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 事故後の1493便の残骸。 | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 1991年2月1日 |
| まとめ | 滑走路衝突は管制ミスが原因 |
| サイト | ロサンゼルス国際空港、ロサンゼルス、カリフォルニア州、アメリカ合衆国 33°56′58″N 118°24′34″W / 33.9494°N 118.4095°W / 33.9494; -118.4095 |
| 総死亡者数 | 35 [あ] |
| 負傷者総数 | 29 |
| 生存者総数 | 66 |
| 最初の航空機 | |
 N388US、事故に巻き込まれたUSAirのボーイング737、以前の登録番号 | |
| タイプ | ボーイング737-3B7 |
| オペレーター | USAir |
| IATAフライト番号 | US1493 |
| ICAOフライト番号 | アメリカ1493 |
| コールサイン | ユーエスエア1493 |
| 登録 | N388US |
| フライトの出発地 | シラキュース・ハンコック国際空港 |
| 1回目の途中降機 | ワシントン ナショナル空港 |
| 2回目の途中降機 | ポート・コロンバス国際空港 |
| 最後の途中降機 | ロサンゼルス国際空港 |
| 行き先 | サンフランシスコ国際空港 |
| 居住者 | 89 |
| 乗客 | 83 [バ] |
| クルー | 6 |
| 死亡者数 | 23 [あ] |
| 負傷 | 29 |
| 生存者 | 66 |
| 2機目の航空機 | |
,_Skywest_SA227AC_Metroliner_N683AV_operated_on_behalf_of_Delta_Connection_(cropped).jpg/500px-Orange_County_(before_it_became_John_Wayne),_Skywest_SA227AC_Metroliner_N683AV_operated_on_behalf_of_Delta_Connection_(cropped).jpg) 事故に巻き込まれたスカイウェスト航空のフェアチャイルドメトロライナーN683AV | |
| タイプ | フェアチャイルド スウェアリンゲン メトロライナー |
| オペレーター | スカイウェスト航空 |
| IATAフライト番号 | OO5569 |
| ICAOフライト番号 | SKW5569 |
| コールサイン | スカイウェスト569 |
| 登録 | N683AV |
| フライトの出発地 | ロサンゼルス国際空港 |
| 行き先 | LA/パームデール地域空港 |
| 居住者 | 12 |
| 乗客 | 10 |
| クルー | 2 |
| 死亡者数 | 12 |
| 生存者 | 0 |
1991年2月1日金曜日の夕方、ロサンゼルス国際空港（LAX）への着陸時にUSAir1493便（ボーイング737-300 ）がスカイウエスト航空5569便（フェアチャイルド スウェアリンジェン メトロライナー ターボプロップ機）と衝突した。 [1] [2] 1493便が最終進入中だったため、LAXの航空交通量は多くなかったものの、地元の管制官は、飛行経過表示板の置き忘れや、航空機が誤って管制塔の周波数をオフにするなど、一連の異常事態に気を取られていた。スカイウエスト航空のフライトは離陸位置までタキシングするよう指示され、USAirのフライトは同じ滑走路に着陸していた。
着陸後、737は小型のターボプロップ機メトロライナーと衝突し、滑走路を走行していたUSAirの大型ジェット機の下敷きになったメトロライナーは炎上し、空港の消防署に突っ込んだ。救助隊員が数分で到着し、737の避難を開始したが、激しい火災のため、737の6つの出口のうち、前方の出口の両方を含む3つが使用不能となり、前方の乗客は2つの翼上の出口のうち1つしか使用できず、渋滞を引き起こした。小型機に乗っていた12人全員が死亡し、737の乗客89人のうち最終的に23人が死亡した。737の死者のほとんどは火災による 窒息によるものであった。
