インスリノーマ

インスリノーマ
膵内分泌腫瘍（インスリノーマ）の病理学。
専門	腫瘍学

インスリノーマは、膵臓のベータ細胞から発生し、インスリンを分泌する腫瘍です。神経内分泌腫瘍のまれな形態です。インスリノーマのほとんどは、膵臓内でのみ発生する良性腫瘍ですが、少数は転移します。インスリノーマは、機能性膵神経内分泌腫瘍(PNET) グループの 1 つです(「機能性」とは、インスリンの産生を増加させるためです)。^[1]医学主題分類では、インスリノーマは「膵島細胞腺腫」の唯一のサブタイプです。^[2]

ベータ細胞は血糖値の上昇に反応してインスリンを分泌します。その結果、インスリンが増加し、血糖値を正常レベルまで下げ、それ以上のインスリン分泌は停止します。対照的に、インスリノーマによるインスリン分泌は血糖値とは無関係です。これらの腫瘍はインスリンを分泌し続け、血糖値が正常値よりさらに低下します。^[3]

その結果、患者は低血糖の症状を呈しますが、これは食事によって改善します。インスリノーマの診断は通常、低血糖、インスリン、プロインスリン、Cペプチドのレベルの上昇によって生化学的に行われ、医療画像診断または血管造影検査で腫瘍の位置を特定することで確定されます。最終的な治療は手術です。^[3]

インスリノーマの患者は通常、神経性糖減少症の症状を呈します。これには、特に運動や絶食時に起こる反復性頭痛、無気力、複視、精神状態の変化、および視力低下が含まれます。重度の低血糖は、発作、昏睡、および永久的な神経学的損傷を引き起こす可能性があります。神経性糖減少症の症状はインスリノーマでより顕著ですが、患者は低血糖に対するカテコラミン作動性反応から生じる症状（震え、動悸、頻脈、発汗、空腹、不安、吐き気）を呈する場合もあります。患者は症状を管理するためにより頻繁に食事をするため、体重増加が見られることもあります。^[4]

症状のある空腹時低血糖の患者では、インスリノーマの診断が疑われます。 「真の低血糖」と診断するには、ホイップル三徴の条件を満たす必要があります。 ^{[5] [6]}

1. 低血糖の症状と兆候、
2. 同時血漿グルコース濃度が45 mg/dL（2.5 mmol/L）以下であり、
3. ブドウ糖の投与による症状の可逆性。

インスリノーマの診断には以下の血液検査が必要である：^[7]

• 低血糖値
• インスリンレベルの上昇
• Cペプチドレベルの上昇

可能であれば、プロインスリン濃度も役立つかもしれません。その他の血液検査は、低血糖を引き起こす可能性のある他の状態を除外するのに役立つ場合があります。

通常、低血糖の状態では内因性インスリン産生は抑制されます。通常は病院で監督される72時間の絶食により、インスリンレベルが抑制されないかどうかを確認できます。これは、内因性高インスリン血症の存在を示す強力な指標であり、最も一般的な原因はインスリノーマです（次に自己免疫性の原因が続きます）。^[8]

検査中、患者はカロリーゼロおよびカフェインゼロの液体を摂取できる。毛細血管血糖値は、反射率計を使用して 4 時間ごとに測定され、値が 60 mg/dL (3.3 mmol/L) 未満になるまで測定される。その後、血糖値測定の頻度は、値が 49 mg/dL (2.7 mmol/L) 未満になるまで 1 時間ごとに増加する。その時点、または患者に低血糖の症状がみられる場合は、血清グルコース、インスリン、プロインスリン、および C ペプチドの値を採血して測定する。^[9]その時点で絶食を中止し、低血糖は静脈内ブドウ糖または炭水化物を含む食品または飲料で補正される。^[要出典]

インスリノーマは、超音波、CTスキャン、MRI技術を使用した非侵襲的な方法で局在化できる可能性がある。インジウム111ペンテトレオチドスキャンは、ソマトスタチン受容体陽性腫瘍の検出には超音波、CT、MRIよりも感度が高いが、インスリノーマの診断には適していない。超音波内視鏡検査は、腫瘍の位置に応じて、インスリノーマの検出感度が40～93%である。^[10]

