3. 「ACTS は、登録された研修機関に対し、実施するコースに実践的な要素と評価が含まれており、ACTS が設定した適切な基準を満たしていることを証明することを義務付けています。」
4. 「...ACTSは、...登録された...研修機関が[研修生が]実技試験と評価に合格したか不合格かを証明することを義務付けることを検討しています。」
5. 「ACTS は、断熱材業界のトレーニング資料を改訂し、熱中症と熱射病、および定期的な水分補給の必要性に関する具体的な言及を含めました。」
6. 「ACTS は、断熱業界の資料が「ベスト プラクティス」の教育基準を満たしていることを確認するために、専門の成人教育者によるレビューを受けることを検討しています...」
7. 「...ComSec Global Training (以下「ComSec」) は、断熱業界のトレーニング資料を修正し、熱中症に関する具体的な言及と、定期的な水分補給の必要性を含めました。」
8. 「オーストラリア規格協会は[関連規格]を改正し、高温環境の管理に関する言及を含める。
9. 「…財務大臣は、オーストラリア政府のプログラムのガイドラインに、州および連邦の労働安全衛生法の遵守要件に関する標準的な言及が含​​まれるようにする…」

クイーンズランド州の検死官マイケル・バーンズは、以下の5つの勧告を行った。^[2]

1. 「クイーンズランド州の公正かつ安全な労働局は、危害のリスク増加に積極的に対応できなかった州ベースの職場安全機関の調査を実施しています...」
2. 「クイーンズランド州の公正かつ安全な労働局は、住宅居住者と関係する職人が住宅の屋根裏に入る際に生じる感電のリスクを最小限に抑える方法についてのガイダンスを提供する啓発キャンペーンを実施しています...」
3. 「…[クイーンズランド州の]州政府は、住宅敷地内の残留電流装置の設置義務の拡大に関するさまざまな選択肢について、電気安全局の専門家の助言を得て、競合する政策上の考慮事項を評価する。」
4. 「…検察局長は、検死審問において証人に対して偽証罪を問うべきかどうかを検討する。」そして
5. 「...[クイーンズランド州]司法省と司法長官は...職場安全衛生法... [および]電気安全法の違反を理由に...起訴を行うべきかどうか検討する。」

このプログラムの下で詐欺の疑いがかけられ、3件が捜査のためオーストラリア連邦警察に送られた。 ^[12] 2010年3月、連邦政府は5万軒の家屋からアルミホイル断熱材を取り除くか、または安全なものにし、さらに15万軒の検査を行う提案を発表した。^[13] 2011年3月、ニューサウスウェールズ州、クイーンズランド州、ビクトリア州の企業や個人による詐欺の疑いで35件の捜索令状が執行された。気候変動・エネルギー効率大臣のグレッグ・コンベットは、政府がこのプログラムを不正に悪用したとされる悪徳業者を追及すると述べた。^[14]

監査総監のイアン・マクフィーは、世界金融危機の真っ只中にこのプログラムを立ち上げるよう圧力を受けた環境・水・文化遺産・芸術省のプログラムの実施方法に欠陥があったことを指摘した。報告書によると、同省は5年間でプログラムを展開するよう要請したが、経済を刺激し雇用を創出したいという希望からこの要請は却下された。マクフィーはまた、天井裏に断熱材を設置するために経験の浅い労働者を雇用する規制されていない業界に伴うリスクのレベルを同省が過小評価していたと報告した。^{[15] [16]}ピーク時には、このプログラムに対する需要は当初の予想の2倍以上に達した。マクフィーは報告書の中で、問題が山積するにつれ、当時の大臣ギャレットは情報提供の要請にすぐに回答を得られず、その後、提供された情報は「過度に楽観的」で事実誤認を含んでいたと述べた。監査総監は、報告時点でプログラムが終了していたため、いかなる勧告も行わなかった。^[16]

2013年12月12日、クエンティン・ブライス総督（ AC CVO）は、「オーストラリア連邦憲法、1902年王立委員会法（Cth）およびその他の権限」に基づいて連邦特許状を発行し、イアン・ハンガー（ AM QC）を唯一の委員に任命しました^[17] 。委員は「[住宅断熱]プログラムの開発と実施から生じた可能性のある問題、および関連事項を調査する」ように指示されました^[7]。