国家運輸安全委員会（NTSB）は、事故の原因はLAX管制塔で使用されていた手順にあり、冗長性が不十分だったために現地管制官の状況認識が失われ、連邦航空局（FAA）による管制塔管理者の監督が不十分だったことが原因であると判断した。[3] : vi, 76 この事故は、NTSBがLAXでの離着陸に別の滑走路を使用するよう勧告する直接のきっかけとなった。
背景
航空機と乗組員
USAir 1493便はニューヨーク州シラキュースを出発し、ワシントン D.C.、オハイオ州コロンバス、ロサンゼルス国際空港を経由してサンフランシスコへ向かう定期便であった。[3] : 1 1991年2月1日、1493便はボーイング737-300（登録記号 N388US [4] ）を使用して運航され、ワシントン D.C. で乗務員が交代した後、[3] : 1 機長のコリン・フランクリン・ショー（48）は非常に経験豊富なパイロットで、総飛行時間は約16,300時間（ボーイング737での飛行時間は4,300時間以上）であり、副操縦士のデビッド・T・ケリー（32）は総飛行時間約4,300時間、うちボーイング737での飛行時間は982時間であった。[3] : 82 ロサンゼルス国際空港への飛行時、この航空機には89名（乗客83名、客室乗務員4名、パイロット2名）が搭乗していた。[b]
1991年2月1日、スカイウェスト航空5569便が双発のフェアチャイルド メトロライナー（登録番号N683AV [6] ）を使用して運航された。この便は複数都市を巡るスケジュールの最終区間としてロサンゼルス国際空港を出発し、カリフォルニア州パームデールに向かう予定で、乗客10名と操縦士2名が搭乗していた。[3] : 1 当時は義務付けられていなかったため、この機体にはコックピットボイスレコーダー（CVR）やフライトデータレコーダー（FDR）は搭載されていなかった。[3] : 20–21 5569便の操縦士は2人とも経験豊富で、アンドリュー・ルーカス機長（32）はおよそ8,800時間の飛行時間（うちメトロライナーでの飛行時間は2,101時間）、フランク・プレンティス副操縦士（45）は8,000時間以上の飛行時間（うちメトロライナーでの飛行時間は1,363時間）を持っていた。[3] : 83
空港
LAXには4本の平行滑走路があり、ターミナルの北側にある2本の滑走路とそれに関連する誘導路はノースコンプレックスと呼ばれています。[3] : 13
航空管制
LAX管制塔（ローカル管制官）で離着陸を担当する航空管制官（ATC）はロビン・リー・ワッシャーであった。彼女は1982年からその職に就き、1989年にLAXで働き始めた。[7]航空機の地上走行を担当する許可伝達管制官はフランシータ・ヴァンディバーであり、彼女は以前アメリカ海軍でATCを務めていた。彼女は1988年からLAXで働いていた。[3] : 83
事故の詳細
フライト
スカイウェスト5569便は、LAX管制塔のATCワッシャーから滑走路24Lへのタキシング許可を受け、ゲート32からキロ、48、タンゴ、45の誘導路を経由して滑走路まで移動した。[3] : 5 [c]
スカイウェスト5569便が滑走路24Lに到達する直前に、ウィングス・ウェストの航空機が24Rに着陸し、24Lを横切ってターミナルまでタキシングする許可を待っていた。現地管制官はウィングス・ウェストの航空機と連絡を取ろうとしたが、乗務員が周波数を変更していて応答がなかったため、ワッシャーは通信を再確立しようとしたが気が散ってしまった。[3] : 5 現地時間午後6時過ぎ、USAir 1493便がLAXに最終進入中だったとき、スカイウェスト・メトロライナーは現地管制官から、滑走路末端から約2,200フィート(670メートル)上の誘導路45との交差点で滑走路24Lにタキシングして待機するように許可された。[8]現地管制官が4回試みた後、ウィングス・ウェストの航空機はようやく管制塔に応答し、周波数を変更したことを謝罪した。その後、ワッシャーは、スカイウェスト・メトロライナーがまだ滑走路上で離陸位置に留まっていたにもかかわらず、USAirの飛行機に24Lへの着陸を許可した。
