放射線骨壊死（ORN）は、 がん 治療における放射線療法 の深刻な合併症であり、放射線照射を受けた骨が壊死し て露出する状態です。[ 1 ] ORNは、頭頸部がん の治療中に口腔内で最も多く発生し、放射線照射後5年以上経過してから発生することもあります。[ 2 ] 開口障害 、口腔皮膚瘻 、治癒しない潰瘍など があります。
ORNの病態生理はかなり複雑で、放射線治療によって引き起こされるDNA損傷と細胞死の結果として、骨組織に劇的な変化が生じます。[ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 2 ] [ 7 ] [ 3 ] [ 9 ]
放射線骨壊死は予防や治療が難しい。現在の予防戦略は、過剰な放射線量を避けることと、優れた口腔衛生を維持することを目的としている。[ 7 ] [ 3 ]
喉頭がん に対する放射線治療後に頸椎 に放射線骨壊死が生じたことを示すMRI画像 。
疫学と病因
疫学 放射線骨壊死の疫学は推定が困難であることが証明されており、以前の研究では疾患の発生率は4.74～37.5%と報告されている。[ 6 ] [ 6 ]
病態生理学 放射線療法は、主に 細胞死を促進する DNA 損傷を引き起こすことで癌 を破壊します。[ 4 ] [ 5 ] DNA修復機構 に突然変異を起こすことが多いため、放射線による損傷に特に敏感です。 [ 12 ] 放射線量は 、正常な細胞でさえDNA損傷に圧倒され、局所的な組織変化や壊死 を引き起こす可能性があります。放射線骨壊死（ORN）が1922年にRegaudによって初めて記述されて以来、科学者たちは治療法の開発に役立てるために、これらの変化の正確なメカニズムについて調査を行ってきました。[ 13 ] [ 14 ] [ 14 ] この理論では、ORN は骨髄炎 と同程度の疾患として位置づけられ、主に抗生物質で治療されました。[ 3 ] [ 3 ] 代謝 と恒常性の 障害を引き起こし、細胞死と低細胞組織につながると提唱しました。[ 15 ] 血管 の内皮細胞に損傷を与え、低血管環境を作り出し、酸素供給の減少につながり、 低酸素 組織を引き起こします。[ 15 ] 下顎骨が 上顎骨 よりも一般的に影響を受ける理由を説明するのに役立つ。下顎骨は主に下顎歯槽動脈 によって栄養されているのに対し、上顎骨はさまざまな動脈によって栄養されており、より豊富な血液供給があるからである。[ 16 ] [ 3 ] [ 15 ] 高圧酸素 療法（HBO）による治療がORNを予防するという報告は、この理論を裏付けるものとなった。[ 17 ] [ 18 ]
現在の理解は主に、放射線誘発性線維萎縮（RIF）プロセスを提唱したデラニアンとルフェの研究によって導かれている。[ 19 ] [ 19 ] 内皮細胞の損傷により局所血管が破壊され、 TNF-α 、FGF-β 、TGF-β1 などの炎症性サイトカインを介して炎症細胞と 線維芽細胞 が動員される。[ 19 ] 骨芽細胞 が損傷および破壊され、正常な骨組織の産生が減少する。[ 3 ] 筋線維芽細胞 に変換され、影響を受けた骨内で線維性細胞外マトリックス（ECM）の形成が始まります。 [ 19 ] 類骨 の産生減少が相まって、骨組織が弱くなります。[ 19 ] [ 19 ] [ 19 ] [ 19 ] [ 20 ]
危険因子 放射線骨壊死の危険因子には以下が含まれます。
