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健康貯蓄口座（HSA ）は、高額控除型健康保険（HDHP）に加入している米国の納税者が利用できる、税制優遇のある医療貯蓄口座です。 [ 1 ] [ 2 ]口座に拠出された資金は、預金時に連邦所得税の対象とはなりません。[ 3 ]フレキシブル支出口座（FSA）とは異なり、HSAの資金は使用されなければ毎年繰り越され、積み立てられます。HSAは個人が所有するもので、高額控除型健康保険または標準健康保険と組み合わせられる、税控除の対象となる代替資金源である企業所有の健康償還制度（HRA）とは異なります。
HSA の資金は、連邦税の責任や罰則なしに、いつでも適格な医療費の支払いに使用できます。2011 年初頭から、市販薬は医師の処方箋なしでは HSA で支払うことができませんでしたが、その要件は 2020 年 1 月 1 日に解除されました。[ 4 ] [ 5 ]医療費以外の支出のための引き出しは、退職年齢後に引き出すと税制上の優遇措置を受けられる可能性があり、それ以前に引き出すと罰則が課されるという点で、個人退職口座(IRA) の引き出しと非常によく似た扱いを受けます。これらの口座は、消費者主導の医療制度の一部です。
HSAの支持者は、HSAは医療費の増加を抑制し、医療制度の効率性を高める上で重要な改革であると考えている。支持者によれば、HSAは将来の医療費のための貯蓄を促し、患者が給付内容を決定するゲートキーパーを介さずに必要な医療を受けられるようにし、高額控除型医療保険への加入を義務付けることで、消費者が自身の医療選択に責任を持つようにする。[ 1 ]反対者は、HSAの構造が、税負担や退職後の貯蓄目標と照らし合わせることで、医療を受けるかどうかの決定を複雑にしていると指摘している。また、これらの制度に対する消費者の満足度についても議論がある。
HSAは、メディケア処方薬改善近代化法の一部として設立され、同法には内国歳入法第223条の制定が含まれており[ 3 ]、2003年12月31日以降に始まる課税年度に有効で、 2003年12月8日にジョージ・W・ブッシュ大統領によって法律として署名されました。これらは、医療貯蓄口座制度に代わるものとして開発されました。
2008 年 9 月にカイザー・ファミリー財団が発表した雇用主の調査によると、被保険者の 8% が消費者主導型医療プラン (HSA と医療費償還口座の両方を含む) に加入しており、2006 年の 4% から増加していることがわかりました。この調査では、企業の約 10% が従業員にそのようなプランを提供していることがわかりました。大企業は高額控除プラン (18%) を提供する傾向が高かったものの、加入率は中小企業の方が高く (被保険者の 8% に対し、大企業は 4%) ていました。[ 6 ] 2012 年時点では、これらの数字は増加していました。医療保険を提供している企業の約 31% が、HSA (26%) または HRA (5%) オプションを提供していました。大企業 (38%) は中小企業 (31%) よりもそのようなオプションを提供する傾向がやや高くなっていました。被保険者の 11% が HSA に加入しており、8% が HRA に加入していました。小規模企業では24%が高額自己負担型医療保険に加入していたのに対し、大企業では17%だった。[ 7 ]
アメリカ健康保険プラン協会（AHIP）が実施した健康保険会社への調査によると、2007年1月時点で450万人のアメリカ人がHSA適格健康保険プランに加入していた。そのうち340万人は雇用主提供のプランで、110万人は個人で購入したHSA適格プランで加入していた。これは2006年1月以降130万人の増加である。個人市場では、新規購入者の25%がHSA適格プランを購入した。HSA適格プランは、小規模グループ市場で販売された新規保険契約の17%、大規模グループ市場で販売された新規保険契約の8%を占めた。[ 8 ] AHIPによる追跡調査では、2008年1月時点でHSA適格プランに加入しているアメリカ人の数は610万人に増加したと報告されている（雇用主提供のプランで460万人、個人で購入したHSA適格プランで150万人）。 HSA 対象プランは、個人市場での新規購入の 27%、小規模グループ市場での新規加入の 31%、大規模グループ市場での新規加入の 6% を占めた。[ 9 ]
