ギムリグライダー

ギムリグライダー
エア・カナダ143便

マニトバ州ギムリに着陸した143便
事故
日付	1983年7月23日 ( 1983-07-23 )
まとめ	給油ミスによる燃料切れ
サイト	マニトバ州ギムリ、 ギムリ工業団地空港に緊急着陸50°37′44″N 97°02′38″W / 50.62889°N 97.04389°W / 50.62889; -97.04389
航空機
航空機の種類	ボーイング767-233
オペレーター	エアカナダ
IATAフライト番号	AC143
ICAOフライト番号	ＡＣＡ１４３
コールサイン	エアカナダ 143
登録	C-ガウン
フライトの出発地	モントリオール・ドルバル国際空港
途中降機	オタワ・マクドナルド・カルティエ国際空港
行き先	エドモントン国際空港
居住者	69
乗客	61
クルー	8
死亡者数	0
負傷	10
生存者	69

エア・カナダ143便（通称ギムリ・グライダー）は、モントリオールとエドモントン間を飛行していたカナダ国内定期便で、1983年7月23日土曜日、飛行途中の高度41,000フィート（12,500メートル）で燃料切れとなった。 ^[1]乗務員はボーイング767を滑空させ、マニトバ州ギムリにある元カナダ空軍基地（現在はレース場として利用されているギムリ・モータースポーツ・パーク）に緊急着陸させた。^{[2] [3]}乗客や地上の人物に重傷者は出ず、機体にも軽微な損傷がみられた。機体は修理され、2008年に退役するまで運用された。この異例の航空事故により、この機体は「ギムリ・グライダー」というニックネームが付けられた。^[4]

この事故は、燃料量表示センサー（FQIS）の故障から始まる一連の問題によって引き起こされた。767ではこのセンサーの故障率が高く、交換可能な唯一のセンサーも機能しなかった。問題は記録されたが、後に整備員が問題を誤解し、バックアップのFQISをオフにした。このため、燃料を点滴棒で手動で測定する必要があった。航法コンピューターでは燃料をキログラムで入力する必要があったが、体積から質量への変換が誤っていたため、パイロットと地上クルーは残りの旅程に十分な燃料を積んでいると同意した。この航空機は必要な燃料の45%しか積んでいなかった。^{[4] [5]}航空機はエドモントンへの途中で燃料切れとなり、整備員は別の航空会社から借りてきた機能するFQISを取り付けるために待機していた。^[6]

調査委員会はエア・カナダの手順、訓練、マニュアルに欠陥があることを発見した。委員会は、米国やヨーロッパの航空会社がすでに採用している給油手順やその他の安全対策を採用するよう勧告した。委員会はまた、エア・カナダのすべての航空機をヤードポンド法からメートル法に即時変更するよう勧告した。混合機群はヤードポンド法またはメートル法のみの機群よりも危険だからである。^[6]

事故機は1983年に製造されたボーイング767-233で、C-GAUNとして登録され、シリアル番号は22520であった。エンジンはプラット・アンド・ホイットニーJT9D-7R4Dエンジン2基を搭載していた。 ^[6]

1983年7月22日、エア・カナダのボーイング767 C-GAUN ^[7]がエドモントンで定期点検を受けた。技術者がFQISの欠陥を発見したため、欠陥のあるチャンネルを無効にし、ログブックに記入した。翌朝、ジョン・ウィアー機長とドナルド・ジョンソン副操縦士機長にこの問題が伝えられた。FQISが1チャンネルで動作していたため、2回目の燃料量測定のためにドリップスティックの読み取りが行われた。ウィアーはドリップスティックの読み取り値をセンチメートルからリットル、キログラムに変換し、FQISと一致していることがわかった。飛行機はトロント、そしてモントリオールまで無事故で飛行した。^[6]

モントリオールでは、ロバート・「ボブ」・ピアソン機長とモーリス・クインタル副操縦士がオタワとエドモントン行きのフライト143の飛行機を引き継いだ。引き継ぎの際、ウィアーはピアソンにFQISに問題があると伝え、ピアソンはオタワで給油せずにエドモントンまで飛行できるだけの燃料を積むことにした。その間、航空電子工学技術者がコックピットに入り、ログブックを読んでいた。燃料トラックを待っている間に、彼は欠陥のあるチャンネルを有効にし、FQISのセルフテストを実行した。燃料トラックの到着に気を取られ、FQISがテストに失敗した後にチャンネルを有効にしたままにした。ピアソンがコックピットに入ると、予想通りFQISが空白になっていた。^[6]

