イベリア航空610便

イベリア航空610便

事故に巻き込まれた航空機EC-DDU
事故
日付	1985年2月19日 ( 1985-02-19 )
まとめ	パイロットのミスによる地形への制御飛行
サイト	スペイン、ビスカヤ県、ビルバオ空港付近のオイス山 43°13′43″N 02°35′24″W / 43.22861°N 2.59000°W / 43.22861; -2.59000
航空機
航空機の種類	ボーイング727 –256
航空機名	グラナダのアルハンブラ宮殿
オペレーター	イベリア
IATAフライト番号	ＩＢ６１０
ICAOフライト番号	IBE610
コールサイン	イベリア610
登録	EC-DDU
フライトの出発地	マドリード・バラハス空港、スペイン
行き先	ビルバオ空港、スペイン
居住者	148
乗客	141
クルー	7
死亡者数	148
生存者	0

イベリア航空610便は、マドリードからスペインのバスク地方ビルバオへ向かう定期国内旅客便であった。1985年2月19日、この便を運航していたボーイング727-200がビルバオ空港への進入中に、片方の翼がビスカヤ県オイス山の山頂にあるテレビアンテナを切り裂き、渓谷に墜落した。搭乗していた乗客141名と乗員7名全員が死亡した。この墜落はバスク地方とイベリア航空史上最悪の航空事故となった。^[1]

スペイン当局は、墜落はパイロットのミスによるものと結論付けた。ビルバオへの進入中、原因不明の理由で自動操縦の高度選択システムが作動せず、機体が目標高度を超えて降下した。高度警報が鳴って乗務員に予定高度に達したことを知らせたが、乗務員2人がそれを誤解し、機体はさらに低空飛行した。最終的に左翼がテレビアンテナに衝突してアンテナが折れ、機体は墜落した。^[2]

2024年現在、イベリア航空610便はスペイン本土で3番目に死者数の多い航空事故であり、スパンエア5022便に次ぐものである。この事故は1983年11月27日に墜落し、181人の死者を出したアビアンカ航空011便に抜かれた。

事故機はボーイング727-256、MSN1487、EC-DDU登録機。1979年に製造され、プラット・アンド・ホイットニー JT8D-9A ターボファンエンジン3基を搭載し、189名の乗客を運ぶことができた。同年後半にイベリア航空に納入され、アンダルシアのアルハンブラ宮殿にちなんでアルハンブラ・デ・グラナダと命名された。事故当時の飛行時間は13,408時間であった。^{[2] [3]}

飛行機には乗客 141 名と乗務員 7 名が搭乗していた。乗客の大半はスペイン人だったが、当局は数名の外国人も搭乗していたことを確認した。確認された乗客の中にはボリビア人 3 名とアメリカ人 3 名が含まれていた。イギリス人 2 名、スイス人 1 名、オランダ人 1 名が搭乗していたと伝えられたが、これらの報告は確認できなかった。

著名な乗客には、ラパス・エル・アルト鉄道建設について当局と協議するためにスペインを訪問していた当時のボリビア労働大臣ゴンサロ・グスマン・エゲスや、フランコ政権下でスペインの元外務大臣グレゴリオ・ロペス・ブラボなどがいる。^[4]

この便の機長は51歳のホセ・ルイス・パティーニョ・アロスピデ機長と特定された。スペインの新聞エル・パイスは、パティーニョがビジャヌエバ・デ・ラス・トーレス侯爵、サスタゴ伯爵、ベテラ男爵の従兄弟であることが判明した後、彼を貴族階級のパイロットと評した。同航空会社の上級パイロットである彼は、イベリア航空で19年間飛行していた。イベリア航空に入社する前はスパンタックスで飛行しており、総飛行時間は13,600時間であった。^[5]彼の副操縦士は38歳の副操縦士エミリオ・ロペス・ペーニャ・オルドニェスであった。彼の総飛行時間は5,548時間であり、そのうち2,800時間以上が同機種であった。機内には38歳のグレゴリオ・アロバ・マルティン・デルガドと特定された航空技術者も搭乗していた。^[6]