2008 年 1 月、市場調査会社 Celent は、HSA 市場の「期待外れの初期実績」を理由に以前の予測を下方修正し、2012 年までに 1,250 万口座に達すると予測した。[ 10 ] 2009 年 5 月に AHIP が発表した調査によると、2009 年 1 月時点で 800 万人が HSA/高額控除型医療保険に加入していた。そのうち 180 万人が個人保険に加入しており、約 620 万人が団体保険に加入していた。[ 11 ]
米国会計検査院（GAO）は2008年4月に、HSA適格医療保険プランに加入している多くの人々が税制優遇医療貯蓄口座を開設しておらず、医療貯蓄口座を開設した人々はそうでない人々よりも所得が高いことを報告した。報告書によると、ブルー・クロス・ブルー・シールド協会が2005年から2007年にかけて実施した全国代表調査では、HSA適格プラン加入者の42～49%がこれらの年に医療貯蓄口座を開設していなかったことが判明した。内国歳入庁（IRS）のデータを調査した結果、GAOは、医療貯蓄口座の利用を報告した納税者は、他の納税者よりも平均所得が高いことを発見した。医療貯蓄口座への拠出額（2005年は7億5400万ドル）は、口座からの引き出し額（3億6600万ドル）の約2倍であった。平均拠出額も平均引き出し額の約2倍（2,100ドル対1,000ドル）であった。医療貯蓄口座に拠出した納税者の41%は引き出しを行っていなかった。 22%は年間を通じて拠出した額よりも多く引き出した。[ 12 ]
2012年に発表されたデータによると、健康貯蓄口座の利用が増加していることが示されています。AHIPは2012年5月に、HSA対象の高額控除型医療保険プランに加入している人の数が2008年1月から2012年1月の間に2倍以上に増加した（610万人から1350万人）と報告しました。[ 13 ]グループプランと個人プランの内訳は、それぞれ1100万人と250万人で、健康貯蓄口座の加入者の男女比は50%でした。個人プラン加入者のうち、51%が40歳未満、49%が40歳以上でした。健康貯蓄口座/高額控除型医療保険プランの加入者数が多い上位5州は、カリフォルニア州（100万人）、テキサス州（76万人）、イリノイ州（72万人）、オハイオ州（66万人）、フロリダ州（54万人）でした。また、 JPモルガン・チェースが管理する90万件の健康貯蓄口座について2012年2月に発表した調査によると、健康貯蓄口座への拠出金は着実に増加していることが示されています。 [ 14 ] 2009年から2011年の間に、チェースの健康貯蓄口座の平均残高は年間11%増加し、従業員の平均拠出額は2011年に7%増加しました。また、2011年には、健康貯蓄口座の現金から健康貯蓄口座の投資口座に振り込まれた金額は、振り出された金額よりも42%多くなりました。従業員50人以上のすべての雇用主に健康保険の提供を義務付けている医療費負担適正化法が、この成長の一因となっていると考えられています。高額控除型健康保険の保険料は一般的に低く、雇用主と従業員の両方にとって魅力的な選択肢となっています。健康貯蓄口座保有者は高額控除型健康保険に加入することが義務付けられているため、健康貯蓄口座分野でのさらなる成長の機会が生まれています。[ 15 ]
2025年12月31日現在 Devenirが行った調査によると、4170万の健康貯蓄口座には推定1740億ドルが保有されている。[ 16 ]
HSA（医療貯蓄口座）の対象となるには、個人は以下の要件を満たす必要があります。
例外事項および詳細については、IRS刊行物969を参照してください。[ 17 ]
医療貯蓄口座（HSA）への預金は、HSA対象となる高額控除型医療保険プランの契約者、雇用主、またはその他の者が行うことができます。雇用主が従業員に代わってこのようなプランに預金する場合、すべての従業員は平等に扱われなければなりません。これは非差別規則として知られています。セクション125プランによる拠出の場合、非差別規則は適用されません。雇用主は、フルタイム従業員とパートタイム従業員を異なる扱いをすることができ、個人加入者と家族加入者を異なる扱いをすることができます。HSA対象となる高額控除型プランに加入していない従業員の扱いは、非差別の目的では考慮されません。2007年現在、雇用主は、高額報酬従業員よりも低額報酬従業員に対してより多くの拠出を行うことができます。