腫瘍の大きさや位置。腫瘍が大きいほど治癒に必要な放射線量が高くなり、結果として周囲の組織がより高い線量に曝されるため、ORNを発症するリスクが高まります。[ 7 ] [ 8 ] 放射線の線量と照射方法。一般的に、放射線の線量が高いほど、特に65 Gyを超える線量ではORNが発生する可能性が高くなります。[ 21 ] [ 22 ] 喫煙；タバコの使用は、ORNの発症リスクの大幅な増加と関連している。[ 2 ] [ 7 ] 血管収縮 作用によるものであり、放射線による内皮の損傷と相まって、影響を受けた組織の灌流低下を悪化させる。[ 9 ] 糖尿病は 微小血管疾患 の既知の原因であり、喫煙と同様に、放射線の影響を受ける組織への血液供給と灌流を悪化させる可能性がある。[ 7 ] 歯科疾患と抜歯。放射線治療前に口腔衛生状態が悪く歯科疾患のある患者（無歯顎 患者や義歯装着者を含む）は、ORNを発症しやすい。[ 3 ] [ 9 ] [ 23 ]
ステージング 病期分類システムは、ORNの確定診断が下された後の管理の基準として有用である。[ 24 ]
予防と管理 現在、ORNの予防と管理は普遍的に受け入れられているものではなく、多くの場合、症状の重症度によって異なります。[ 25 ] [ 26 ] [ 27 ] [ 25 ] [ 26 ]
ORNの病期分類にはさまざまな基準があり、最も新しいのはNotani分類です。Notani分類は放射線学的所見と臨床所見に基づいており、低悪性度のORNは保存的に治療され、病的骨折や口腔皮膚瘻を含む進行したORNは外科的に治療されるという研究があります。[ 25 ]
防止
放射線治療前
歯科検診 放射線治療を受ける前に、ケアと歯科評価に対して多分野にわたるアプローチを取ることが推奨されます。[ 28 ] [ 29 ]
抜歯はORN発症の主要な危険因子であるため、放射線療法前にすべての歯を抜歯することが推奨されていました。しかし、これは現在では治療法として推奨されておらず、多くの欠点があります。[ 30 ] [ 23 ] [ 26 ] [ 30 ] [ 30 ]
歯を抜歯する必要がある場合は、放射線療法前に治癒を最大限に高めるため、できるだけ早く抜歯を完了することが理想的です。ある研究では、放射線療法の少なくとも14～21日前に抜歯することを推奨しています。[ 28 ] [ 23 ] [ 28 ]
予防体制 歯磨きの技術と習慣を高い水準に保つことが重要です。頭頸部放射線療法を受けている患者は口内炎を経験する可能性があるため、柔らかい毛の歯ブラシが好まれる場合があります。クロルヘキシジン洗口液も歯磨きと併用でき、粘膜に刺激が強すぎる場合は同量の水で薄めることができます。[ 30 ]
フッ素療法も推奨されており、高濃度フッ素配合歯磨き粉（Duraphat 5000）の使用、フッ素ジェルを塗布したスプリントを1日10分間装着すること、またはアルコールフリーのフッ素洗口液の使用が推奨されています。[ 28 ]
患者が口腔衛生に気を配り、歯科医師が放射線治療中および治療後に経過観察できる歯科受診を怠らないようにすることも非常に重要です。口内炎や口渇を緩和するために処方される口腔用製剤は、歯に損傷を与える可能性のある製剤を避けるため、患者が十分に理解する必要があります。投与される唾液代替品はpH中性である必要があります。[ 30 ]
放射線療法後 患者は、特に口腔乾燥や歯磨きの際にアクセスが困難な場合は、放射線う蝕 や歯周病にかかりやすい。修復処置や歯周処置が必要な場合は開始し、抜歯よりも 根管 治療を優先すべきであるが、開口困難がある場合は根管治療が困難または不可能になることがある。歯が修復不可能と判断された場合は、歯冠切除を行うことができる。歯列弓の短縮が管理可能な場合は義歯を避けるべきであるが、義歯が必要な場合や使用している場合は、義歯外傷による放射線骨壊死を避けるために、定期的にチェックし、圧力のかかる部位の調整を行うべきである。[ 26 ] [ 30 ]