コミッショナーは、「[住宅断熱]プログラムの開発と実施から生じた可能性のある問題、および関連事項」を調査するために任命されました。これらの問題は特許状で次のように定義されています。^[7]

a. オーストラリア政府がプログラムの設立と実施について決定を下したプロセス、およびそれらの決定の根拠（プログラムに関連する職場の健康と安全、その他のリスクがどのように特定、評価、管理されたかを含む）。

b. プログラムの設立および実施中に、オーストラリア政府が業界の代表者、規制当局、または連邦、州、または準州の他の機関から助言、警告、または勧告を受けたか、または求めたか、また、オーストラリア政府がそのような助言、警告、または勧告に応じてどのような措置を講じたか。

c. オーストラリア政府は、本プログラムの策定または実施にあたり、

i. 職場の健康と安全、またはプログラムに関連するその他のリスクを十分に考慮しなかった。

ii. （b）項に規定する助言、警告または勧告を十分に考慮しなかったこと。

iii. リスク、アドバイス、警告、または推奨事項に適切に対処できなかった場合。

もしそうであれば、なぜリスク、助言、警告、または勧告が十分に考慮されなかったのか、またはなぜそれらが適切に対処されなかったのか。

d. 以下の死亡の有無:

i. マシュー・フラー、または

ii. ルーベン・バーンズ、または

iii. ミッチェル・スウィーニー、または

iv. マーカス・ウィルソン

オーストラリア政府が職場の健康と安全、およびプログラムに関連するその他のリスクを適切に特定、評価、または管理していれば回避できたはずである。

e. オーストラリア政府は、職場の健康と安全、およびプログラムに関連するその他のリスクの特定、評価、または管理に関して、(d)項に挙げられた人々の死亡を回避できた、または回避できた可能性があると考えられる措置を講じるべきであったかどうか。

f. プログラムが及ぼす影響:

i. （d）項に挙げられた者の家族、および

ii. 既存住宅断熱材事業

g. オーストラリア政府は、あなたの問い合わせによって特定された失敗の再発を防止する目的で、法律、政策、慣行、プロセス、手順、またはシステムを変更すべきかどうか。

また、お問い合わせの範囲や、お問い合わせから生じる適切と思われる推奨事項の範囲を制限することなく、次の点についてご検討いただくようお願いいたします。

h. 期間中に発生したすべての関連事項：

i. プログラムの導入につながった政策策定の開始時点から、

ii. プログラムの終了時に終了する。

i. プログラム終了後にオーストラリア政府が実施したすべての是正措置。

また、お客様のお問い合わせの範囲、またはお客様のお問い合わせから生じる適切と思われる推奨事項の範囲を制限することなく、次のことができることを宣言します。

j. 考慮する:

i. プログラムの実施から生じたと主張される財産への損害、および

ii. 被害による既存の住宅断熱事業への影響

k. それらの事項について調査結果や勧告を行うこと。

ただし、本特許状によりそうすることが義務付けられているわけではありません。

さらに、当社は、お客様が、当該問題が以下のいずれかによって十分かつ適切に処理された、処理されている、または処理されるであろうと満足する限りにおいて、特定の問題について調査すること、または調査を継続することを、本特許状によって要求されないことを宣言します。

l. クイーンズランド州およびニューサウスウェールズ州における、(d)項に挙げられた人物の死亡に関する検死審問。

m. プログラムから生じたとされる重大な傷害、損失、損害を調査する裁判所または審判所の判決。

n. 州政府、準州政府、警察、その他の機関による、(d)項に挙げられた人物の死亡、またはプログラムによって生じたとされる重傷、損失、損害に関する調査。

o. オーストラリア国立会計検査院によるプログラムに関する報告書の調査結果

p. プログラム運営のレビューの結果

q. その他の関連する調査、手続き、または調査結果。

オーストラリアの王立委員会の権限は、その根拠となる法律である1902 年王立委員会法(Cth) に定められています。

王立委員会法またはその他の方法により任命された王立委員会は、召喚状を発行して、召喚状に記載された証拠を提出するため、または召喚状に記載された文書を提出するために委員会に出頭するよう人物に求める権限、証人に宣誓または断言を求める権限、および人物に指定された場所と時間に委員会に文書を提出するよう求める権限を有する。^[18]召喚状または文書提出通知を受け取った人物は、その要件に従わなければならず、従わない場合は犯罪で起訴される。そのような犯罪で有罪となった場合の刑罰は、 1,000豪ドルの罰金または6ヶ月の懲役である。^{[19]王立委員会は、}オーストラリア連邦警察に捜索令状の執行を許可することができる。^[20]