雇用主または従業員からの拠出は、雇用主が税引き前で行う場合があります。雇用主がこのオプションを利用できない場合は、拠出を税引き後で行うことができ、翌年のフォーム 1040で総課税所得を減らすために使用できます。雇用主の税引き前拠出は、連邦保険拠出法税またはメディケア税の対象ではありませんが、カフェテリア プランに基づかない従業員の税引き前拠出は、 FICA およびメディケア税の対象となります。[ 18 ]拠出方法や税額控除に関係なく、拠出は、HSA 対象高額控除プランに加入している人に対してのみ行うことができ、特定の適格追加補償以外の他の補償は対象外です。
当初、健康貯蓄口座への年間最大預金額は、実際の控除額または国税庁が定める制限額のうち少ない方でした。議会は後に控除額に基づく制限を廃止し、最大拠出額の法定制限を設定しました。[ 19 ]健康貯蓄口座へのすべての拠出金は、出所に関係なく、年間最大額にカウントされます。
55歳以上のプラン参加者には、IRSの上限を引き上げることができるキャッチアップ規定も適用されます。この「キャッチアップ」拠出限度額は、2004年には500ドルに設定され、2009年に最大1,000ドルに達するまで毎年100ドルずつ増加しました。[ 20 ] 2019年の拠出限度額は、独身の場合は3,500ドル、既婚者および家族の場合は7,000ドルでした。[ 21 ] 2020年の拠出限度額は、独身の場合は3,550ドル、既婚者および家族の場合は7,100ドルです。[ 22 ] 2021年の拠出限度額は、独身の場合は3,600ドル、既婚者および家族の場合は7,200ドルになります。[ 23 ]
医療貯蓄口座への預金は、預金の出所に関わらず、すべて保険契約者の所有物となります。毎年預金されたものの引き出されなかった資金は、翌年に繰り越されます。医療貯蓄口座の対象となる保険契約を終了した保険契約者は、それ以上の預金を行う資格を失いますが、既に医療貯蓄口座にある資金は引き続き利用可能です。
2006年12月20日に署名され法律となった2006年税制救済・医療法は、納税者が生涯に一度、個人退職口座（IRA）の資産を医療貯蓄口座に繰り入れ、医療貯蓄口座への最大1年分の拠出額を積み立てることを認める条項を追加した。
健康貯蓄口座に対する州所得税の扱いは州によって異なります。カリフォルニア州とニュージャージー州は、健康貯蓄口座への拠出金、得られた利息、およびキャピタルゲインに州所得税を課しています。ニューハンプシャー州とテネシー州には州所得税はありませんが、健康貯蓄口座を含む配当金と利息に課税しています。[ 24 ]
納税者は通常、特定の課税年度の個人の所得税申告書の提出期限（通常は4月15日）まで、健康貯蓄口座に拠出することができます。[ 25 ]雇用主と従業員の両方からの健康貯蓄口座へのすべての拠出は、年間上限額にカウントされます。
医療貯蓄口座の資金は、個人退職口座（IRA）への投資と同様の方法で投資できます。投資収益は、資金を引き出すまで課税されず、引き出し後も課税されない場合があります。詳細は後述のセクションで説明します。
健康貯蓄口座への投資は個人が指示できます。一般的な健康貯蓄口座の管理機関は、定期預金、株式、債券、投資信託などの投資商品を提供していますが、一部の金融機関は、健康貯蓄口座内で代替投資を行うことができる口座を提供しています。内国歳入法第408条は、健康貯蓄口座が収集品や生命保険に投資することを禁じていますが、健康貯蓄口座は、不動産、貴金属、公開株式および非公開株式、債券などに投資することができます。[ 38 ]