点滴棒で計測した後、ピアソンは数値をセンチメートルからリットル、キログラムへと変換した。しかし、彼は計算にエア・カナダの給油者用伝票に記載されているジェット燃料の密度をポンド/リットルで使用した。この数値は、同機で使用されているものすべてに使用されており、同機で初めて使用されたメートル法の767機のキログラム/リットルではなかった。^[8] FQISが作動していなかったため、彼は数値を飛行管理コンピュータに入力し、キログラム単位で燃料残量を追跡した。飛行機は事故なくオタワまで飛行し、そこで点滴棒で再度計測が行われ、ポンド/リットル単位の密度を使用して変換された。飛行機にはエドモントンまで行くのに十分な燃料があるように見えたため、オタワでは燃料を積載しなかった。^{[6] [9]}

143便がオンタリオ州レッドレイク上空を午後8時過ぎに高度41,000フィート（12,500メートル）で飛行中、^[2]機体のコックピット警報システムが鳴り、機体左側の燃料圧力に問題があることを知らせた。パイロットは燃料ポンプが故障したものと想定し、^[10]水平飛行中はエンジンに重力で燃料が供給されることを知っていたため、警報をオフにした。数秒後、右エンジンの燃料圧力警報も鳴った。これによりパイロットはウィニペグへ着陸を中止した。

数秒以内に左エンジンが停止し、パイロットは片エンジン着陸の準備を始めた。彼らがウィニペグの管制官に意図を伝え、左エンジンを再始動しようとしたとき、コックピット警報システムが再び「全エンジン停止」の音を発した。コックピットの誰もが、以前に聞いたことのない鋭い「ボン」という音だった。^[10]数秒後に右側のエンジンが停止し、767は全出力を失った。全エンジン停止状態での飛行は想定されていなかったため、訓練では取り上げられていなかった。^[11]乗組員と管制官の両方の問題に加えて、飛行機のトランスポンダーが故障し、高度報告機能が停止したため、管制官は飛行機を追跡するために プライマリレーダーに戻らざるを得なかった。

767 は、航空機のジェット エンジンで発電された電力で作動する電子飛行計器システムを搭載した最初の旅客機の 1 つでした。両方のエンジンが停止すると、システムは停止し、ほとんどの画面が空白になり、いくつかの基本的な電池駆動の緊急飛行計器のみが残りました。これらは航空機を着陸させるのに十分な情報を提供しましたが、バックアップ計器には航空機がどれだけ滑空できるかを判断するために使用できる 垂直速度計が含まれていませんでした。

ボーイング767では、操縦面が非常に大きいため、パイロットの筋力だけでは操縦面を動かすことができません。その代わりに、油圧システムを使用してパイロットの力を増幅します。エンジンが油圧システムに電力を供給するため、完全な停電の場合には、767の底部の下にある区画からラムエアタービンがスイングし、 ^[10]油圧ポンプを駆動して油圧システムに電力を供給するように設計されています。

計画されていたウィニペグへの迂回飛行に従い、パイロットたちは高度35,000フィート（10,700メートル）^[8]まで降下していたとき、第2エンジンが停止した。パイロットたちは緊急時チェックリストで両エンジン停止状態での飛行に関する項を探したが、そのような項は存在しないことがわかった。^[10]ピアソン機長は経験豊富なグライダーパイロットだったので、商業飛行ではほとんど使用されない飛行技術に精通していた。ピアソン機長は、767型機を最適な滑空速度で飛行させて航続距離を最大限に伸ばし、したがって着陸地点の選択肢を最大限にする必要がありました。767型機のこの速度について最善の推測を行い、機体を220ノット（時速410キロメートル、時速250マイル）で飛行させました。クインタル副操縦士は、ウィニペグに到着できるかどうか計算し始めました。クインタルは機械式バックアップ計器の1つから高度を算出し、一方、移動距離はウィニペグの航空管制官がウィニペグで観測した航空機のレーダーエコーから計測したものを使用した。10海里（19 km; 12 mi）で、航空機は5,000フィート（1,500 m）失速し、滑空比はおよそ12:1となった（専用グライダー機の滑空比は50:1から70:1）。^[12]