1984年、財政難に見舞われた後、イベリア航空はパイロットの給与支払いを保留することを決定した。パティーニョ機長を含む数十人のイベリア航空パイロットがストライキを行った。7月19日の時点で同社は総額24億ペセタの損失を被っており、スペイン政府はこのストライキをイベリア航空史上最も深刻なストライキの1つとみなした。イベリア航空に対し、イベリア航空の財政運営に極めて重要なフライトを運航しないと脅した後、イベリア航空は複数の制裁を発動し、ストライキ中のパイロットの多くを解雇した。パティーニョ機長の契約は7月18日に打ち切られた。政府は介入せざるを得なくなり、スペインの大臣らは最終的にイベリア航空とスペインパイロット組合（SEPLA）の間で仲裁を命じ、双方が合意した。スペインの司法は最終的にパイロット側に有利な判決を下し、イベリア航空への復帰を許可した。パティーニョは最終的に11月に復帰した。パティーニョはイベリア航空から解雇されたばかりだったため、飛行免許を取得するために再度訓練を受ける必要があった。^[7]

610便は、スペインの首都マドリードからバスク地方最大の都市ビルバオへ向かう国内定期旅客便だった。パティーニョ機長とロペス副操縦士が操縦する同機は、午前中にマドリード・バラハス空港を離陸する予定だった。飛行時間は短く、機体は約45分後に到着する予定だった。

2月19日、610便は141人の乗客と7人の乗員を乗せてマドリードを08:47 CETに出発した。ビルバオ空港には09:35に着陸する予定だった。副操縦士のロペスが操縦し、機長のパティーニョが監視していた。天気予報によると、ビルバオ周辺、特に山岳地帯は霧に覆われるだろうとのことだった。着陸まで飛行は順調だった。^[2]

4,300 フィート (1,300 メートル) の高度で、乗務員は曇りと雨の中を飛行中に高度警報システムをオンにしました。09:09、乗務員は 4,300 フィート (1,300 メートル) まで降下する許可を得ました。その後、連絡はビルバオに引き継がれ、09:16 に副操縦士のロペスがビルバオ空港の管制塔と連絡を取りました。その後、ビルバオ航空管制局は乗務員に降下を続ける許可を与えました。

乗務員は送信された情報を繰り返し、その直後に管制官は空港への直進アプローチを提案した。直進アプローチを選択すれば、航空機はより早く到着するが、航空機の降下プロファイルは標準アプローチとは大幅に異なる。通常、パイロットは時間を節約するために標準アプローチよりも直進アプローチを好む。しかし、その日はパティーニョ機長が副操縦士ロペスに提​​案を断るようにジェスチャーで示した。これは明らかにイベリア航空の経営陣に対する抗議のしるしだった。標準アプローチを選択すると、移動時間が長くなり、最終的には燃料がさらに消耗する。副操縦士ロペスは、通常の「近道」アプローチではなく、ビルバオへの標準アプローチ プランで飛行すると述べた。ビルバオ航空管制官は送信を受け入れ、乗務員に空港の VOR に到着したら報告するよう求めた。

航空機は降下を続け、乗務員は降下チェックリストのチェックを開始した。航空機はそれに応じて構成され、自動操縦装置の高度選択システムが設定された。その後、システムは最初の音警報を発し、航空機が選択した高度に近づいていることを示した。2 回目の音警報の後、自動操縦装置は航空機を目標高度に水平にし、航空機は 09:22 に VOR を通過した。乗務員は高度 7,000 フィート (2,100 m) でビルバオの VOR を通過し、着陸進入の開始点に到達したと報告した。乗務員は高度 5,000 フィート (1,500 m) まで降下する許可を得た。

これは610便からビルバオ管制局への最後の無線通信であった。その後、機体は右に急旋回を開始し、往路に向かい、パイロットは自動操縦で目標高度を7,000フィートから5,000フィートに下げた。^[2]