この活動が続く中、別のウィングス ウェストの航空機、スカイウェスト 5569 に似たメトロライナーが管制塔に連絡し、離陸の準備ができたと報告した。ワッシャーはこの航空機の位置を尋ねたところ、24L 手前の誘導路で待機していると伝えられた。このフライトの飛行進行ストリップは、管制官ヴァンディバーからワッシャーにまだ渡されておらず (これもまた注意をそらす要因だった)、ワッシャーはこのメトロライナーがスカイウェスト 5569 であると誤解し、滑走路には航空機がいなかった。USAir 便の副操縦士はこの会話を聞いたことを思い出したが、誰かが滑走路で待機するように許可されたことは覚えていなかった。その間、ワッシャーは他のフライトの取り扱いに忙しかった。
USAir の飛行機は滑走路の進入端近くに着陸しました。機首が下げられたちょうどその時、副操縦士は滑走路上の SkyWest 5569 に気付き、最大限のブレーキをかけましたが、遅すぎました。CVR には次の内容が記録されました。
USAirの飛行機がメトロライナーに激突し、機体下部が潰れた。737は滑走路を滑り降り、左側に逸れて誘導路の反対側の閉鎖中の消防署の建物に衝突し、最終的に炎上した。[8]メトロライナーの尾翼、翼、右エンジンなどの大きな残骸が滑走路上と滑走路と廃墟となった消防署の間に発見された。
この事故は、ナショナルホッケーリーグのロサンゼルス・キングス戦に臨むために到着していたバンクーバー・カナックスを乗せた飛行機から目撃された。[9] チャーター機の機長は、着陸したばかりで、事故の火の玉から逃れるためにエンジンをかけた。[9]チームは、USAir 737が彼らの飛行機に衝突する前に停止するかどうか確信が持てなかった。[10]カナックスはこの経験に動揺し、キングスに9対1で敗れ、1990～91年シーズンで最悪の敗北となった。[9]
死亡者と負傷者
死亡した35人の中には、スカイウェスト5569便に乗っていた12人全員（乗客10人と乗務員2人）と、USエア1493便に乗っていた89人のうち23人（乗客21人、ショー機長、22歳の主任客室乗務員ディアナ・ベシア）が含まれていた。USエアの死者のうち2人は、当初は墜落事故で生き残ったが、墜落事故から3日後と31日後に火傷で死亡した乗客だった。[a]
ショー機長は、廃墟となった消防署に機首が激突し、コックピットの彼の座席があった部分[12]が押しつぶされて死亡した。USAir 1493便に搭乗していた残りの乗客と乗務員のうち、乗務員2名と乗客10名が重傷を負い、乗務員2名と乗客15名が軽傷を負い、37名の乗客は無傷であった。億万長者の実業家デビッド・H・コッホも生存者の一人であった。[13] [14]
USAir 1493便の死亡者の大半は機体前方に座っていた乗客で、墜落後の火災は前方貨物室で発生し、スカイウェスト5569便の残骸からの燃料と737の損傷した乗務員酸素システムからのガス酸素の混合によって供給された。6列目以降に座っていた全員が死亡または重傷を負ったが、17列目以降に座っていた全員が脱出し、一部は軽傷を負った。前方サービスドア（R1）から脱出できたのは乗客2名と乗務員1名のみで、メインキャビンドア（L1）は損傷のため操作不能だった。機外の火災が激しくなる前に左翼上出口を使用した乗客はわずか2名だった。生存者の大半は右翼上出口から脱出し、残りの生存者は後方サービスドア（R2）から脱出した。事故発生中、後部座席（L2）のドアが一時的に開いたが、機体のその側で火災が広がったためすぐに閉じられた。非常口列に座っていた乗客がドアを開けられなかったこと、非常口で2人の男性の間で短い乱闘が起こったこと、非常口窓側の座席の背もたれが前方に倒れて部分的に出口を塞いでいたことなど、複数の問題により右翼上面ドアからの避難が遅れた。[3] : 37
遺体の位置から判断すると、USAir 1493便の犠牲者のうち座席にいたのは2人だけだったが、当局は17人がシートベルトを外し、出口に向かう途中で煙を吸い込んで死亡したと考えている。国家運輸安全委員会（NTSB）の調査チームを率いたジェームズ・バーネットによると、「これほど多くの人が座席から起き上がって脱出できなかった最近の事故は思い浮かばない」という。[15]機長は、機体が消防署に衝突して隔壁が崩壊し、頭部を打撲して鈍的外傷で死亡した数少ない人物の1人だった。副操縦士は、事故現場に最初に到着した消防士たちによってコックピットの窓から救出された。[要出典]