この時点で、クインタルは、かつてカナダ空軍のパイロットとして勤務していた閉鎖された空軍基地、元RCAFギムリ基地への着陸を提案した。クインタルも航空管制官も知らなかったが、施設の一部はレーストラック複合施設に改装され、現在はギムリ・モータースポーツ・パークとして知られている。^[13]そこには、ロードレースコース、ゴーカートトラック、ドラッグストリップが含まれていた。事故当時は、ウィニペグ・スポーツカー・クラブが主催するカナダ自動車スポーツクラブ公認のスポーツカーレースが開催中だった。廃止された滑走路の周囲は車とキャンピングカーでいっぱいだった。廃止された滑走路の一部はレースの会場として使われていた。^[14]

着陸進入時に機体が減速するにつれ、ラムエアタービンによって生成される出力が減少し、機体の制御がますます困難になりました。^[15]主動力がないため、パイロットは重力落下を利用して着陸装置を下げ、所定の位置に固定しました。主脚は所定の位置に固定されましたが、前輪は固定されませんでした。前輪がロックされなかったことは、後に着陸後に改造された滑走路上の人々の安全にとって思いがけない利点であることが判明しました。

飛行機が滑走路に近づくと、パイロットは機体が高く速く飛んできており、767が滑走路から外れてしまう可能性が高まっていることに気付いた。油圧不足のため、通常の状況であれば失速速度を下げ、翼の揚力係数を高めて、安全に着陸できるように機体を減速させるはずのフラップ/スラットの展開ができなかった。パイロットは速度と高度を下げるために360度旋回を一時的に検討したが、その操作を行うには高度が足りないと判断した。ピアソンは抗力を増やして高度を下げるためにフォワードスリップを実行することにした。この操作は「クロスコントロール」（ラダーを一方向に、エルロンを他方向に適用する）によって実行され、グライダーや軽飛行機で前進速度を上げずに降下を速めるために一般的に使用されているが、この飛行のようなまれな状況以外では大型ジェット旅客機ではほとんど使用されない。^[15]フォワードスリップによりラムエアタービンを通過する気流が乱れ、利用できる油圧出力が減少した。パイロットたちは、前方への滑りの後に機体がまっすぐになるときに反応が遅いことに驚いた。

両エンジンの燃料が完全に尽きたため、飛行機は着陸時にほとんど音を立てなかった。そのため地上の人々は突然の着陸に気付かず、逃げる時間もほとんどなかった。滑走中の飛行機が廃止された滑走路に近づくと、パイロットは衝突予定地点から1,000フィート（300メートル）以内で少年たちが自転車に乗っているのに気づいた。^[15]

2つの要因が惨事の回避に役立った。重力落下中に前部着陸装置が所定の位置に固定されなかったことと、ドラッグレーストラックとして使用しやすいように転用された滑走路の中央に沿って設置されたガードレールである。ピアソンは、車輪が滑走路に接地するとすぐに急ブレーキをかけたため、機体が横滑りし、すぐに2つのタイヤがパンクした。ロックされていない前輪は潰れて所定の位置に戻され、機首が地面に激突して跳ね返り、その後地面をこすった。この追加の摩擦により飛行機は減速し、滑走路周辺の群衆に衝突することを防いだ。ピアソンは右ブレーキを強くかけたため、主脚がガードレールをまたぐことになった。エア・カナダ143便は、燃料切れから17分後に地上で最終的に停止した。^[15]

61人の乗客や地上の人々に重傷者は出なかった。機首が地面に倒れて尾部が持ち上がったため、高さの上昇に対応できるほど長くなかった後部スライドから乗客が機体から脱出した際に軽傷者が出た。レーサーやコース作業員が携帯用消火器で機首付近の小さな火災を消火した。^[16]