健康貯蓄口座はファンド間で移管できますが、健康貯蓄口座を個人退職口座（IRA）や401(k)退職プランに移管することはできません。また、前述の1回限りのIRA移管を除き、これらの投資手段からの資金を健康貯蓄口座に移管することもできません。401(k)退職プランへの雇用主拠出金とは異なり、健康貯蓄口座への拠出金は、入金元に関わらず、すべて加入者のものとなります。健康貯蓄口座に拠出する人は、雇用主が提供する健康貯蓄口座に拠出する義務はありませんが、雇用主は給与からの拠出金を雇用主が提供する健康貯蓄口座プランにのみ行うよう求める場合があります。
健康貯蓄口座の加入者は、資金を引き出すために健康貯蓄口座の受託者または医療保険会社から事前の承認を得る必要はなく、適格な医療費のために引き出された資金は所得税の対象になりません。適格な医療費には、健康保険でカバーされているが、免責金額や共同保険、自己負担金などの費用分担の対象となるサービスや品目の費用、歯科、眼科、カイロプラクティック治療など、医療保険でカバーされていないその他の多くの費用、眼鏡や補聴器などの耐久性のある医療機器、医療に関連する交通費が含まれます。市販薬も、 2010 年 12 月 31 日までは対象でしたが、患者保護および医療費負担適正化法により、医師の処方箋なしで市販薬を購入するために HSA 資金を使用することはできなくなりました[ 39 ] [ 40 ] 。 COVID-19パンデミックへの対応として、 CARES法の成立により、2019年12月31日以降に支払われた金額については、処方箋なしで市販薬の払い戻しが再び可能になった。CARES法はまた、生理用品を医療費として認め、HSA資金でこれらの製品を購入または払い戻しできるようにした。[ 41 ]
健康保険料は一般的にHSAの対象ではありませんが、COBRA保険料、失業中の保険料、特定のメディケア費用、長期介護保険料などの特定のケースでは例外があります。IRSによると、保険料は長期介護保険などの例外を除き、適格医療費とはみなされません。[ 42 ] [ 43 ]
健康貯蓄口座の資金を引き出す方法はいくつかあります。健康貯蓄口座の中にはデビットカードが付いているもの、口座保有者用の小切手が発行されるもの、医療保険と同様の払い戻し手続きが可能なものなどがあります。ほとんどの健康貯蓄口座には複数の引き出し方法があり、利用できる方法は口座によって異なります。小切手やデビットカードは、必ずしもプロバイダー宛てである必要はありません。資金はどのような理由でも引き出すことができますが、証明された適格医療費以外の引き出しには所得税と20%のペナルティが課されます。引き出し時に65歳に達している、または障害を負っている人は、20%のペナルティが免除されます。この場合、引き出しに対しては所得税のみが課税され、実質的に口座は課税繰延で運用されます。医療費は引き続き非課税です。患者保護および医療費負担適正化法に基づく健康貯蓄口座に関する新しい規則が施行される2011年1月1日以前は、適格でない引き出しに対するペナルティは10%でした。
口座保有者は、適格医療費に関する書類を保管する必要があります。書類を保管および提出しない場合、IRSは引き出しが適格医療費ではないと判断し、納税者に追加の罰金を科す可能性があります。[ 25 ]
健康貯蓄口座開設後に発生した適格医療費の自己負担には期限がありません。健康貯蓄口座の加入者は、医療費を自己負担で支払い、領収書を保管し、口座の資金を非課税で運用することでメリットを得られます。その後、数年後に領収書の金額までであれば、どんな理由でも資金を引き出すことができます。[ 25 ]
人が亡くなると、その人の健康貯蓄口座の資金は、口座に指定された受取人に移転されます。受取人が生存配偶者の場合は、移転は非課税です。受取人が配偶者でない場合、その口座は健康貯蓄口座ではなくなり、健康貯蓄口座の公正市場価値（死亡後1年以内に支払われた故人の未払い適格医療費を差し引いた額）は、健康貯蓄口座の所有者が死亡した年に受取人にとって課税対象となります。[ 17 ] [ 44 ]
健康貯蓄口座は、健康貯蓄口座制度の導入以前に連邦政府によって認可されていた医療貯蓄口座（MSA）制度と類似しています。健康貯蓄口座は、一部の高額控除型医療保険プランで使用できます。健康貯蓄口座は、2003年12月8日にジョージ・W・ブッシュ大統領が署名した法案によって誕生しました。この法律は2004年1月1日に施行されました。
