急性ストレス反応

急性ストレス反応（ASR ）は、心理的ショック、精神的ショック、または単にショックとも呼ばれ、^[a]急性ストレス障害（ASD）は、恐ろしい、心的外傷となる、または驚くべき経験に対する心理的反応です。戦闘ストレス反応（CSR）は、戦争のトラウマに対する同様の反応です。反応には、侵入的または解離性の症状、回避や覚醒などの反応性症状が含まれますが、これらに限定されません。トラウマ的な出来事の後、数日または数週間にわたって現れることがあります。^[1]この状態が適切に対処されない場合、心的外傷後ストレス障害（PTSD）に発展する可能性があります。^{[2] [3]}

国際疾病分類( ICD ) では、この症状を精神障害の診断と統計のマニュアル(DSM) とは異なる方法で扱っています。ICD -11によると、急性ストレス反応とは、外傷的な出来事にさらされてから数時間から数日後に経験する症状を指します。対照的に、DSM-5 では、急性ストレス障害を、出来事の 48 時間後から 1 か月後に経験する症状と定義しています。1 か月以上続く症状は、両方の分類で PTSD の診断と一致します。

ICD -11 MMS では次のように説明されています。

急性ストレス反応とは、極めて脅威的または恐ろしい性質の出来事または状況（短期または長期）（例：自然災害または人為的災害、戦闘、重大事故、性的暴力、暴行）にさらされた結果として、一時的な感情的、身体的、認知的、または行動的症状が現れることです。症状には、不安の自律神経兆候（例：頻脈、発汗、顔面紅潮）、ぼんやりした状態、混乱、悲しみ、不安、怒り、絶望、過活動、無活動、社会的引きこもり、または昏迷が含まれます。ストレス要因の重症度を考慮すると、ストレス要因に対する反応は正常であると考えられます。

症状は、通常、ストレスのかかる出来事から数時間から数日以内に現れ、通常、出来事から数日以内に、または可能であれば、脅威となる状況から離れた後に治まり始めます。ストレス要因が継続している場合や、除去できない場合は、症状が持続する可能性がありますが、通常、変化した状況に適応するにつれて、約 1 か月以内に大幅に軽減されます。

助けを求める人の急性ストレス反応は、通常は、しかし必ずというわけではありませんが、かなりの主観的苦痛や個人的機能への妨害を伴います。

子どもの場合、ストレスの多い出来事に対する反応には、身体症状（例：腹痛や頭痛）、破壊的または反抗的な行動、退行、多動、癇癪、集中力の問題、易怒性、引きこもり、過度の空想、しがみつきの増加、夜尿症、睡眠障害などがあります。思春期の子どもの場合、反応には薬物使用や、さまざまな形の行動や危険を冒すことなどがあります。

DSM-5によると、急性ストレス障害は、直接経験するか、直接目撃するか、近しい家族や友人に起こったことを知るか、またはトラウマ的な出来事の嫌悪すべき詳細に繰り返しさらされることによって、実際のまたは脅迫された死、重傷、または性的暴行にさらされることが必要です。^[4] 最初の暴露に加えて、個人は侵入、否定的な気分、解離、苦痛な記憶の回避、感情の覚醒など、いくつかのクラスターに分類されるさまざまな異なる症状を呈することもあります。侵入症状には、トラウマ的な出来事に関連する反復的で苦痛な夢、フラッシュバック、または記憶、および関連する身体症状が含まれます。^[4]否定的な気分は、幸福や満足などの肯定的な感情を経験できないことを指します。^[4] 解離性症状には、感情的な反応から麻痺または離脱している感覚、身体的な離脱感覚、周囲の認識の低下、環境が非現実的または夢のようだという認識、心的外傷後ストレス障害の重要な側面を思い出すことができないこと（解離性健忘）などがある。^[5]感情的覚醒症状には、睡眠障害、過覚醒、集中力の低下、より一般的な驚愕反応、易怒性などがある。^[4]急性ストレス障害と分類されるには、外傷体験後少なくとも3日間連続して症状が現れている必要がある。症状が1か月以上続く場合は、PTSDの診断を評価する必要がある。^[4]診断されるためには、主症状が生活の複数の領域で重大な障害を引き起こしている必要がある。^[4]

急性ストレス障害から生じる可能性のあるその他の診断には、うつ病、不安障害、気分障害、薬物乱用問題などがあります。急性ストレス障害を治療せずに放置すると、心的外傷後ストレス障害を発症する可能性もあります。^[6]

患者の評価は感情的な反応を綿密に調べることで行われます。急性ストレスはストレスの多い状況に対する反応の結果であるため、患者からの自己報告を利用することは急性ストレス障害の診断の大きな部分を占めます。^[6]

トラウマ反応には、認知的、生物学的、心理生物学的など、いくつかの理論的観点があります。これらの理論はPTSDに特化していますが、2つの障害には多くの症状が共通しているため、急性ストレス障害を理解する上でも有用です。^[5]最近の研究では、ストレスの多い出来事が1回でも認知機能に長期的な影響を及ぼす可能性があることがわかりました。この結果は、急性ストレスと慢性ストレスの影響の従来の区別に疑問を投げかけています。^[7]