カナダ航空安全委員会（現在のカナダ運輸安全委員会の前身）は、エア・カナダの経営陣が「企業および設備の欠陥」の責任を負っていると報告した。報告書では、フライト クルーと客室乗務員の「プロ意識とスキル」を称賛した。また、エア・カナダは「異常な状況で燃料積載量を計算する責任を明確かつ具体的に割り当てることを怠った」と指摘した。^{[6] : 65}さらに、同航空会社は燃料積載量チェックのタスクを再割り当てしていなかったことも判明した（これは、3 人の乗員で飛行する古い航空機ではフライト エンジニアの責任だった）。安全委員会はまた、エア・カナダは、故障した燃料量計の交換品を含むスペア パーツを整備在庫にもっと多く保管し、パイロットと給油担当者にメートル法に関するより優れた徹底したトレーニングを提供する必要があると述べた。調査の最終報告書は 1985 年 4 月に発表された。^[6]

ボーイング 767 の燃料タンク内の燃料量は FQIS によって計算され、コックピットに表示されます。この航空機の FQIS はデュアル プロセッサ チャネルで、それぞれが独立して燃料負荷を計算し、もう一方とクロスチェックします。一方が故障しても、もう一方だけが動作することはできますが、その場合、表示された量を出発前にフロートスティックの測定値とクロスチェックする必要があります。両方のチャネルが故障すると、コックピットに燃料表示は表示されず、航空機は使用不可とみなされ、飛行が許可されなくなります。^{[引用が必要]}

他の 767 の FQIS に不整合が見つかっていたため、ボーイング社はこのシステムの定期点検に関するサービス ブリテンを発行した。事故前日のトラブルのない飛行の後、機体がトロントから到着した際に、エドモントンのエンジニアが点検を行った。点検中に FQIS が故障し、コックピットの燃料計が真っ暗になった。エンジニアは、この同じ機体が FQIS 故障でトロントから到着した月初めに同じ問題に遭遇していた。その時、彼はコックピットの回路ブレーカーを引いて 2 番目のチャネルを無効にすると、1 つの FQIS チャネルしか機能しないものの、燃料計が正常に機能する状態に戻ることを発見した。スペア部品がなかったため、彼は回路ブレーカーを引いてタグ付けすることで、この一時的な修正を繰り返した。^[要出典]

すべてのアクションと発見事項はメンテナンスログに記録され、次のようなエントリも含まれていました。「サービスチェック - 燃料量表示が空白 - 燃料量 #2 C/B を引き抜いてタグ付け...」^{[17] 。} このログには、燃料ゲージが空白で、2 番目の FQIS チャネルが無効になっていたことが報告されていますが、後者が前者を修正したかどうかは明らかにされていません。^[要出典]

事故当日、飛行機はエドモントンからモントリオールへ飛行していた。出発前に、エンジニアはパイロットに問題を報告し、タンクをフロートスティックで確認する必要があることを確認した。パイロットは誤解して、飛行機が前日の午後にトロントから故障したまま飛行したと信じていた。モントリオールへの飛行は問題なく進み、燃料計はシングル チャネルで正常に動作していた。^{[引用が必要]}

モントリオールに到着すると、エドモントンへの帰路に新しい乗務員が搭乗した。交代するパイロットは、ピアソン機長とクインタル副操縦士に FQIS の問題について報告し、前日もこの問題を抱えたまま飛行していたという誤った考えを伝えた。さらに誤解して、ピアソン機長は、FQIS がそれ以来完全に使用不能になっているとも伝えられたと信じた。^[要出典]

飛行機がエドモントンに戻る準備をしている間、整備員が故障した FQIS の問題を調査することにした。システムをテストするために、整備員は 2 番目のチャンネルを再度有効にしたところ、コックピットの燃料計が真っ暗になった。しかし、整備員が 2 番目のチャンネルを再度無効にする前に、タンクに残っている燃料をフロートスティックで測定するために呼び出され、回路ブレーカーがマークされたままになった (これにより、ブレーカーがもう引かれていないという事実が隠された)。これで FQIS は完全に使用不能になり、燃料計は真っ暗になった。^[要出典]

コックピットに入ると、ピアソン機長は予想していたもの、つまり燃料計が空白で回路ブレーカーにタグがついているものを目にした。ピアソン機長はマスター最小装備リスト（MMEL）を調べたところ、燃料計が空白の状態で飛行することは違法であることが示された。それでも、誤解により、ピアソン機長は燃料の量を計量棒で確認すれば飛行しても安全だと信じていた。^[18]