目標高度 5,000 フィートから約 900 フィートの地点で、最初の警告音が鳴りました。航空機は 09:25 に 5,000 フィート (1,500 メートル) に到達し、2 回目の警告音が乗務員に航空機が目標高度に到達したことを知らせました。目標高度は再び下げられ、今度は 4,300 フィートになりました。乗務員は次に、目標高度に素早く到達するため、降下率を 1,500 フィートまで上げるよう自動操縦装置に指示しました。高度警告が鳴りましたが、2 回目の警告音が鳴っていなかったため、乗務員は降下を続けました。乗務員は左に急旋回して空港へのループを開始し始めました。旋回中、乗務員はオイズ山を迂回する予定でした。

降下率は最終的に毎分750フィートまで低下した。その後、パイロットは意図した入力を自動操縦装置に送り、フラップの設定を開始した。航空機は降下を続けた。当時の気象条件は曇りで霧が立ち込め、視界は4キロメートル（2.5マイル）であった。^[2]

午前8時27分、安全な高度まで降下してから57秒後、着陸態勢でオイス山（標高3,356フィート（1,023メートル））上空177フィート（54メートル）を時速239マイル（208ノット、385キロメートル/時）の速度で飛行中、航空機の左翼が高度3,356フィート（1,023メートル）にあるエウスカル・テレビ塔（EITB）のアンテナに衝突した。塔は機体と翼の間に激突し、翼は機体から完全に切断された。左側からの揚力をすべて失った航空機は、直ちに左にロールし、森に向かって急降下した。その過程で数十本の松の木に衝突し、930メートルにわたって切り倒された木々の帯を残し、逆さまの状態で渓谷に墜落した。残骸はさらに230メートル滑り落ち、大爆発を起こして乗っていた乗客乗員148人全員が即死した。^{[9] [10]}

墜落現場は、調査のために森に走っていった家族によって発見された。救急隊に事故を通報した後、人員が現場に派遣され始め、最初に到着したのはスペイン治安部隊だった。地元のボランティアも捜索救助活動に協力した。その後、地元の村で、当時のバスク州政府内務大臣ルイス・マリア・レトラザが議長を務める緊急会議が開かれた。^[11]

墜落現場は半径2～3kmに散らばり、山岳地帯にあったため、回収作業は困難を極めた。墜落現場にはヘリコプターを派遣しなければならなかった。当初300人の人員が作業に参加した。犠牲者の遺体は身元確認のためビルバオのガレリャーノ軍兵舎に運ばれた。^[12]一方、イベリア航空は犠牲者の遺族にビルバオ行きの飛行機と死後の検死のための宿泊施設を提供した。また、トラウマ治療のため家族に医師も派遣された。しかし、イベリア航空のカルロス・エスピノサ・デ・ロス・モンテロス社長は、愛する人の身元確認のために遺族がいても「ほとんど役に立たない」として、帰国するよう求めた。^[6]

捜索救助活動中、スペイン当局は墜落の破壊的な性質のため、一部の遺体は身元が特定できない可能性があると警告した。バスクの新聞エル・コレオは、無傷で回収された唯一の遺体は、墜落時に貨物室にあった棺の中に入れられていた遺体だったと報じた。^[13]合計7体の遺体は衝突の激しさのために身元が特定できず、ビルバオのデリオ墓地の集団墓地に埋葬しなければならなかったと報じられた。^[14]

ボランティアたちは後に、救助活動中に行動計画も救助隊員間の連携もなかったと主張し、当局の無能さを非難した。最終的に報道機関が墜落現場に立ち入り、犠牲者の写真を撮り始めた。死体の映像はスペインの複数のテレビ局で放送された。^[15]

2月20日、ビルバオのベゴニャ大聖堂で葬儀ミサが行われた。式典にはソフィア王妃、エンリケ・バロン運輸大臣 、スペイン王室メンバー、政府高官らが出席した。式典には約2,000人の会葬者が集まった。ビルバオ司教ルイス・マリア・ラレアは、この事故を「バスク地方の歴史に残る血なまぐさい不本意な大惨事」と評した。^[16]