放射線療法後に顎から歯を抜く必要がある場合、いくつかのケースで実践的な推奨事項が提供されています。[ 31 ] [ 30 ]
推奨事項の要約：[ 31 ]
抜歯前に0.2%クロルヘキシジン洗口液を使用する 抜歯の1時間前に経口抗生物質（3g）を投与する（アレルギーがある場合は クリンダマイシン600mg）。 術後3～5日間、アモキシシリン 250mgを1日3回、またはメトロニダゾール200mgを1日3回投与する。 抜歯はできるだけ外傷を最小限に抑えて行うべきであり、動揺歯の単純な抜歯では 歯がしっかりしている歯については、最小限の骨膜弁と歯槽骨切除による一次閉鎖を行う。 経験豊富なオペレーター 放射線量の高い地域における下顎臼歯の術前高圧酸素療法の可能性 抜歯後5日目に診察を行い、その後は治癒が完了するまで毎週診察を行います。
抗生物質 ORNに関する研究の大部分は、放射線療法後に抜歯が必要な場合に予防的抗生物質の使用を推奨しているが、抗生物質療法の選択、タイミング、および投与期間については普遍的に合意された見解はない。[ 32 ]
ある研究では、1986年以降の症例において、放射線療法後の抜歯後のORNの発生率は、抗生物質が処方された症例では3.6%、抗生物質の処方に関する報告がない症例では2.6～3.4%であり、ORNのリスク低減に差はなく、ORN予防のための抗生物質療法を再検討する必要があることが示された。[ 33 ]
高気圧酸素療法 1986年以降の結果では、HBOなしの場合でもORN発生率がはるかに低く（3.1～3.5%）、HBO患者ではわずかに高い発生率（4.0%）であることが示されています。[ 33 ] [ 34 ] [ 31 ] [ 35 ] [ 36 ] [ 37 ]
管理
保守的 消毒性洗口液：0.02％クロルヘキシジン水溶液や生理食塩水などの洗口液は、鎮痛剤や抗炎症薬と併用して急性ORNに使用できます。[ 25 ] 抗生物質：その部位の感染を排除するために、テトラサイクリン系抗生物質は骨への選択的吸収により処方されることがある。[ 25 ] [ 17 ] 超音波療法：1992年に治療法として初めて導入された[ 10 ] [ 38 ] [ 39 ] [ 10 ] 高気圧酸素療法（HBO）：1973年に初めて記述されたHBOは、ORNの補助治療法として考案されました。[ 40 ] [ 41 ] [ 25 ]
外科 多分野アプローチ（HBO + 手術）：研究により、ORN の治療に HBO 療法と外科的アプローチを組み合わせることが支持されています。[ 42 ] [ 25 ] [ 43 ] [ 44 ] 手術: ORN の外科的管理に関わる手順は次のとおりです。小さな骨片の除去、骨片切除、一次閉鎖を伴う歯槽切除、口腔皮膚瘻の閉鎖、および大きな切除。外科的管理は通常、進行した疾患の場合[ 11 ] [ 25 ] [ 11 ]。 [ 11 ] 。
治療アプローチ 医学の進歩に伴い、分子レベルでの放射線壊死（ORN）治療に関する研究が増加している。以下に挙げるORNの薬理学的治療法は、病因因子を治療するために開発されたものである。
ペントキシフィリンは、血管拡張と赤血球の柔軟性の向上を促進し、血流を増加させるメチルキサンチン誘導体です。[ 45 ] [ 46 ] トコフェロールは 様々な形態で存在します。そのα型はビタミンEとしても知られており、抗酸化作用により血小板凝集を阻害します。[ 47 ] [ 3 ] クロドロネートは、副甲状腺機能亢進症、骨粗鬆症、多発性骨髄腫など、多くの疾患の治療に使用される非窒素ビスホスホネートです。[ 25 ] [ 48 ] [ 49 ]
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