ショーの血液中にフェノバルビタールの痕跡が見つかった。連邦航空局は飛行前の鎮静剤の使用を禁止している。この薬は過敏性腸症候群の治療薬としてショーの医師が処方したもので、医師らは飛行中にこの薬を使用しないよう警告していたという。[7]
調査
事故区間でUSAir 1493便を操縦していた副操縦士のデイビッド・ケリーは、着陸後に機首を滑走路に下げるまで、スカイウェスト5569便を見なかったと報告した。ケリーはまた、ブレーキをかけたが、回避行動をとる時間がなかったと述べた。墜落を生き延びた乗客の供述はこの証言と一致している。[3] : 7 [16] [より良い情報源が必要]
両機に同じ滑走路の使用許可を与えた現地管制官ワッシャーは、NTSBで証言し、墜落の原因となった責任を認めた。彼女は、着陸中のUSAir機が爆弾に当たったと最初は思ったが、「何かがおかしいことに気付きました...私は監督官のところに行き、『USAirが衝突したのはこれ（スカイウェスト機）だと思います』と言いました」と述べた。彼女は、視界に入った屋上の照明が管制塔にグレアを引き起こし、スカイウェスト機が位置していた交差点で小型飛行機を見にくくしたと証言した。事故の直前、彼女はスカイウェスト機を、滑走路の端近くの誘導路にいた別の通勤用航空機と混同した。事態をさらに困難にしたのは、事故当日、LAXの地上レーダーが機能していなかったことである。[17] [18]
NTSBの事故調査により、着陸したUSAirジェット機のコックピットクルーは、他の空港の照明に紛れ込んでいた通勤用飛行機を見ることができなかったことが明らかになった。[19] NTSBは、LAXの手順では滑走路の責任の多くを現地管制官に負わせており、それが現地管制官の状況認識の喪失に直接つながったと指摘した。また、NTSBは、前回のパフォーマンスレビュー中に、最終的に事故機を操縦した現地管制官の4つの欠陥を監督者が指摘していたことにも言及した。これらの欠陥は事故前に対処されておらず、そのうち2つの欠陥、つまり状況認識の喪失と航空機の誤認は事故の過程で明らかになった。[3]
NTSB の事故調査により、LAX の航空管制および地上管制施設のシステムに欠陥があったことが明らかになりました。地上レーダー システムは断続的に作動し、事故当時は機能していませんでした。管制塔から見ると、SkyWest 5569 が滑走路で待機している場所が死角になっていました。管制塔の地上管制官が飛行経過を現地管制官に渡すシステムは、現地管制官の作業負荷をサポートしていませんでした。滑走路上の航空機は、離陸滑走を開始するまで外部ライトをすべて点灯する必要はありませんでした。これらの問題はすべて、この事故の後、LAX で修正されました。[要出典]
事故当時、ロサンゼルス国際空港の管制官は4本の滑走路（北コンプレックス滑走路24Lと24R、南コンプレックス滑走路25Lと25R）を混合離着陸に使用していた。NTSBの勧告の1つは、滑走路を分離し、離着陸は1本の滑走路のみで行うというものだった。この勧告は実施されたが、2004年8月19日に別の事故が発生し、 24L滑走路に着陸したボーイング747が、同じ滑走路で待機していた737のわずか200フィート（61メートル）上を通過した。[20]
余波
LAX では現在、着陸には外側の滑走路 (24R と 25L) を、離陸には内側の滑走路 (24L と 25R) を優先的に使用していますが、状況によっては混合運用が発生することもあります。さらに、LAX に新しい管制塔が建設されました。この管制塔はより中央に位置し、大幅に高く、見晴らしが良く、空港のすべての滑走路と重要な誘導路が見えるようになっています。[引用が必要]
この事故の前に、FAAは航空会社に機内材料の可燃性基準のアップグレードを要求する判決を下したが、USAirの飛行機はそれらの要件の発効日以前に製造されており、まだ近代化されていなかった。翌年中にアップグレードされる予定だった。2009年までに、米国で運航するすべての航空機が準拠していた。[21]
