事故に巻き込まれた航空機5Y-BEN | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 2000年1月30日 |
| まとめ | 誤った失速警告によりパイロットのミスが発生し、地形に衝突する制御不能な飛行となった[1] |
| サイト | 大西洋、フェリックス・ウフェ・ボワニ国際空港の東 アビジャン、コートジボワール 05°13′33.3″N 03°56′11.7″W / 5.225917°N 3.936583°W / 5.225917; -3.936583 |
| 航空機 | |
| 航空機の種類 | エアバス A310-304 |
| 航空機名 | ハランベースター |
| オペレーター | ケニア航空 |
| IATAフライト番号 | KQ431 |
| ICAOフライト番号 | KQA431 |
| コールサイン | ケニア 431 |
| 登録 | 5Y-ベン |
| フライトの出発地 | フェリックス・ウフェ・ボワニー国際空港 アビジャン、コートジボワール |
| 途中降機 | ムルタラ・モハメッド国際空港 ラゴス、ナイジェリア |
| 行き先 | ジョモ・ケニヤッタ国際空港 ナイロビ、ケニア |
| 居住者 | 179 |
| 乗客 | 169 |
| クルー | 10 |
| 死亡者数 | 169 |
| 負傷 | 10 |
| 生存者 | 10 |
ケニア航空431便は、ケニアの国営航空会社ケニア航空が運航するアビジャン–ラゴス–ナイロビ間の国際定期旅客便であった。2000年1月30日、この便を運航していたエアバスA310-300は、アビジャンのフェリックス・ウフェ・ボワニ国際空港を離陸した直後にコートジボワール沖に墜落した。 [2] : 10 搭乗者は179名で、そのうち169名が乗客であった。生存者はわずか10名であった。
169人の死者を出したこの墜落事故は、エアバスA310型機による墜落事故としては最悪であり、コートジボワール史上最悪の事故となった。[1]ケニア航空にとっては初の死亡事故であり、また最悪な事故でもあった。[3] [4]
調査はコートジボワール政府の調査委員会によって行われ、フランスのBEAも協力した。調査の結果、墜落は誤った失速警報が発令された後の乗務員の不適切な対応が原因であることが判明した。墜落後、BEAは誤った失速警報の対処に関してパイロットの訓練を改善するよう勧告した。調査の過程で、BEAは新たな失速回復手順も知り、そのような手順は将来の飛行操作マニュアルに盛り込まれると述べた。[2] : 76–78
背景
航空機
事故機はエアバスA310-304、登録番号5Y-BEN、[2] : 10、 ハランビースター号であった。[1] c/n 426の機体は1986年9月にケニア航空で就航した。事故当時、同機の飛行時間は58,115時間であった。[5]動力源はGE CF6-80C2A2ターボファンエンジン2基であった。左舷エンジンと右舷エンジンのシリアル番号はそれぞれ690,120と690,141であり、事故前の累計飛行時間はそれぞれ43,635時間と41,754時間であった。[2] : 13, 15–18
クルー
このフライトを指揮していたのは44歳のポール・ムテー機長[6]で、事故当時は11,636時間の飛行時間を記録し、そのうち1,664時間はエアバスA310に乗っていた経験豊富な操縦士だった。彼は1986年8月10日にA310のパイロット資格を取得し、ボーイング737-300、ボーイング737-200、フォッカー50、フォッカー27、およびさまざまな小型機の資格も持っていた。副操縦士は43歳のラザロ・ムトゥンビ・ムリ[6]で、 7,295時間の飛行時間があり、そのうち5,768時間はエアバスA310に乗っていた。副操縦士のムリは事故機の操縦士だった。両パイロットはアビジャン空港で同型の機で4回の着陸と4回の離陸を経験しており、空港からの最後の離陸は事故当日だった。[2] : 13, 15–18
事故
この便はナイロビを出発し、ラゴスで途中降機した後、アビジャンに着陸する予定だった。[1]ドバイで免税ショッピングをする多くのナイジェリア人がこの便を利用した。[7]その日、ラゴスで足止めされた後、地元の悪天候のため、この便はアビジャンへ直行した。[2] : 13 [8] [9]具体的には、サハラ砂漠から南に吹くハルマッタンの風により、その日はラゴス上空が異常に霞んでおり、ラゴス空港への到着便はすべて停止した。[10] [11]