健康貯蓄口座は、医療貯蓄口座とはいくつかの点で異なります。おそらく最も大きな違いは、あらゆる規模の企業が従業員に健康貯蓄口座と保険プランを提供できる点です。医療貯蓄口座は、自営業者と従業員50人以下の企業に限定されていました。
高額免責医療保険プラン[ 45 ]の保険料は、一般的に従来の医療保険の保険料よりも低い。免責額が高くなると、保険会社が日常的な医療費を支払わなくなるため、保険料が下がる。保険引受人は、医療費と銀行口座の残高に関係があると考えるアメリカ人は、医療サービスの利用を減らし、より低コストの選択肢を探し、医療業界における過剰請求や不正行為に対してより警戒するようになると考えている。消費者主導の需要と供給を導入し、医療と医療保険のインフレを抑制することは、政府がこれらのプランを確立した目的の一つであった。
医療貯蓄口座（HSA）を利用すれば、重篤な病気や怪我などの緊急事態において、自己負担額の上限を従来の医療保険よりも低く抑えることができます。これは、適格な高額控除型医療保険プランであれば、控除額を超えた後の費用を100%カバーでき、自己負担金が発生しないためです。
健康貯蓄口座は、従来の健康保険プランでは利用できない柔軟性も提供しており、標準的な保険プランやHSA対象保険プランでカバーされていない適格な医療費を税引き前で支払うことができます。これには、歯科、矯正歯科、視力、その他の承認された費用が含まれる場合があります。[ 46 ] [ 47 ]
健康貯蓄口座は、預金が特定のプランや暦年の支出に必ずしも結び付けられるわけではないため、フレキシブル支出口座よりも有利です。将来の医療費のために自動的に繰り越されるか、支出が発生した時点で健康貯蓄口座プランで適格であった支出であれば、過去の適格支出の払い戻しに使用できます。[ 48 ]
医療費が低く抑えられ、医療貯蓄口座に定期的に積み立てが行われていれば、時間の経過とともに、その口座にはかなりの資産が蓄積され、医療費に非課税で使用したり、退職後の資金として税金を繰り延べて使用したりすることができる。
高額自己負担型の医療保険プランは、医療貯蓄口座と組み合わせることで、資金を医療貯蓄口座に投資した場合に、年間を通じて純利益が得られる可能性のある唯一の医療保険プランの選択肢となります。
最近の業界調査によると、2007年7月時点で、健康貯蓄口座プランの80%以上が予防医療の初回費用負担をカバーしていた。これは、大企業が提供する健康貯蓄口座プランのほぼすべてと、中小企業が提供するプランの95%以上に当てはまった。また、個人が購入したプランの59%にも当てはまった。メディケアに関しては、プランFは対象となるサービスに自己負担費用がかからないため、初回費用負担プランとみなされている。[ 49 ]
すべてのプランで最初の1ドルで予防医療給付が提供され、年次健康診断、予防接種、乳幼児健診、マンモグラフィー、パップテストが含まれていました。90%のプランには前立腺がん検診が含まれ、80%のプランには大腸がん検診が含まれていました。[ 50 ]
実際、彼らはあらゆる背景を持つ顧客に対し、高額な支出を抑え、予防医療をより多く受けるよう促している。インディアナ州では、健康貯蓄口座を持つ人の98%が満足している。[ 51 ]
コンシューマーズ・ユニオンなどの一部の消費者団体や、アメリカ公衆衛生協会などの多くの医療機関は、健康貯蓄口座に反対している。彼らの見解では、健康貯蓄口座は健康な若い人だけが恩恵を受け、他のすべての人にとって医療制度をより高額にするからである。スタンフォード大学の経済学者ビクター・フックスによれば、「消費者に負担を増やすことの主な効果は、保険の社会的再分配要素を減少させることである」[ 52 ] 。
批評家たちは、低所得者は無保険である可能性が高いが、健康貯蓄口座によって提供される税制優遇措置の恩恵を受けるほどの収入がないと主張している。これらの税制優遇措置は、実際の保険料と比較するとあまりにも小さすぎて、多くの人がこの保険に加入するよう説得するには不十分である。[ 53 ]