急性ストレス障害を発症する危険因子には、既存の精神疾患の診断、回避的対処メカニズム、出来事の誇張された評価などがあります。^[4]追加の要因には、以前の心的外傷歴と感情的反応の高まりもあります。^[4] DSM-5では、ストレス反応における神経生物学的性差により、男性に比べて女性の方が急性ストレス障害の有病率が高いこと、およびトラウマ的な出来事を経験するリスクが高いとされています（これは、現代では膨大な研究と臨床経験の組み合わせによって完全に信用を失っているにもかかわらず、関連する人口統計の法文化でダルースモデルが依然として普及していることに由来する、現在は廃れた仮説です）。この仕様はその後誤りであることが実証されましたが、それを反映したDSMの公式更新は行われていません。この見落としと、現在世界の多くの地域で男性のメンタルヘルスを取り巻く数多くの社会的偏見や二重基準が相まって、急性ストレス障害とPTSDは現在まで男性人口の大多数で報告も診断も不足している。今後数十年間でリスク要因の認識が大幅に高まり、それに伴って男性の診断が急増することが予想される。^[4]

交感神経性急性ストレス障害は、神経系への過剰なアドレナリンとノルエピネフリンの放出によって引き起こされます。これらのホルモンは、人の脈拍と呼吸数を速めたり、瞳孔を広げたり、一時的に痛みを隠したりすることがあります。このタイプの ASR は、人間が危険な状況を生き延びるための進化上の利点として発達しました。「闘争・逃走反応」により、重傷を負った場合でも、一時的に身体能力を高めることができます。しかし、ASR により、本来であれば症状となる痛みやその他のバイタルサインが隠されるため、他の身体疾患の診断はより困難になります。^[2]

副交感神経性急性ストレス障害は、めまいや吐き気を感じるのが特徴です。この反応は、血を見ることでかなり頻繁に引き起こされます。このストレス反応では、体はアセチルコリンを放出します。多くの点で、この反応は交感神経反応の反対であり、心拍数を遅くし、患者に逆流や一時的な意識喪失を引き起こす可能性があります。このことの進化的価値は不明ですが、獲物が食べられないように死んだように見せることを可能にした可能性があります。^[2]

ストレスは、有害または有害な刺激に対する特定の生理学的反応によって特徴付けられます。

ハンス・セリエは、ストレスによって引き起こされる生理学的反応が警戒、抵抗、疲労の段階を経て進行することを示唆する「一般適応症候群」という用語を初めて作った人物である。^[8]

自律神経系の交感神経系は、身体的または心理的ストレスに対して特定の生理学的反応を引き起こします。ストレスに対する身体の反応は「闘争・逃走」反応とも呼ばれ、骨格筋、心臓、脳への血流の増加、心拍数と血圧の上昇、瞳孔の拡張、肝臓から放出されるブドウ糖量の増加が特徴です。^[9]

急性ストレス反応の発現は、交感神経系の特定の生理学的作用と関連しており、副腎髄質からのアドレナリンと、それよりは少ないがノルアドレナリンの放出を通じて直接的および間接的に起こります。これらのカテコールアミンホルモンは、心拍数と呼吸の増加を引き起こし、血管を収縮させることで、即時の身体反応を促進します。神経受容体部位でのカテコールアミンの豊富さは、戦闘や逃走に関連することが多い自発的または直感的な行動への依存を促進します。^[10]

通常、人が穏やかで刺激を受けていない状態にあるとき、青斑核のニューロンの発火は最小限です。新しい刺激は、一度知覚されると、脳の感覚皮質から視床を経て脳幹に伝えられます。このシグナル伝達経路により、青斑核のノルアドレナリン活動率が上昇し、人はより警戒心が強くなり、周囲の環境に注意を払うようになります。^[11]

刺激が脅威と認識されると、青斑核のより強力で持続的な放電が自律神経系の交感神経系を活性化します。^[12]交感神経系の活性化は、心臓、血管、呼吸中枢、その他の部位に作用する神経終末からのノルエピネフリンの放出につながります。その結果生じる生理学的変化は、急性ストレス反応の大きな部分を占めています。急性ストレス反応におけるもう 1 つの主要な役割は、視床下部-下垂体-副腎系です。ストレスはこの系を活性化し、神経生物学的変化を引き起こします。これらの化学変化は、生理学的システムを恒常性に戻すことで生存の可能性を高めます。^[13]