3時間の乗り継ぎの後、機体は21:08 GMTにラゴスに向けて離陸した。離陸からわずか数秒後、副操縦士が着陸装置を引き込むよう要求した瞬間、コックピットで失速警報が鳴った。着陸装置は下がったままだった。これに応じて、乗務員は機体を制御降下させた。副操縦士は機長に失速警報を消すよう指示した。その後、対地接近警報システム(GPWS)が短時間鳴ったが、数秒後に無線高度計が警告を発し、GPWS警報は停止した。その後、機体が速度超過していることを知らせるマスター警報が鳴り、機長のムテーは「上昇」と叫んだが、機体の降下速度が速すぎて回復できなかった。機体はコートジボワール沖の空港から東に2キロメートル(1.2マイル、1.1海里)の大西洋に墜落した。[10]機体は衝撃で完全に破壊された。[2] : 15
捜索救助
431便の墜落後、アビジャンの管制官はすぐにサイレンを鳴らした。警報はコートジボワール空軍、コートジボワール消防救助隊、空港職員、空港に駐留するフランス憲兵隊に発令された。フランスの消防士はグリニッジ標準時21時15分に海岸に到着した。ヘリコプターと複数の航空機が墜落現場の捜索に派遣された。航空会社はナイロビのインターコンチネンタルホテルに危機管理センターを設置し、[9] [12]プレジャーボートとタグボートが捜索救助活動を支援し、複数の救急車が派遣され、近くの埠頭で待機した。[2] : 38–39
夜間の状況は非常に暗く、霧の存在が捜索救助活動をさらに妨げた。その地域の強い潮流もダイバーや救助隊員に危険を及ぼした。滑走路近くに岸壁がなかったため、救助隊員は墜落現場まで迂回する必要があった。悪天候のため、空中捜索は中止された。[2] : 42 救助隊の対応が遅れたため、当初は生存していた人々が死亡した。時折、ヘリコプターが生存者の上空を飛んだが、救助隊は彼らを見ることができなかった。ナイジェリア人の生存者であるサミュエル・アイグベによると、墜落からわずか数分後には墜落現場で多くの叫び声が上がったという。これは、別のナイジェリア人生存者であるフランシスカ・ギンドブラ・サンボの証言によって裏付けられている。数時間後、叫び声は止んだ。[13] [2] : 161–162
1月31日の深夜、プレジャーボートの1隻が滑走路延長線東側のエリアで灯油の強い臭いがすると報告した。その後、プレジャーボートが大量の残骸を報告し、生存者からの叫び声がすぐに続いた。最初の生存者は00:20 GMTに救助され、15分以内にさらに3人の生存者が救助された。彼らはさらなる治療のためすぐに近くの埠頭に運ばれた。フランス人の乗客は岸まで2km泳ぎ、ようやく当局に発見された。[12] [14] [15] [2] : 39–40
当局が「これ以上人を見つける見込みはない」と報告した後、捜索救助は1月31日の正午まで続いた。[16] [17]墜落現場からは合計12人の生存者が救出された。墜落現場からは合計70体の遺体も回収された。[18]回収作業は2月1日から3月2日まで続いた。捜索救助隊は146体の遺体を回収したが、23体の遺体が行方不明となった。作業中、ケニア人ダイバーが犠牲者を回収しようとして溺死した。[2] : 41
被害者

飛行機に乗っていた179人のうち、169人が犠牲になった。[2] : 10, 15 乗客と乗務員のほとんどはナイジェリア人であると報告された。[19] [20]搭乗していた乗務員のうち2人はKLMで働いていた。[19]国籍が判明している168人の死者は33カ国から来ており、さらに1人の死者の国籍は不明である。以下は死者の国籍のリストである: [2] : 103
モーターボートの操縦者と漁師は、少なくとも 7 人の生存者を水中から救出した。生存者のうち、3 人はナイジェリア人、1 人はケニア人、1 人はガンビア人、1 人はインド人、1 人はルワンダ人であった。[15]最初の生存者 12 人のうち、2 人が病院で死亡した。最終的な生存者 10 人のうち、9 人が重傷を負い、1 人が軽傷を負った。4 人の生存者は、水中のジェット燃料との接触により第 1 度熱傷を負った。 [2] : 36 生存者には、マダガスカル人とナイジェリア人の女性 2 人と、ナイジェリア人 4 人、ガンビア人、フランス人、インド人、ルワンダ人の男性 8 人が含まれていた。[13] : 27 [21]乗組員10 人全員が事故で死亡した。[2] : 10, 15