王立委員会は125回以上の召喚状を出し、それに応じて7万件以上の関連文書を受け取った。最初の数か月は、以前の住宅断熱プログラムに関する情報の収集と調査に費やされた。また、委員会は120人の潜在的な証人と話し合い、彼らが王立委員会に提供できる可能性のある支援を明らかにした。^[21] 37日間にわたる公聴会では、2013年12月から2014年5月までの期間に50人を超える証人が証言した。^[22]公聴会の目的は、以下の証拠を聞くことであった。^[23]

• オーストラリア政府がプログラムの設立と実施について決定を下したプロセス
• オーストラリア政府が職場の健康と安全、およびプログラムに関連するその他のリスクを特定、評価、管理するプロセス
• オーストラリア政府がリスクを十分に考慮していたかどうか、またオーストラリア政府がリスクに関する警告や情報を適切に処理していたかどうか
• オーストラリア政府が職場の健康と安全のリスクを特定、評価、管理するための異なるアプローチをとっていたら、フラー、バーンズ、スウィーニー、ウィルソンの死は避けられただろうか？
• フラー、バーンズ、スウィーニー、ウィルソンの家族に対するプログラムの影響、そして
• 既存の住宅断熱材事業に対するプログラムの影響。

委員会への出頭許可は、ケビン・ラッド、マーク・アービブ、マイク・ムルダック、ピーター・ギャレット、クイーンズランド州、オーストラリア政府、フラー、バーンズ、スウィーニー、ウィルソン家の代表者に与えられた。^{[24]ジュリア}・ギラード元首相も召喚され、大臣らは住宅断熱プログラムに関する所有文書を提出するよう通知された。^[25]

2014年3月から5月にかけて、住宅断熱プログラムの性能と安全性に関する技術顧問として雇用されていた科学技術の専門家が、王立委員会で、プログラムに関する安全性の懸念を表明した際に口頭で脅迫されたと証言した。彼は王立委員会で、環境省の上級職員2人が安全性は懸念事項ではなく、プログラムの費用は不適切に見積もられていると彼に伝えたことを口頭と書面で証言した。上級公務員に懸念を表明した後、20分後に彼の契約は解除された。^{[26] [27] [28] [29]}

「（プログラムのポリシーチームディレクターは）負傷、それも重傷の可能性を受け入れる用意がありました。プログラムのポリシーでは、責任は設置者に押し付けられるため、それは容認できるものでした。」

「断熱材業界では、高さや材料の取り扱いの安全性をまったく考慮せずに作業を行うのが主流の姿勢のようで、これは憂慮すべき状況です。…当局が最も望まないのは、安全でない材料の取り扱いや作業慣行を奨励するプログラムを推進していると見られることです。」

「（聞いた話では）その費用は、労働党の幹部政治家とバルク（断熱材）業界団体の代表がナプキンの裏に書いたものだった。首相の側近の一人だったが、首相本人だったかどうかは定かではない。」

「（私は）基本的に黙ってろ、さもないともう番組から外されるぞ、と言われた。」

— 環境省職員デルブリッジ博士が王立委員会で証言。

2014年5月13日と14日に王立委員会に出廷したマーク・アビブは、このプログラムの潜在的に致命的な問題について彼や他の政治家に伝えるのは公務員の責任であると証言した。^{[30] [31]}

ピーター・ギャレットは5月13日と14日に王立委員会の前に出廷した。彼は住宅断熱プログラムに対する「最終的な責任」を負っていると証言した。^{[30] [31] [32] [33]}

「私は HIP の展開を担当し、その実施の最終責任を負いました。責任についての私の見解は、政府プログラムの提供において私たちは責任を共有するということです。私たちは、州の規制機関、雇用主、そして最終的には従業員など、同様に責任を負っている他の機関と責任を共有しています。プログラムを提供する政府大臣として、リスクを最小限に抑える方法でプログラムが提供されるように全力を尽くす責任があることは、確かに認識しています。人生のどの過程においても、リスクを完全になくすことは決してできません... (政府は)...時間をかけて実施された対策を通じてリスクを最小限に抑えようとしました。設置業者に提供されるガイドライン、要件、情報があったにもかかわらず、ガイドラインを遵守していない設置業者がまだ十分にいました。コンプライアンスを通じてそれを知ったか、残念ながら他の理由で知ったかにかかわらず、最終的な決定は私が下しました。」 「私の記憶と、この声明を準備するにあたって私たちがここに持っている要約から判断すると、施工業者の負傷は、意思決定やその他の方法で私に直接提起されたものではありません。そして、マシュー・フラーが亡くなるまで、それが具体的に、または正式に私の注意を引いたことはなかったと思います。私は明らかに（私の省庁からのアドバイスに）満足していませんでした。どうして満足できるでしょうか？アドバイスの一部は不十分でした。（私は安全性とプログラムの効果的な実施の両方を）「非常に真剣に受け止めました」（そして彼の省庁からのアドバイスに従って行動しました）。これは、政府大臣としての私の職務を適切に遂行することと一致していると思います。アドバイスが届いたとき、住宅断熱プログラムを実施できないという見解は持っていませんでした。」