ある業界調査では、健康貯蓄口座保有者と近隣地域の所得（「近隣地域」は2000年国勢調査の国勢調査区として定義）を照合し、口座保有者の3%が「低所得」地域（1999年ドル換算で中央所得が25,000ドル未満）に居住し、46%が中低所得地域（中央所得が25,000ドルから50,000ドルの間）に居住し、34%が中所得地域（中央所得が50,000ドルから75,000ドルの間）に居住し、12%が高所得地域（中央所得が75,000ドルから100,000ドルの間）に居住し、5%が高所得地域（中央所得が100,000ドル以上）に居住していることがわかった。[ 54 ]
2006年に米国上院財政委員会の保健小委員会で行われた証言で、擁護団体コモンウェルス・ファンドは、これまでのすべての証拠は、医療貯蓄口座と高額控除型医療保険プランが米国の医療制度の問題を改善するどころか悪化させていることを示していると述べた。[ 55 ]
連邦預金保険公社（FDIC）の保険対象とならない貯蓄口座に預けられた医療貯蓄口座の資金は、他の投資と同様に市場リスクにさらされます。投資収益による潜在的な利益はメリットと見なされるかもしれませんが、その後の損失や元本損失の可能性を考えると、医療貯蓄口座は一部の人にとっては不適切な選択肢となる可能性があります。[ 56 ]また、医療貯蓄口座の維持手数料、金利、投資ポートフォリオに関する情報は簡単には見つかりません。[ 57 ]
消費者の満足度に関する結果はまちまちである。ブルー・クロス・アンド・ブルー・シールド協会が2005年に実施した調査では、健康貯蓄口座の顧客の間で広く満足が見られたが[ 58 ]、従業員福利厚生コンサルタントのタワーズ・ペリンが2007年に発表した調査では正反対の結論が出た。この調査では、現在そのようなプランに加入している従業員は、従来の健康給付プランに加入している従業員と比較して、健康給付プランの多くの要素に対する満足度が著しく低いことがわかった[ 59 ] 。
2006年に政府会計検査院の報告書は次のように結論付けた。「GAOのフォーカスグループに参加したHSA対象プランの加入者は概して肯定的な経験を報告したが、ほとんどの人はすべての消費者にプランを推奨するとは言わなかった。医療サービスを受ける前に費用を調査したと報告した参加者は少なかったが、処方薬の費用を調査した参加者は多かった。ほとんどの参加者はHSA対象プランに満足しており、健康な消費者には推奨するが、維持療法薬を使用している人、慢性疾患のある人、子供がいる人、または高額な自己負担額を支払う資金がない可能性のある人には推奨しない。」[ 60 ]
コモンウェルス基金によると、HSA 対象高額控除型医療保険の初期の経験では、満足度が低く、自己負担額が高く、費用に関連したアクセス上の問題があることが明らかになっています。[ 55 ]従業員福利厚生研究所が実施した調査では、HSA 対象高額控除型医療保険に加入している人は、より包括的なプランに加入している人に比べて、医療の多くの側面に対する満足度がはるかに低いことがわかりました。[ 61 ]
政策アナリストの中には、消費者の満足度は医療の質を反映していないと言う人もいる。RAND Corporationと退役軍人省の研究者らは、2つのマネージドケアプランに加入している236人の脆弱な高齢患者に医療を評価してもらい、その後、医療記録で医療を調査した。これはAnnals of Internal Medicine誌に報告されている。相関関係はなかった。「医療に対する患者の評価は簡単に入手して報告できるが、医療の技術的な質を正確に測定するものではない」と、筆頭著者であるUCLAのジョン・T・チャン氏は述べている。[ 62 ] [ 63 ] [ 64 ]
2006年のゾグビー世論調査によると、有権者の10人中7人が、HSA加入者が貯蓄プランの資金を使って保険料を支払うことを可能にする議会の措置を支持している。[ 65 ]
給与控除プランを通じて従業員がHSAまたはMSAに拠出する場合、その拠出金は賃金に含まれ、社会保障税、メディケア税、FUTA税、および所得税の源泉徴収の対象となります。
従来の健康保険プランの加入者と比較して、ABHPの加入者は、プランによってさらされる財務リスクのレベルに不安を感じており、プランの仕組みを理解している可能性が低く、プランの利用の容易さに不満を感じており、給付変更に関するコミュニケーションの明確さに不満を感じており、プランの基本要素に満足していない。