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外在化障害（または外在化障害）は、外在化行動、すなわち個人の環境に向けた不適応行動を特徴とする精神障害であり、生活機能に障害または干渉を引き起こす。内在化障害を持つ人が不適応な感情や認知を内在化（内に留める）するのとは対照的に、外在化障害を持つ人では、そのような感情や思考が行動として外在化（外部に発現）される。外在化障害は、小児期に発生する破壊的行動障害（注意欠陥・多動性障害、反抗挑戦性障害、素行障害）または行動上の問題として具体的に言及されることが多い。ただし、外在化障害は成人期にも発現する。たとえば、アルコールおよび物質関連障害や反社会性パーソナリティ障害は成人の外在化障害である。[1]外在化精神病理は反社会的行動と関連しており、反社会性行動は非社会性とは異なり、しばしば混同される。
兆候と症状
外在化障害は、多くの場合、感情の調節障害や衝動性を伴うが、これらは反社会的行動や権威や社会規範に反する攻撃性として現れ、しばしば他者の権利を侵害する。[2] [3]外在化障害の症状の例としては、頻繁にかんしゃくを起こす、過度の言語的攻撃性、人や動物に対する身体的攻撃性、器物破損、窃盗、故意の放火などがある。[2]すべてのDSM-5精神障害と同様に、外在化障害の診断基準を満たすためには、個人が少なくとも 1 つの領域 (学業、職業、社会関係、または家族機能など) で機能障害を持っている必要がある。[4]さらに、個人の症状は、文化的および環境的背景において非典型的である必要があり、外在化障害の診断が検討される前に、身体的病状が除外されなければならない。[5]診断は、資格のある精神保健専門家によって行われなければならない。ここでは外在化障害の DSM-5 分類を記載していますが、外在化障害の分類にはICD-10も使用できます。さまざまな外在化障害のより具体的な基準と症状の例は、DSM-5 に記載されています。[引用が必要]
DSM-5分類
「外在化行動」や「外在化障害」には特定の基準がありません。したがって、DSM-5には外在化障害を構成するものの明確な分類はありません。[2] [6]注意欠陥・多動性障害（ADHD）、反抗挑戦性障害（ODD）、素行障害（CD）、反社会性人格障害（ASPD）、放火癖、窃盗癖、間欠性爆発性障害（IED）、物質関連障害は、外在化障害と呼ばれることがよくあります。[1] [2] [3] [7] 破壊的気分調節障害も外在化障害として想定されていますが、DSM-5に最近追加されたため、現在までに調査および検証された研究はほとんどなく、したがって、ここではこれ以上取り上げません。[8] [9]
注意欠陥・多動性障害
不注意ADHDの症状には、「学校の勉強、仕事、その他の活動中に細部に注意を払えなかったり、不注意なミスを犯したりすることが多い」、「課題や遊びの活動で注意力を維持するのが難しいことが多い」、「直接話しかけられても聞いていないように見えることが多い」、「指示に従わず、学校の勉強、雑用、職場の義務を終えられないことが多い」、「課題や活動の計画が難しいことが多い」、「継続的な精神的努力を必要とする課題を避ける、嫌う、または取り組むのを嫌がることが多い」、「課題や活動に必要なものを紛失することが多い」、「無関係な刺激に簡単に気を取られることが多い（年長の青年や成人の場合、無関係な考えが含まれる場合がある）」、「日常の活動で忘れっぽいことが多い」などがある。[10]
多動性と衝動性 ADHD の症状には、「手や足をそわそわさせたり、叩いたり、座席で身をよじったりすることが多い」、「座っていることが期待される状況でしばしば席を離れる」、「不適切な状況でしばしば走り回ったり、よじ登ったりする」、「静かに遊んだり、余暇活動に参加したりすることができないことが多い」、「しばしば「動き回っている」、まるで「モーターで動かされている」かのように行動する」、「しばしば過度に話す」、「質問が終わる前に答えを口走ることが多い」、「しばしば自分の順番を待つのに苦労する」、「しばしば他人の邪魔をしたり邪魔をしたりする」などがある。[10]
ADHDの診断基準を満たすには、不注意や多動性/衝動性の症状が少なくとも6つあり、12歳までにいくつかの症状が発症し、少なくとも2つの状況で症状が現れ、機能障害があり、他の精神障害ではうまく説明できない症状を持っている必要があります。[10]