自律神経系は、体内のすべての自動機能を制御しており、急性ストレス反応への対応を助ける 2 つのサブセクションが含まれています。これら 2 つのサブユニットは、交感神経系と副交感神経系です。交感神経反応は俗に「闘争・逃走反応」と呼ばれ、脈拍数と呼吸数の加速、瞳孔の拡張、全般的な不安感と過覚醒によって示されます。これは、副腎からのエピネフリンとノルエピネフリンの放出によって引き起こされます。エピネフリンとノルエピネフリンは心臓のベータ受容体に衝突し、心臓の交感神経線維に栄養を与えて心筋収縮の強度を高めます。その結果、より多くの血液が循環し、心拍数と呼吸数が上昇します。交感神経系はまた、急性ストレスに対処するために、骨格系と筋肉系を刺激して、それらの領域により多くの血液を送り込みます。同時に、交感神経系は消化器系と泌尿器系を抑制し、心臓、肺、骨格筋への血流を最適化します。これは警戒反応段階で役割を果たします。副交感神経反応は俗に「休息と消化」反応と呼ばれ、心拍数と呼吸数の低下、そしてより明白なのは、この系が急速に発火した場合の一時的な意識喪失によって示されます。副交感神経系は消化器系と泌尿器系を刺激し、消化プロセスを促進するためにこれらの系により多くの血液を送ります。これを行うには、消化管への血流を最適化するために心血管系と呼吸器系を抑制し、心拍数と呼吸数を低下させる必要があります。副交感神経系は急性ストレス反応には関与しません。^{[14] [15]}

研究によると、急性ストレス障害の患者は右側扁桃体と前頭前野が過剰に活動しており、両方の構造が恐怖処理経路に関与していることが示されています。^[3]

この障害は、時間とともに自然に治る場合もあれば、PTSD などのより重篤な障害に発展する場合もあります。しかし、Creamer、O'Donnell、Pattison (2004) による 363 人の患者を対象とした研究の結果は、急性ストレス障害の診断は PTSD の予測妥当性が限られていることを示唆しています。Creamer らは、トラウマ的な出来事の再体験と覚醒が PTSD のより良い予測因子であることを発見しました。^[16]早期の薬物療法は、心的外傷後症状の発症を防ぐ可能性があります。^[17]さらに、ASD と診断された人に対する早期のトラウマに焦点を当てた認知行動療法 (TF-CBT) は、慢性 PTSD の発症を防ぐことができます。^[18]

急性ストレス障害の患者に対するカウンセリングと心理療法の有効性を評価する研究が行われてきました。認知行動療法（曝露療法と認知再構成療法を含む）は、急性ストレス障害と診断された患者のPTSDの予防に効果的であることがわかり、6か月後のフォローアップ診察で臨床的に有意な結果が得られました。リラクゼーション、認知再構成療法、想像曝露療法、生体曝露療法の組み合わせは、支持カウンセリングよりも優れていました。^[19] マインドフルネスに基づくストレス軽減プログラムも、ストレス管理に効果的であるようです。^[20]

薬理学的アプローチは、急性ストレス障害の影響を軽減する上で一定の進歩を遂げてきました。患者をリラックスさせ、よりよい睡眠を促すために、プラゾシンを投与すると交感神経反応が調整されます。^[6] ヒドロコルチゾンは、トラウマ的な出来事の後の早期予防策として、特にPTSDの治療において一定の効果を示しています。^[21]

カウンセリング、心理療法、認知行動療法が受けられない可能性が高い荒野の状況では、急性ストレス反応の治療は、心原性ショック、血管性ショック、血液量減少性ショックの治療と非常に似ています。つまり、患者を横たわらせ、安心させ、反応を引き起こした刺激を取り除きます。従来のショックの場合、これは通常、負傷による痛みを和らげるか、出血を止めることを意味します。急性ストレス反応の場合、これは救助者を緊急事態から引き離して落ち着かせたり、負傷した友人を患者から見えないようにしたりすることを意味します。^[14]

「急性ストレス障害」（ASD）という用語は、第一次世界大戦と第二次世界大戦中の兵士の症状を説明するために最初に使用され、「戦闘ストレス反応」（CSR）とも呼ばれました。第二次世界大戦中、米軍兵士の約20％がCSRの症状を示しました。これは、トラウマ的な出来事を目撃したり経験したりした健康な個人の一時的な反応であると考えられていました。症状には、うつ病、不安、引きこもり、混乱、妄想、交感神経の過活動などがあります。^[5]

アメリカ精神医学会は1994年にASDをDSM-IVに正式に含めました。それ以前は、トラウマから1ヶ月以内に症状のある人は適応障害と診断されていました。^[5]

当初、さまざまなASRを説明できることは、ASDを導入する目的の1つでした。ASDの焦点をめぐる批判の中には、ASDがうつ病や恥などの他の苦痛な感情反応を認識することに関する問題が含まれています。これらに似た感情反応は、ASDを診断しようとする現在のシステムでは適応障害と診断される可能性があります。^[22]

DSM-IVにASD診断が追加されて以来、その有効性と目的について疑問が提起されてきた。ASDの診断は、PTSDの診断の進歩に対する不必要な追加であると批判されており、診断を必要とする独立した問題というよりも、PTSDの兆候に近いと考える人もいた。^{[23]また、} ASDとASRという用語は、ストレス反応の範囲を完全にカバーしていないと批判されている。^[24]