アビジャンのトレイクヴィルにある大学病院医療センターが遺体を検査した。センターは遺体のうち 103 体の身元を確認したが、残りの 43 体の身元は確認できなかった。遺体については、108 体が重度の多発外傷、22 体が溺死と重度の多発外傷の併発、15 体が溺死のみで死亡したと判明した。病院は 146 体の遺体のうち 1 体が負った傷害を特定できなかった。検死報告書によると、傷害の原因は急激な減速、またはねじりや切断によるものであった。遺体のうち 43 体は水中にこぼれたジェット燃料との接触により第 1 度熱傷を負った。パイロットは多発外傷で死亡したが、ジェット燃料による第 1 度熱傷も負っていた。[2] : 36–37
調査
フランスの事故調査機関である民間航空安全調査分析局(BEA)は、フライトレコーダーの捜索に協力した。[2] : 32 カナダ運輸安全委員会(TSB)は、フライト安全レコーダーを分析した。[2] : 32–34 コートジボワール運輸省は、事故報告書の原文をフランス語で発行し、BEAは英語版の報告書を出版した。[2] : 3
フライトデータレコーダー(FDR)は、2月2日に回収チームによって50メートルの深さで、航空機の残骸の中に発見された[22] 。FDRは最終的に2月21日にオタワに送られ、2月24日に読み出しが行われた。コックピットボイスレコーダー(CVR)は、FDRが見つかったのと同じ地域で2月24日に回収され、その日のうちにカナダに送られた。CVRは飛行の最後の30分間を記録し、調査員は読み出しから転写を作成することができた。しかし、フライトデータレコーダーには飛行とは無関係な値が記録されていたため、使用できなかった。[2] : 32–33
墜落現場は当局によって2001年3月21日から24日まで測量され、2001年4月12日から16日には水中測量が実施された。残骸は幅150メートル、長さ450メートルの範囲に広がっており、深さは40メートルから50メートルの範囲であった。残骸の残骸は、その地域の強い海流のためにさまざまな方向に広がった。調査官によると、航空機の主脚の半分と尾翼を含むいくつかの残骸が近くの海岸で回収された。[2] : 35–36, 41
失速警告
431便の失速警報が作動した原因としては、離陸時の誤った設定、誤った速度表示、エンジン推力の喪失、意図しないスラットの格納、機体の重心移動、または意図しない逆推力装置とスポイラーの展開など、いくつかのシナリオが考えられたが、いずれも証拠不足のため除外された。失速警報が真の失速状態によって作動したという証拠はなかったため、誤報が最も可能性の高いシナリオであった。[2] : 62–66
誤報は飛行警報コンピューター(FWC)の故障によって発生した可能性があり、スティックシェイカーの有無にかかわらず失速警報が作動した。迎角センサーの損傷や速度の計算ミスによっても失速警報が誤報された可能性がある。これらはすべて431便の誤報の原因として考えられるが、調査員はデータ不足のため原因を特定できなかった。[2] : 62–66
パイロットの行動
航空機の離陸または上昇段階で失速状態が発生することは極めて稀である。失速からの回復手順は主に進入段階または航行段階に適用される。飛行乗務員は離陸段階または上昇段階で失速状態に対処する訓練を受けていない。[2] : 67
エアバスのフライトクルー操作マニュアル(FCOM)に記載されている手順では、スティックシェイカーが作動して失速警報が出た場合、フライトクルーは直ちに最大エンジン推力と機体のピッチ姿勢の減速を同時に適用し、スティックシェイカーが停止するまでその姿勢を維持する必要があるとされています。フライトクルーがこの手順を適用するまでにスティックシェイカーは直ちに停止し、機体が速度を上げながら高度の低下を最小限に抑えることができるように、ピッチ姿勢を一定時間維持する必要があります。[2] : 67
事故機では、副操縦士のムリ(操縦士)は失速警報が鳴るとすぐに、想定される回復手順を実行した。音声による失速警報とスティック シェイカーの作動により、副操縦士は操縦を継続する。機首下げ姿勢への機体ピッチの変化により、垂直加速度の変化により、副操縦士は機体が実際に降下しているように感じる。機体を機首下げ姿勢にすることで、副操縦士は失速警報を止めると予想したが、機体が極めて低い高度に達するまでそれは起こらなかった。[2] : 68