反抗挑戦性障害
ODD の症状には、「よくかんしゃくを起こす」、「よく神経質になったりイライラしたり」、「よく怒ったり恨んだりする」、「よく権威者と口論する、子どもや青少年の場合は大人と口論する」、「よく権威者や規則の要求に積極的に反抗したり従うことを拒否する」、「よく故意に他人をいらだたせる」、「よく自分のミスや不品行を他人のせいにする」などがある。[2] ODD と診断されるには、少なくとも 6 か月間 (5 歳未満の青少年の場合はほとんど毎日) にわたって、兄弟以外の少なくとも 1 人の人物に上記の症状が少なくとも 1 つの状況で障害を引き起こしている必要がある。[2]診断の除外項目には、別の障害のエピソード中に同時に発生する症状が含まれる。[2]
行為障害
CD の症状には、「他人をいじめたり、脅したり、威嚇したりすることが多い」、「よく物理的な喧嘩を始める」、「他人に深刻な身体的危害を与える可能性のある武器を使用する」、「人に対して身体的に残酷な行為をした」、「動物に対して身体的に残酷な行為をした」、「被害者と対峙しながら盗みをした」、「性行為を強要した」、「重大な損害を与える目的で故意に放火を行った」、「故意に他人の財産を破壊した (放火以外)」、「他人の家、建物、または車に侵入した」、「商品や好意を得るため、または義務を回避するために嘘をつくことが多い」、「被害者と対峙することなく、ささやかではない価値のある物を盗んだ」、「13 歳になる前から、親の禁止にもかかわらず夜通し外出することが多い」、「親または親代わりの家で暮らしている間に少なくとも 2 回夜通し家出をしたか、1 回は長期間家に戻らなかった」、「13 歳になる前から、学校を頻繁に欠席する」などがあります。[2] CDと診断されるためには、個人がこれらの症状のうち3つを少なくとも1年間、少なくとも2つの症状を少なくとも6か月間持ち、少なくとも1つの状況で障害があり、18歳以上で反社会性人格障害の診断を受けていない必要があります。[2]
反社会性人格障害
ASPD の症状には、「逮捕の理由となる行為を繰り返し行うことで示される、合法的な行動に関する社会規範への順応の失敗」、「個人的な利益や楽しみのために嘘をつき、偽名を使い、または他人を騙すことで示される、欺瞞性」、「衝動性または計画の失敗」、「身体的な喧嘩や暴行を繰り返し行うことで示される、いらだちと攻撃性」、「自分や他人の安全に対する無謀な無視」、「一貫した仕事の行動を維持したり、金銭的義務を果たせなかったりすることを繰り返し示す、一貫した無責任さ」、「他人を傷つけたり、虐待したり、盗んだりしたことに無関心であったり、それを正当化したりすることで示される、反省の気持ちの欠如」などがあります。[11] ASPDの診断基準を満たすためには、個人は「15歳以降に起こる、他者の権利を無視し侵害する広範なパターン」を持ち、上記の症状のうち3つ以上を持ち、少なくとも18歳以上であり、15歳未満で素行障害を発症し、統合失調症または双極性障害の期間にのみ反社会的行動を示さないことが必要である。[11]
放火癖
放火癖の症状には、「複数回にわたる故意かつ目的のある放火」、「行為前の緊張または感情的覚醒」、「火とその状況的状況に対する魅了、関心、好奇心、または魅力」、「放火中または放火後の状況を目撃または関与しているときに感じる喜び、満足感、または安堵」が含まれる。[2]放火癖と診断されるためには、「放火は、金銭的利益のため、社会政治的イデオロギーの表現として、犯罪行為を隠蔽するため、怒りまたは復讐を表現するため、生活環境を改善するため、妄想または幻覚に反応して、または判断力の低下の結果として行われない」ことが必要である。[2]放火癖と診断されるためには、素行障害、躁病エピソード、または反社会性人格障害の診断が放火をより適切に説明してはならない。[2]
盗癖
窃盗症の症状には、「個人的な使用や金銭的価値に必要のない物を盗もうとする衝動に何度も抵抗できない」、「窃盗を犯す直前に緊張感が増す」、「窃盗を犯した時点で喜び、満足感、または安堵を感じる」などがある。[2]窃盗症と診断されるためには、「窃盗は怒りや復讐心を表現するために犯されたものではなく、妄想や幻覚に対する反応でもありません」。[2]さらに、診断されるためには、「窃盗は素行障害、躁病エピソード、または反社会性人格障害ではうまく説明できません」。[2]