墜落事故後、イベリア航空は死亡者一人当たり少なくとも350万ペセタの賠償金を支払うよう求められた。アナリストらは、賠償金の総額は1億ペセタに達し、各遺族が受け取るのは平均700万ペセタだと述べた。いくつかの遺族は賠償金の受け取りを拒否し、中には会社に対して刑事告訴することにした者もいた。 ^[17]イベリア航空以外にも、スペインのメディアも遺族から訴えられた。パティーニョ機長の遺族は、機内でパティーニョ機長が酒に酔っていたとの報道を受けてスペインの新聞社エル・パイスとディアリオ16がパティーニョ機長を中傷したと非難した。マドリード裁判所は後に両メディアから遺族に1000万ペセタの賠償金を支払うよう命じたが、エル・パイスが控訴して異議を申し立てた。^[18]

事故から数か月後、当時のイベリア航空総裁カルロス・エスピノサ・デ・ロス・モンテロスは、パティーニョ船長の訓練コースに関する報告書に関して国立産業研究所から圧力を受け、辞任した。 ^[19]

墜落後、墜落の原因について疑問が投げかけられた。公開された進入チャートにはビルバオの最低安全高度は4,360フィートと記載されていたが、機体はそれよりかなり低い3,398フィートの高度を飛行していたとされている。イベリア航空の社長は後にボーイング727が低空飛行していたことを認めたが、それ以上の詳しい説明は拒否した。^[20]

問題となったオイス山のテレビ塔の建設も、地図にテレビ塔が含まれていなかったことが明らかになったため批判された。保守野党のグルポ・ポピュラールは、運輸省が国の航空部門で高いレベルのセキュリティを維持できなかったと非難した。テレビ塔の所有者であるエウスカル・テレビスタは、塔の建設は違法ではなかったと主張した。^[20]

フライトレコーダーは墜落当日に回収され、さらなる分析のためにマドリードに運ばれた。^[8]

フライトレコーダーの分析により、パイロットの予想高度と進入時の実際の高度に食い違いがあったことが判明した。パイロットは、実際の高度が約300メートル低かったにもかかわらず、正しい高度にいると信じていたようだ。ビルバオへのこの種の進入を実施する前から、誤りが始まっていた可能性がある。

空港は山々に囲まれているため、標準的なアプローチでは、目的地に到着する前に乗務員が迂回する必要がありました。乗務員は、飛行場の西側にある空港のVOR に到達するまで、高度を最低 7,000 フィートに維持する必要がありました。そこに到達すると、乗務員は再び方向転換し、空港の VOR の反対側にある進入固定点に向かい、5,000 フィートまで降下してから、その地点への旅を続けます。その時点で、乗務員は着陸段階を開始する前に、飛行機を滑走路に合わせるためにループバックする必要があります。

総距離を考慮すると、標準のアプローチは長くて複雑でした。乗務員は、飛行機を空港に誘導する前に、空港を約 13 海里通過する必要がありました。時間を短縮するために、航空管制官はビルバオへ飛行するパイロットにショートカットを提供することがあり、その場合、空港のアプローチ フィックスに直接飛行するように指示されます。この処置は珍しいことではなく、そのエリアの交通量が少ない限りは許容されると考えられていました。パイロットがこの提案を受け入れた場合、空港の最低安全高度 4,354 フィートに合流して空港に向かってループする前に、高度を 7,000 フィートに維持する必要がありました。