767 はまだ非常に新しい航空機で、初飛行は1981 年 9 月でした。C-GAUN は生産ラインから出荷された 47 番目のボーイング 767 であり、この飛行の 4 か月以内にエア カナダに納入されました。その期間に MMEL に 55 の変更が加えられ、手順の開発を待つため一部のページは空白のままでした。^{[引用が必要]}

この信頼性の低さのため、整備員が飛行を認可する標準的な方法となっていた。前日からの航空機の飛行状態に関する誤解に加え、コックピットで見たものによってさらに強化されたのは、ピアソンが承認済みの整備記録を所有していたことであり、これは慣例的に MMEL よりも優先されるようになったことであった。^{[引用が必要]}

3人の乗務員を擁する古い航空機では、航空機関士が燃料ログを記録し、給油を監督していた。ボーイング767は機長と副操縦士のみで飛行する新世代の航空機であったが、エア・カナダは給油の監督責任を明確に割り当てていなかった。^{[6] : 64–65}事故当日、モントリオールでは技術者2人とパイロット2人が計算に取り組んでいた。技術者の1人は、計算が進まないことに気づき、作業を中止した。もう1人の技術者はポケットの中の紙を使っていたが、スペースがなくなったので作業を中止した。クインタル副操縦士は手計算で計算し、ピアソン機長はジェッペセンの 計算尺で計算結果を確認した。^{[6] : 40–41}

FQIS が作動していなかったため、ピアソン機長はオタワで給油せずにエドモントンに到着できるだけの燃料を積むことにした。^{[6] : 26}飛行計画では、モントリオールからオタワ、そしてエドモントンへの飛行には 22,300 キログラム (49,200 ポンド) の燃料が必要とされていた。点滴棒によるチェックで、すでにタンク内に 7,682 リットル (1,690 英ガロン、2,029 米ガロン) の燃料があることが判明した。飛行機が積まなければならない燃料の量を計算するには、 タンク内にすでにある 7,682 リットルの燃料をキログラム単位の同等の質量に換算し、その数字を必要な総燃料量 22,300 kg から差し引いて、その結果を同等の体積に再び換算する必要があった。^{[6] : 41}メートル法での密度は 0.803 kg/L だったので、正しい計算は次のようになる。

7,682 L × 0.803 kg/L = 6,169 kg = すでに搭載されている燃料の質量

22,300 kg − 6,169 kg = 16,131 kg = 必要な追加燃料の質量、または

16,131 kg ÷ (0.803 kg/L) = 20,088 L = 必要な追加燃料の量

事故当時、カナダの航空部門はヤードポンド法からメートル法への変換を行っていた。このプロセスの一環として、エア・カナダが購入した新しい767は、メートル法に調整された最初の機体となった。^{[6] : 63–64}燃料供給業者は、当時のジェット燃料の密度は1.77で、これはエア・カナダの他の航空機がlbを使用していたため、lb/Lであったと報告した。ピアソンとクインタルはどちらもジェット燃料の密度をkg/Lに変換せずにlb/Lで使用していた。^{[6] : 40–41}

7,682 L × 1.77 lb/L = 13,597 lb = すでに搭載されている燃料のキログラム数として誤って解釈される

22,300 kg − 13,597 kg = 8,703 kg = 必要な追加燃料の質量が間違っている

8,703 kg ÷ (1.77 lb/L) = 4,917 L·kg/lb = 必要な追加燃料のリットル数として誤って解釈される

必要だった20,088リットル（4,419英ガロン、5,307米ガロン）の追加燃料を積む代わりに、彼らは4,917リットル（1,082英ガロン、1,299米ガロン）しか積まなかった。誤った変換係数を使用したため、必要な燃料総量は49,170ポンド（22,300 kg）ではなく、わずか22,300ポンド（10,100 kg）しか積んでいなかった。これは目的地に到着するために必要な量の半分にも満たなかった。^[19]

飛行管理コンピュータ（FMC）は燃料消費量を測定し、飛行中に乗務員が燃料消費量を把握できるようにします。通常はFQISによって自動的に更新されますが、燃料量を手動で入力することもできます。オタワでの途中降機中にFMCがリセットされるため、機長はドリップスティックで燃料タンクを再度測定しました。タンク内の燃料は11,430リットル（2,510英ガロン、3,020米ガロン）で、給油者は密度を1.78と報告しました。同じ間違いを繰り返したピアソン機長は、燃料が20,400 kg（45,000ポンド）あると判断し、この数字をFMCに入力しました。しかし、実際には燃料は9,250 kg（20,400ポンド）しかありませんでした。^{[6] : 42–43}