フライトクルーは、赤と黒の帯状の情報が主フライトディスプレイに表示されていたら、誤報だと判断できたかもしれない。離陸後5秒以内に失速警報が鳴り、マスター警報も作動したため、帯状の情報と想定されていた情報はフライトディスプレイに表示されなかった。[2] : 68
431便が海に向かって降下中、乗務員はこれに気付いていなかった。無線高度計の呼び出しにより、乗務員は状況に気付くべきだった。機体が海に衝突する恐れのある非常に低い高度に達し始めたため、対地接近警報システム(GPWS)が乗務員に衝突の危険を警告するはずだった。しかし、警報はすぐに止まり、失速警報と速度超過警報がGPWS警報よりも優先されたため、わずか50ミリ秒(「フーッ」という音)しか鳴らなかった。[2] : 68
調査官は、副操縦士ムリの行動は、飛行中に予期せぬ種類の警告(この場合は失速警告)が出たこと、夜間に海に向かって離陸した際に機内で視覚的な確認ができなかったことと、聴覚による警告と操縦桿の作動、そして彼の行動にもかかわらず操縦桿が作動し続けたことなど、いくつかの理由によって起きたと結論付けた。[2] : 69
結論
最終報告書は墜落事故の約2年後に発表された。[1]調査では墜落事故の原因は次のように結論付けられた。
調査委員会は、2000年1月30日のKQ431便の事故の原因は、飛行機が真の失速状況になかったにもかかわらず、旋回中に失速警報が発令された後、操縦士が操縦桿を前方に押してスティックシェイカーを停止するという手順の一部を適用したことが原因で海に衝突したことであると結論付けた。
事故の原因となった要素は次のとおりです。
- 無線高度計の警報にもかかわらず、操縦士が操縦桿を操作したために、乗務員が気付かないうちに飛行機が降下した。
- 乗組員に差し迫った海面接触を警告できたはずのGPWSの警告は、警告の優先順位付けに関する規則に従って、優先失速警告と速度超過警告によって隠されていた。
- 海に向かって夜間に離陸するという状況では、乗組員が海が直接近づいていることを認識できるような外部視覚的参照は提供されなかった。[2] : 75
事故後、調査チームは民間航空当局に対し、管轄下の運航者や訓練機関に対し、地上に近い飛行段階での誤った失速警報を認識するための訓練を組み込むよう求めるよう勧告した。調査の過程で、チームはエアバスから新たな失速回復手順も学んだ。それによると、乗務員は最大推力を適用し、最適なピッチを使用することで高度の低下を最小限に抑えるべきだった。航空機が20,000フィート以下の場合、推奨されるピッチ姿勢は10度上向きである。[2] : 76–77
報告書では、アビジャンでの非効率的な救助活動についても触れられている。生存者は救助活動の遅さについてコメントし、救助隊が間に合えば他の生存者は死ななかったかもしれないと主張した。[23]海上装備の不足、通信の途絶、悪天候と墜落現場の状況が救助活動の困難さの一因となった。委員会は沿岸空港の民間当局に対し、捜索救助活動を容易にするために適切な装備が利用できるようにすることを勧告した。[2] : 78
余波
ケニア航空は死亡したナイジェリア人60人の遺族に補償金を支払い、各遺族は13万ドル(2023年時点で223,695ドル相当)を受け取った。[24]
参照
- ケニア航空507便
- 民間航空機に関連する事故および事件の一覧
- TWA 843 便、誤った失速警告によって引き起こされた別の事故
- コルガン航空3407便、誤った失速警報によって引き起こされたもう一つの事故
参考文献
- ^ abcde 航空安全ネットワークの事故説明。2011年6月9日閲覧。
- ^ abcdefghijklmnopqrstu vwxyz aa ab ac ad ae af ag ah 「報告書 – 2000年1月30日、アビジャン空港付近の海上で発生した、ケニア航空が運航するエアバス310-304(登録番号5Y-BEN)の事故」 ( PDF)。民間航空安全調査分析局。2002年1月25日。2019年1月30日時点のオリジナルよりアーカイブ(PDF) 。
- ^ 「航空会社の健全な安全記録」BBCニュース、2000年1月31日。2013年10月29日時点のオリジナルよりアーカイブ。
- ^ 「エアバスの信頼性記録」BBCニュース2000年1月31日。2011年2月28日時点のオリジナルよりアーカイブ。
- ^ 「Aviation Safety.net」.