場合によっては、インスリン濃度を調べるために、経皮経肝膵静脈カテーテル法による血管造影検査が必要となる。特定の動脈にカルシウムを注入して膵臓のさまざまな部分からのインスリン放出を刺激し、それぞれの静脈から血液を採取して測定することができる。カルシウム刺激を使用することで、この検査の特異性が向上する。インスリノーマを除去する手術中、術中超音波検査で腫瘍の位置を特定できる場合があり、外科医の手術のガイドとして役立ち、非侵襲性画像検査よりも感度が高い。^[要出典]

根治的治療は、インスリノーマの外科的切除である。この治療では、膵臓の一部も切除する（ホイップル手術および膵尾部切除術）場合がある。手術が不可能な患者や、腫瘍が手術不能な患者には、 ジアゾキシドやソマトスタチンなどの薬剤を使用してインスリンの放出を阻止することができる。ストレプトゾトシンは、過剰なインスリンを産生する膵島細胞癌に使用される。ドキソルビシンが禁忌の患者には、ドキソルビシンとストレプトゾトシン、またはフルオロウラシルとストレプトゾシンのいずれかの併用化学療法が使用される。肝内で増殖する転移性腫瘍には、肝動脈閉塞または塞栓術が使用される。^[要出典]

良性インスリノーマの患者のほとんどは手術で治癒できます。手術後の持続性または再発性の低血糖は、複数の腫瘍を持つ患者に発生する傾向があります。約 2% の患者が手術後に糖尿病を発症します。 ^{[引用が必要]}

インスリノーマは稀な神経内分泌腫瘍で、年間 100 万人あたり 1 ～ 4 件の新規症例が発生すると推定されています。インスリノーマは、ランゲルハンス島細胞 (膵臓内分泌腫瘍) から発生する最も一般的な腫瘍の 1 つです。悪性度 (転移) の推定値は 5 ～ 30% です。インスリノーマの 99% 以上は膵臓に由来し、まれに異所性膵臓組織から発生する場合もあります。症例の約 5% は副甲状腺および下垂体の腫瘍 (多発性内分泌腫瘍 1 型) に関連し、多発性かつ悪性である可能性が高いです。インスリノーマのほとんどは 2 cm 未満の小さなものです。^{[出典が必要]}

低血糖症は 19 世紀に初めて認識されました。1920 年代にインスリンが発見され、糖尿病患者の治療に利用された後、非糖尿病患者における低血糖症の原因として高インスリン症が疑われました。1924 年にシール・ハリスが、低血糖症の原因として高インスリン症を先駆的に記述しました。膵島細胞腫瘍の除去による低血糖症の外科的治療に関する最初の報告は 1929 年にありました。^{[引用が必要]}

ミュンヘンの女性から摘出されたインスリノーマから、初のヒト遺伝子クローニング実験に使用されたインスリンmRNAが得られた。1979年、アクセル・ウルリッヒはこの遺伝子を大腸菌にクローニングした。今日使用されている治療用インスリンのほとんどは、この女性の腫瘍から抽出されたものである。^[11]

• 
  膵臓インスリノーマ
• 
  膵臓インスリノーマ
• 
  クロモグラニンA
• 
  インスリン免疫染色

• 低血糖の原因
• 転移性インスリノーマ

• Larsen PR、Williams RL (2003)。ウィリアムズ内分泌学教科書（第10版）。フィラデルフィア：WB Saunders。ISBN 978-0-7216-9184-8。
• Doppman, John L. (1995 年 8 月 15 日)。「カルシウムによる動脈内刺激による膵臓の領域へのインスリノーマの局在」。Annals of Internal Medicine。123 ( 4): 269–273。doi :10.7326 / 0003-4819-123-4-199508150-00004。PMID 7611592。S2CID  20993342  。
• ベラ、エイドリアン。 「インスリノーマ」。最新の。