墜落事故の直接の責任を負ったワッシャー航空管制官は、どんな航空管制官でも起こり得る不利な状況下でのミスを犯したと判断され、起訴も解雇もされなかった。彼女は航空管制に戻るという申し出を断り、FAA の西部地域事務所で事務職に就いた。[要出典]
ドラマ化
この事故のストーリーは、ディスカバリーチャンネルカナダ/ナショナルジオグラフィックシリーズ「メイデイ」の第9シーズンのエピソードで取り上げられました。「災害の危機から脱出」と題されたこのエピソードでは、NTSBの調査官、救急隊員、生存者、目撃者へのインタビューなど、墜落とその調査を取り巻く出来事が取り上げられています。[22]
これは、テレビ番組「Why Planes Crash」のシーズン 1、エピソード 3、「Human Error」というエピソードで取り上げられています。
TLCは1990年代の特別番組「Terror in the Sky」でもこの事故に関する特集を放送した。この番組では事故を生き延びた億万長者のデイビッド・コッホのインタビューや衝突後の映像が紹介された。[23]
参照
- テネリフェ空港事故– 1977年、濃霧の中で2機の747が滑走路に侵入し、史上最悪の死者を出した事故。
- 1983年マドリード空港滑走路衝突– 1983年にDC-9と727が滑走路に侵入して死亡した事故
- 1990年ウェイン郡空港滑走路衝突– 1990年にDC-9と727が関与した滑走路侵入による致命的な事故
- 2001年リナーテ空港滑走路衝突事故– 2001年にMD-87とセスナ・サイテーションCJ2が滑走路に侵入し、死亡事故となった。
- ユナイテッド・エクスプレス5925便– 1996年にビーチクラフト1900Cとキングエアの飛行機が滑走路に侵入して死亡した事故。
- 2024年羽田空港滑走路衝突– 2024年羽田空港滑走路16L/34RでA350と沿岸警備隊のDHC-8が衝突し、致命的な滑走路侵入事故が発生した。
注記
- ^ abc NTSBの最終報告書にはUSAir 1493便の搭乗中に「致命的」な負傷が22件しか記載されていないが、墜落の結果、合計23人が死亡した。1人の死亡者、すなわち当初は墜落から生き延びたものの31日後に火傷で死亡した乗客は、NTSBによって「重傷」として公式に記録された。最終報告書でNTSBは、当時、49 CFR 830.2では「致命的傷害」を事故後3日以内に死亡に至る傷害と定義していたと説明した。規則に従い、NTSBはこの死亡した乗客を12人の「重傷」の中に数えた。[3] : 8 その後規則は改訂され、2016年10月現在[アップデート]、30日以内に死亡に至る傷害はすべて「致命的傷害」とみなされるようになった。[11]
- ^ ab NTSB報告書の要約では、1493便には「乗客89名、客室乗務員4名、乗務員2名」が搭乗していたとされている。 [3] : 1 しかし、これは報告書の内容とは一致しない。報告書本文では「B-737に搭乗していたのは合計89名」とされている。[3] : 30 さらに、報告書の負傷者に関する項では、事故に巻き込まれたのは合計101名で、メトロライナーに12名、ボーイング737に89名が搭乗していたとされている。[3] : 8 さらに、事故直後、USAirの関係者は報道機関に対し、1493便には乗客83名、乗務員6名が搭乗していたと報告した。[5]
- ^ 事故当時はキロ、48、タンゴ、45という誘導路名が使用されていたが、1991年以降はチャーリー、シエラ、デルタ、デルタ10に改称された。[要出典]
参考文献
この記事には、国家運輸安全委員会 のウェブサイトまたは文書からのパブリック ドメインの資料が組み込まれています。
- ^ Ranter, Harro. 「ASN 航空機事故 ボーイング737-3B7 N388US ロサンゼルス国際空港、カリフォルニア州（LAX）」www.aviation-safety.net。2020年9月20日時点のオリジナルよりアーカイブ。2020年3月29日閲覧。
- ^ Ranter, Harro. 「ASN 航空機事故 Swearingen SA227-AC Metro III N683AV ロサンゼルス国際空港、カリフォルニア州 (LAX)」www.aviation-safety.net . 航空安全ネットワーク. 2020年3月29日閲覧。