- ^ ab デリアン、ミシェル (2010 年 9 月 25 日)。 「ケニア航空は試験を誤った」[ケニア航空は間もなく起訴される]。Le Journal du Dimanche (フランス語)。 2018年3月11日のオリジナルからアーカイブ。
- ^ 「ケニアのジェット機墜落事故で100人以上が死亡か」ガーディアン紙、2000年1月31日。2013年10月29日時点のオリジナルよりアーカイブ。
- ^ 「ケニア航空墜落事故、救助隊がさらなる生存者を捜索」CNN 2000年1月31日。2005年5月20日時点のオリジナルよりアーカイブ。2005年9月18日閲覧。
- ^ ab 「航空機事故遺族の苦悩」BBCニュース2000年1月31日。2012年2月17日時点のオリジナルよりアーカイブ。
- ^ ab フィッシャー、イアン(2000年2月1日)。「ケニア大西洋でのエアバス墜落事故、179人中10人が生存」ニューヨークタイムズ。ISSN 0362-4331 。2013年10月27日時点のオリジナルよりアーカイブ。
- ^ シモンズ、アン・M(2000年2月1日)。「アフリカ墜落事故で多数の遺体発見」ロサンゼルス・タイムズ。
- ^ ab Vick, Karl (2000年2月1日). 「ジェット機墜落現場で厳しい捜索が続く; 10人の生存者が救出され、コートジボワール海域で多数の遺体が回収される」ワシントンポスト。ワシントンDC、p. A09 。 2011年6月9日閲覧。
- ^ ab Aigbe, Samuel (2013).飛行機事故生存者の奇跡の真実の物語 - ケニア航空KQ431便: 169名死亡、10名生存。バルボア・プレス。ISBN 978-1-4525-7952-8。
- ^ “Un miraculé de l'Airbus kenyan raconte: "Je me suis Retrouvé dans l'eau, tête en bas"" [ケニアのエアバスからの奇跡的な生存者は語る:「私は逆さまになって水の中に落ちてしまった」]。ル・タン(フランス語)。 2000年2月1日。2019年1月30日のオリジナルからアーカイブ。
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- ^ 「アフリカの飛行機墜落事故の捜索は中止」BBCニュース。BBC。2000年2月1日。 2021年12月2日閲覧。
- ^ 「コートジボワール: 衝突事故を起こす人たち」 (フランス語)。解放。2021 年12 月 5 日に取得。
- ^ 「ケニア飛行機の生存者を捜索中」。BBCニュース。BBC。2000年1月31日。 2021年12月2日閲覧。
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- ^ 「ケニアの飛行機が海に墜落」BBCニュース。2000年1月31日。2012年2月2日時点のオリジナルよりアーカイブ。
- ^ 「ケニア航空がアビジャン沖で墜落、数名が死亡」。The New Humanitarian。2000年1月31日。 2021年12月5日閲覧。
- ^ 「アフリカ墜落事故の生存者が苦難を振り返る」ロサンゼルス・タイムズ。 2021年12月4日閲覧。
- ^ 「コートジボワール沖の飛行機墜落事故、生存者わずか 水中に浮かぶ多数の死体の中から10人を発見」デゼレトニュース、2000年1月31日。 2021年12月5日閲覧。
- ^ 「ケニア航空機墜落事故の被害者が賠償金を獲得」IOL .ラゴス.AFP、SAPA .2001年4月24日。2014年2月25日時点のオリジナルよりアーカイブ。
外部リンク
- 民間航空安全調査分析局
- 事故報告書の英語版(アーカイブ)(PDF、アーカイブ)
- 事故報告書のオリジナルのフランス語版(アーカイブ)(PDF、アーカイブ)(フランス語) - フランス語版が記録の報告書です。
- 犠牲者の家族のサイト。英語とフランス語(アーカイブ)
- 主要民間航空機事故インデックスへの登録(アーカイブ)
- 追悼:ロバート・N・ムシャナ博士(アーカイブ)世界保健機関
- 聖書協会連合の行方不明者に関する情報(アーカイブ)
- ウィクリフ聖書翻訳協会の行方不明者に関する情報(アーカイブ)
- 犠牲者の遺族のビデオがYouTubeにAP通信アーカイブから公開