— 元環境大臣ピーター・ギャレット氏が王立委員会で証言。

ケビン・ラッド氏は5月14日と15日に王立委員会に出席した。オーストラリアの首相が王立委員会に召喚されたのはこれが初めてだった。^[34]ラッド氏の調査に対する陳述の多くは、内閣の機密を理由にオーストラリア政府法務官によって編集された。^[35]ラッド氏の顧問弁護士ブレット・ウォーカーSCは、依頼人は「真実の壊滅的な切り捨て」に直面しながら自分の言い分を語ることができなかったと述べた。^{[36] [37]}王立委員は編集を却下し、その後の王立委員会への出席で、長年の内閣機密規則から解放されたラッド氏は、内閣が安全上のリスクについて警告を受けていたら、2009年のプログラムの展開は遅れていただろうと証言した。 ^{[38] [39]}彼はまた、景気刺激策には「緑は『順調』、黄色は『注視中』、赤は『困難』」という色分けシステムがあったという証言もした。 2009年から2010年にかけての8つの報告書では、いずれもHIPが2010年3月まで「順調」であると記録していた。その時点で4人の若者は死亡しており、プログラムは中止されていた。^[40]

「私はこれまで何度も言ってきたが、今回の件は単に悪いことだけではなく、深い悲劇であったことに対する最終的な責任は私が負う」 「このプログラムは終了まで運営されていた…100万世帯以上、1万人以上の従業員を抱え…そして私の立場は、担当大臣（ギャレット氏）と私に助言する公務員からの助言を受けることだった」

— ケビン・ラッド元首相が王立委員会で証言する。

5月16日、グレッグ・コンベットは王立委員会の前に出廷し、この計画は最初から問題を抱えており、「計画に欠陥があった」と主張し、リスクは継続中であると証言した。^[41]彼は、「すべての問題を解決する任務を与えられたとき、私は業界に対してできる限り公平であり、できる限りの支援をしようと努めたが、最終的には計画自体と多くの悪徳業者の活動によって損害がもたらされた」と述べた。^[42]

同日、フラー家とバーンズの家族の代表が書面と口頭で陳述を行った。マシュー・フラーの父ケビン・フラーは王立委員会で、息子が破産したテレマーケティング会社で断熱材設置工として雇われていたと証言した。^{[41] [43]}彼は、マシューの雇用主は明らかに「怪しい」人物で、適切な訓練を行わず、2年間の善行保証金と数千ドルの罰金しか受け取らなかったと証言した。 ^[42]そして、「（ケビン）ラッドはマシューの死と他の3人の死の主犯の1人だ」と考えていると述べた。^[44]ルーベン・バーンズの妹サニーは、兄の死の結果、以前は結束が強かった家族が崩壊したと証言した。^{[42] [43] [45]}

連邦政府は王立委員会に2014年6月30日までに最終報告書を提出するよう要請した。 ^[7] 2014年5月、総督は報告期間を2014年8月31日までに延長することに同意した。^[22]報告書は2014年9月1日に議会に提出された。^[46]

トニー・アボット首相によれば、委員会の調査結果では死亡事故につながった7つの重大な欠陥が見つかったという。^[47]

• 「住宅断熱プログラムに関する王立委員会」オーストラリア連邦。
• ラッド、ケビン(2014 年 5 月 14 日)。「住宅断熱プログラムに関する王立委員会: 証人陳述書」。Scribd。オーストラリア: ABC ニュース。pp. 1–31。
• ラッド、ケビン(2014 年 5 月 14 日)。「住宅断熱プログラムに関する王立委員会: 証人陳述 (編集済み)」。オーストラリアン。