コックピットボイスレコーダーの記録によると、ロペス副操縦士は申し出を受け入れるつもりだったようだ。しかし、調査によると、パティーニョ機長が何らかのサインやジェスチャーで申し出を拒否し、代わりに前者の選択肢を選んだため、ロペス副操縦士は考えを変えた。乗務員は最終的に標準アプローチに従うことを選択した。調査チームは、彼らが取ったアプローチの種類が互いに大きく異なっていたことに気づいた。標準アプローチを取ることで、彼らはアプローチフィックスに向かって飛行中に5,000フィートまで降下することが許された。彼らが近道を取っていたなら、彼らはアプローチフィックスポイントに到達するまでに7,000フィートを維持する必要があっただろう。航空機は7,000フィートを維持していたため、アプローチフィックスに到達するまでに、乗務員は空港の最低安全高度に時間通りに到達するために急速な降下率を取らなければならなかっただろう。

しかし、両パイロットがショートカットではなく標準アプローチを選択したにもかかわらず、フライトレコーダーには、操縦していた副操縦士ロペスが何らかの形でショートカットアプローチの入力を行い、機体の降下率を大幅に上げたことが記録されていた。ロペス副操縦士は、機体が5,600フィートを降下しているときに、突然1,500フィートの降下率入力を行った。標準アプローチの移動距離はショートカットアプローチよりもはるかに長かったため、乗務員はゆっくりと高度を調整するのに十分な時間があり、機体はそれほど高い降下率を必要としなかった。ロペス副操縦士は、自分が取ったアプローチの種類を忘れていたのかもしれない。彼の入力の結果、機体は意図した高度まで急速に降下した。^[2]

降下率が高いにもかかわらず、この航空機には高度選択システムが装備されていました。このシステムにはアラームが装備されており、900 フィート未満で予定高度に到達することを乗務員に知らせるために作動します。自動操縦システムに選択された高度は、ビルバオへの進入の安全限度内であり、高度選択システムが正常に機能していれば、乗務員は音を聞き、予定高度に到達するまでに航空機は降下を停止していたはずです。

高度選択システムは、航空機の自動操縦システムに統合されていました。この機能を使用するには、パイロットはシステムを高度捕捉モードに切り替える必要があります。こうすることで、自動操縦は意図した高度を「捕捉」しようとします。自動操縦に入力すると、自動操縦は航空機を意図した高度まで飛行させます。自動操縦を起動する前に、パイロットは高度ノブを回して飛行したい高度を決定する必要があります。その後、パイロットは「ALT SEL」ボタンを押して自動操縦を作動状態にする必要があります。自動操縦が起動し、航空機はそれに従って飛行します。システムには、航空機が意図した高度に近づくたびに鳴るホーンも装備されていました。航空機が選択した高度から約 900 フィートのところまで来たときに、2 秒間の音声トーンが鳴ります。航空機が目標高度から 300 フィート離れたときにも、アラームが再び鳴ります。警報音の他に、高度警告灯の作動も音とともに発生します。高度警告灯は、乗務員の真正面にある航空機のコントロール パネル上で点灯します。警告灯は、航空機が予定高度から 300 フィートに達するまで点灯し、到達すると消灯します。

610便では、高度選択アラームとライトは両方とも設計どおりに正常に作動していました。しかし、システムの仕組み上、残念ながらそれらの作動により両パイロットが状況を誤解してしまいました。このインシデントは、航空機が5,000フィートまで降下しているときに発生し、その際にパイロットの1人がオートパイロットに高度4,300フィートを選択しました。入力を行った時点で、航空機は予定高度より約700フィート上を飛行していました。航空機の高度はすでに900フィート以下だったため、音声トーンはオンになりませんでした。その間に、高度ライトはすぐにオンになりました。アラームが鳴らなかったため、乗務員はこれに気づきませんでした。アラームが鳴ったとき、乗務員は選択した高度より900フィート上にいると思っていました。実際、航空機は予定高度より300フィート下を飛行していました。操縦していた副操縦士のロペスは目標高度までまだ900フィートあると考えていたが、機体はさらに降下を続けた。