- ^ abcdefghijklmnopqr 航空事故報告書：USAir Flight 1493、Boeing 737、Skywest Flight 5569 Fairchild Metrolinerの滑走路衝突、ロサンゼルス国際空港、カリフォルニア州ロサンゼルス、1991年2月1日（PDF）。国家運輸安全委員会。1991年10月22日。NTSB/AAR-91/08。2016年1月21日閲覧。-エンブリー・リドル航空大学のコピー。
- ^ 「FAAレジストリ（N388US）」。連邦航空局。
- ^ ラインホールド、ロバート（1991年2月3日）。「ロサンゼルスの炎上する墜落事故でパイロット死亡、多数行方不明」ニューヨークタイムズ。 2016年3月25日閲覧。
オハイオ州コロンバスからロサンゼルスへ向かうUSAir1493便に搭乗していた乗客83名と乗務員6名のうち、19名が午後現在も行方不明であると航空会社の関係者が発表した。
- ^ 「FAAレジストリ（N683AV）」。連邦航空局。
- ^ ab 「NTSBの報告書、管制官のトラブル歴とパイロットの薬物使用を明らかに」。AP通信。1991年5月7日。2023年2月8日時点のオリジナルよりアーカイブ。
- ^ ab Kilroy, Chris. AirDisaster.Com: 特別レポート: USAir Flight 1493 [usurped] . 2009年12月16日閲覧。
- ^ abc Beamish, Mike (2006年12月9日). 「フライト、運命、そしてフットボール：フライト180を思い出す」. カナディアンフットボールリーグ. 2015年9月23日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2016年1月21日閲覧。
- ^ スプリンガー、スティーブ（1991年2月4日）。「カナックスはLAXでの致命的な航空機墜落事故を間近で見ていた」ロサンゼルス・タイムズ。 2016年1月21日閲覧。
- ^ 49 CFR 830.2
- ^ ダン・クライン「USAir 1493のコックピットボイスレコーダー」。2014年4月17日時点のオリジナルよりアーカイブ。2013年7月17日閲覧。
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- ^ 「LAX滑走路衝突」Wayback Machineで2016年3月3日にアーカイブ。2009年12月16日閲覧。
- ^ マルニック、エリック、コネル、リッチ（1991年5月8日）。「管制官、滑走路衝突は自身のミスによるものと主張」ロサンゼルス・タイムズ。2016年1月21日閲覧。
- ^ スタイン、マーク（1991年2月9日）。「管制官は墜落事故後、悲しみと涙に襲われた：惨事：同僚たちは事故後何時間も彼女にカウンセリングをし、数日間彼女を公の場から隠した」ロサンゼルス・タイムズ。 2020年3月29日閲覧。
- ^ Carroll, James R. (1991年3月26日). 「FAA、ロサンゼルス滑走路墜落事故の管制塔テープ公開」. The Baltimore Sun. 2010年12月23日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2016年1月21日閲覧。
- ^ 「航空機事故報告書、B737 および B744 滑走路侵入、ロサンゼルス、カリフォルニア州、2004 年 8 月 19 日」。国家運輸安全委員会。2004 年 8 月 19 日。LAX04IA302。
- ^ Harrell, Eben (2009年2月26日). 「墜落事故を生き延びる: 航空会社はいかにして最悪の事態に備えるか」Time。2009年2月28日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2016年1月21日閲覧。
- ^ 「災害から解放」。メイデイ。シーズン9。エピソード4。2010年。ディスカバリーチャンネルカナダ/ナショナルジオグラフィック。
- ^ YouTubeの「Terror in the Sky」
外部リンク
- 航空安全ネットワークにおける事故の説明