エドモントンからモントリオールへの前回の飛行では、この誤りは回避されていた。エドモントンの給油係はジェット燃料の密度を kg/L で知っていたため、タンクに注入する正確なリットル数を計算していた。彼は、そのような計算をするのが「彼の通常のやり方」であると証言した。給油が完了すると、ウィアー機長とジョンソン機長は数値をチェックした。機長は「以前の経験から」ジェット燃料の密度を kg/L で知っていた。また、彼は計算と一致する機能的な FQIS を持っていた。^{[6] : 43–44}

エア・カナダの内部調査の結果、ピアソン機長は6か月の降格、クインタル副操縦士は事故を許したとして2週間の停職処分となった。整備士3人も停職処分となった。^[20] 1985年、ピアソンとクインタルは、史上初となる国際航空連盟の卓越した航空技能賞を授与された。^[21]バンクーバーのシミュレーターで同様の状況を与えられた他の乗務員による数回の試みは墜落に終わった。^[22]クインタルは1989年に機長に昇進した。^[23]ピアソンはエア・カナダに10年間在籍し、その後アシアナ航空のパイロットに転向し、1995年に退職した。 ^{[9]モーリス・クインタルは2015年9月24日、}ケベック州サン＝ドナ にて68歳で死去した。^[24]

航空機はギムリで一時的に修理され、2日後にウィニペグの整備基地で全面修理を受けるために飛び立った。航空機は全面修理後、エア・カナダで再び運航された。ピアソンとクインタルは、乗務停止処分に対する控訴が認められ、エア・カナダの別の便の乗務員に任命された。

1995 年のテレビ映画『Falling from the Sky: Flight 174 』は、この事件を大まかに基にしています。

ディスカバリーチャンネルカナダ/ナショナルジオグラフィックTVシリーズ「メイデイ」は、2008年に「ギムリ・グライダー」と題したエピソードでこの事故を取り上げました。エピソードでは、ピアソンやクインタルを含む生存者へのインタビューや、劇的な飛行再現が取り上げられました。^[25]

C-GAUNは25年近い就航期間を経て、2008年1月1日に最後の有償飛行を行った。その後、ギムリ・グライダーは2008年1月24日にAC7067便としてモントリオール・トルドー空港からツーソン国際空港への最後の航海を開始し、カリフォルニア州モハベ空港での引退に向けた最後の飛行を行った。このフライトは、エア・カナダ・パイロット協会の元会長であるジャン＝マルク・ベランジェが機長を務め、ロバート・ピアソン機長とモーリス・クインタル機長、そして143便の客室乗務員6名のうち3名が搭乗していた。^{[10] [23]}

その夏、事故から25年目にあたる2008年7月23日、パイロットのピアソンとクインタルはギムリでパレードで祝われ、着陸を記念する壁画が描かれた。^[26]

2013年4月、ギムリ・グライダーはコレクタブル・カーズという会社によってオークションに出品され、^[9]推定価格は275万～300万カナダドルでした。^{[27]しかし、入札額は}42万5000カナダドルにしか達せず、売れませんでした。^[28]

航空機の保存に特化したウェブサイトによると、ギムリ・グライダーは2014年初頭に廃棄された。金属製の胴体外板の一部は、連番が付けられた10,000個の荷物タグに加工され、2015年現在、^[update]カリフォルニアの会社MotoArtによって「PLANETAGS」という製品名で販売されている。^[29]

2017年6月、ギムリにこのイベントの常設展示博物館がオープンした。展示にはコックピットの模型飛行シミュレーターが含まれており、2017年7月現在^[update]、イベントの記念品が販売されている。^[30]

• グライダー飛行を必要とする航空便のリスト
• 民間航空機に関連する事故および事件の一覧
• コーンフィールドボンバー

• ギムリグライダープロジェクトの公式ウェブサイト
• 非常に興味深い：ギムリグライダー
• CBCデジタルアーカイブ：「ギムリグライダー」が燃料切れで着陸
• 着陸後のC-GAUNの写真
• 保管中の C-GAUN の写真 (airliners.net)
• 退職フライバイの動画をYouTubeで公開