このようなミスがあったとしても、高度捕捉モードが作動していたため、航空機は意図した高度で水平飛行し、降下を続けることはなかったはずです。フライト 610 では、航空機は水平飛行する代わりに、さらに降下しました。調査の結果、乗務員は 4,300 フィートへの降下中に高度捕捉モードを使用したことがなかったことが判明しました。いくつかのテストが実施され、最終的に、システムが誤って解除される可能性のある方法がいくつかあることが判明しました。その中には、航空機が以前に選択した高度を飛行中に手動で高度を変更する、現在の高度に近すぎる高度を選択する、オートパイロットを解除してから再度作動させるなどがありました。しかし、調査官は、高度選択システムが作動しなかった原因は、単にパイロットがシステムを起動するために「ALT SEL」ボタンを押し忘れたか、パイロットの 1 人がボタンをもう一度押して誤って解除したことによるものであると結論付けました。いずれにせよ、自動操縦装置が作動しなかったため、航空機は目標高度を超えて降下を続け、最低安全高度よりも低い高度で飛行することになり、衝突が起こりました。^[2]

こうしたエラーがあったとしても、パイロットが高度計に注意を払っていれば、飛行機は墜落しなかっただろう。しかし、調査官は、乗務員が高度計の読み間違えによって誤った解釈が生じたのではないかと考えた。これは、ボーイング 727 で使用されていた高度計の設計に起因する可能性がある。

事故機にはドラム・ニードル式高度計が搭載されていた。これは高度を2つの異なる表示で表示するタイプの高度計である。円形の文字盤には数百フィートを表示し、回転ドラムには千フィートを表示する。このタイプは20世紀にボーイング727で広く使用されていた。しかし、いくつかの研究によると、このような高度計を使用すると、千フィート単位や数百フィート単位の異なる高度を示す小さな窓をパイロットが読み取るのが難しいため、誤読のリスクが高まることが示された。NASAが実施した調査では、サンプル調査の対象となったパイロットの80%以上が高度計を誤読し、ほぼ同じ割合のパイロットが同じ間違いを複数回繰り返したことが明らかになった。これにより複数の事故が発生し、FAAは米国の航空会社でのこのような高度計の使用を中止した。この方針はスペインでは実施されなかったため、この設計はスペインの旅客機で引き続き使用された。

ドラムと針の高度計を使用しているため、パイロットは通常、高度計を少しだけ見て、表示された情報を見落とします。これは、調査官が実施した模擬飛行とインタビューから得られた調査結果によってさらに裏付けられました。パイロットは少しだけ見ただけで、最終的には航空機の実際の高度がわからなくなっていました。多くのパイロットは、最終的に飛行高度を推測する必要がありました。フライト610では、調査官は、当時操縦していたパイロット、副操縦士のロペスが高度計を誤って読み、航空機が空港の最低安全高度よりも約1,000フィート高いと推測し、航空機がさらに降下したと考えました。

誤読があったにもかかわらず、コックピット内には計器を監視する責任のある監視パイロットがいたので、彼らはそれに気付いていたはずだ。飛行中ずっと副操縦士ロペスに同行していた監視パイロットのパティーニョ機長は、高度計を監視し、1,000フィートごとに高度の呼び出しを行うべきだった。コックピットの音声記録によると、彼は飛行中にほとんど不在で、代わりに進入中はほとんど沈黙していた。彼はまた、フライト610とビルバオの航空管制官との通信を担当することになっていたが、進入中は、当時操縦もしていた副操縦士ロペスが通信を行った。

調査では、コールアウト以外にも、墜落の原因となった可能性のあるパティーニョ機長の行動に関するいくつかの欠陥も発見された。パイロットを監視していたにもかかわらず、パティーニョ機長は飛行中に副操縦士ロペスの決定に影響を与えたと考えられていた。管制官が乗務員に近道を勧めたとき、パティーニョ機長は副操縦士ロペスに否定的な返答をしたようで、それがロペス副操縦士を驚かせ、通常の近道ではなく標準の進入を行っていることを一瞬忘れさせ、急降下を引き起こした。航空機が5,000フィートまで降下しているとき、パイロットの1人が高度選択システムに入力して4,300フィートを選択したが、これは現在の高度から900フィート未満の高度であったため、高度アラームが鳴らなかった。高度を変更したのはパティーニョ機長であると考えられていた。そのような入力をしながら、副操縦士のロペスに知らせなかったため、結局、副操縦士のロペスは進入中に記憶喪失に陥った。

高度の指示や計器の監視がなかったため、機体はさらに降下を許された。パティーニョ機長は飛行中ずっと沈黙を守り、610便と空港間の通信を管制・処理していたロペス副操縦士の対応を混乱させた。機体は予定高度より57秒間降下し、アンテナに衝突して左翼が切断され、峡谷に墜落した。^[2]

調査官らは、オイズ山のテレ​​ビ塔建設や進入図の不備など、墜落事故における他のいくつかの欠陥を特定することができた。オイズ山は高さ約1,026メートル（3,366フィート）で、乗務員が使用していた進入図には含まれていなかった。進入図にはテレビ塔も含まれていなかった。塔の高さは28メートルで、空港の最低安全高度を超えていた。含まれていなかったため、塔の建設は、その地域の航空機の安全にとって重大なリスクをもたらした。^[2]

調査によると、降下段階で乗組員は自動操縦装置を信用していなかったが、おそらくALT SEL（高度選択）ボタンをオンにするのを忘れたか、誤って解除したか、システム自体が故障したのだろう。その結果、指定された高度に到達した後、自動操縦装置はそれをサポートせず、さらに高度が低下し、パイロットはそれを制御できなかった。高度警報が鳴ったとき、乗組員は警報を誤って解釈した可能性が高い。調査官はまた、山に設置されたテレビ塔が乗組員が利用できるナビゲーションマップにマークされていなかったことを発見した。^[9]

調査官は、墜落の原因は、飛行乗務員がデータを誤って解釈し、航空機を安全高度以下で飛行させたことによるパイロットのミスであると断定した。事故報告書には次のように記されている。

「高度警報システムによる自動捕捉に対するパイロットの信頼、その警告の誤解、高度計の誤読の可能性などにより、乗組員は安全高度を下回って飛行し、テレビアンテナの基部に衝突し、左翼を失い、機体を制御できないまま地面に墜落した。」

— 技術報告書 A-009/1985 – 1985年2月19日にモンテオイス（ビスカヤ）で発生したボーイング727-256型機（登録番号EC-DDU）の事故/CIAIAC ^[2]

この事故を受けてIAIACは、将来の事故を防ぐためにスペイン国内のすべての航空会社にドラム式および針式の高度計を交換するよう命令を出した。^[2]

調査では事故機のパイロットに責任があるとされたが、政府関係者を含む多数の人物が公式結果を受け入れなかった。スペイン野党グルポ・ポピュラーの副議長ホセ・アントニオ・トリジョは、当局が墜落の真の原因を明らかにしていないと非難し、テロ攻撃が墜落の原因である可能性を排除することを拒否し、調査官の実際の意図に疑問を呈した。^{[21]パティーニョ機長の家族も最終報告書の公式結論を受け入れることを拒否し、航空機はバスク独立運動組織}ETAによって攻撃されたと主張した。ETAが航空機を撃墜したという噂は今日まで続いている。^[22]

2021年、国際航空事故被害者協会連盟と民間航空操縦士公認大学（COPAC）は、墜落現場で偶然数人の遺体が発見されたことを受けて、墜落現場に残っていた残骸や私物を撤去するようスペイン当局に要請した。また、事故の犠牲者を追悼するため現場近くに記念碑を建てることについても支持を表明した。^[23]

• 2012年サラック山スホーイスーパージェット100墜落事故
• ロコモティフ・ヤロスラヴリ飛行機墜落事故
• エア・バガン航空011便

• 民間航空事故調査委員会
  • 最終事故報告書（アーカイブ）
  • 最終事故報告書（アーカイブ）（スペイン語）
• 航空安全ネットワークにおける事故の説明
• オイズ事故: エウスカディ航空の市長悲劇 ( YouTube) (スペイン語)