間欠性爆発性障害
IED の症状には、「攻撃的な衝動を制御できないことを示す、反復的な行動の爆発が次のいずれかで表されます。1) 言葉による攻撃 (例: かんしゃく、激しい非難、口論、喧嘩) または財産、動物、または他の個人に対する身体的攻撃が、3 か月間、平均して週 2 回発生します。身体的攻撃は財産の損傷や破壊にはつながらず、動物や他の個人に対する身体的傷害にもつながりません。2) 12 か月以内に、財産の損傷や破壊、および/または動物や他の個人に対する身体的傷害を伴う身体的暴行を伴う行動の爆発が 3 回発生します。」[2] IED の診断を受けるには、「反復的な爆発中に表される攻撃性の程度が、挑発または誘発する心理社会的ストレス要因と著しく釣り合いが取れていない」、「反復的な攻撃的な爆発が計画的ではない」、「何らかの具体的な目的を達成するために行われているのではない」という条件を満たしている必要があります。[2]さらに、IEDの診断を受けるには、個人は6歳以上（年齢または発達段階）で、機能障害があり、他の精神障害、病状、または物質によってよりよく説明される症状がないことが必要である。[2]
物質使用障害
DSM-5によれば、「物質使用障害の本質的な特徴は、物質に関連する重大な問題にもかかわらず、個人が物質を使用し続けていることを示す認知、行動、生理学的症状の集合である」とされている。[12] DSM-5の物質関連および中毒性障害のセクションでは少なくとも10種類の薬物が取り上げられているため、[12]この記事の範囲外であり、兆候や症状の詳細については DSM-5 [12]を参照することをお勧めします。
併存疾患
外在化障害は他の障害と併存または同時発生していることが多い。[13] [14]複数の外在化障害を併存している人は同型併存症であるのに対し、外在化障害と内在化障害を併存している人は異型併存症である。[15]早期の外在化の問題を抱えた子どもが、生涯にわたって内在化の問題とさらなる外在化の問題の両方を発症することは珍しくない。[15] [16] [17]さらに、発達過程における外在化症状と内在化症状の複雑な相互作用は、これらの問題と、典型的には青年期に始まる他のリスク行動（反社会的行動や薬物使用など）との関連を説明できる可能性がある。[18]
スティグマ
多くの精神障害と同様、[19]外在化障害を持つ人は、暗黙的および明示的な形で大きなスティグマにさらされます。[20]外在化行動は顕著で隠しにくいため、外在化障害を持つ人は他の障害を持つ人に比べてスティグマを受けやすい可能性があります。[21] ADHD や ODD などの小児精神障害を持つ若者の親は、子育ての習慣が障害の病因や原因に強く関与している場合、頻繁にスティグマ化されます。 [21]精神障害のスティグマ化を軽減する潜在的なメカニズムとして、教育および政策関連の取り組みが提案されています。[22]
精神病質の特徴
冷淡非感情的（CU）特性を含む精神病質特性を持つ個人は、重度の外在化問題を抱える現象学的および病因学的に異なるグループを表しています。[23]精神病質特性は2歳児でも測定されており、[23]中程度に安定しており、[23] [24]遺伝性があり、[24]非定型の感情的、 [23] [24]認知的、性格的、社会的特性と関連しています。 [23]精神病質特性を持つ個人は治療に対する反応が悪いリスクがありますが、[25]一部のデータは、発達初期の精神病質特性を持つ若者に対する親の管理トレーニング介入が有望である可能性があることを示唆しています。[23] [24] [25]
発達コース
ADHD は ODD の発症に先行することが多く、ADHD 混合型の子供の約半数は ODD も患っています。[10] ODD は CD の危険因子であり、CD 症状の発症に先行することがよくあります。[26] CD 症状の早期発症、つまり 10 歳未満で少なくとも 1 つの症状がみられる子供は、[2]成人になっても続く、より重度で持続的な反社会的行動のリスクがあります。[26] [27]早期発症の行動上の問題のある若者は特に ASPD のリスクがあります (15 歳未満での CD 発症は ASPD の診断基準の一部であることに注意)。[2]一方、CD は通常、若者の CD 症状が思春期に始まる思春期に限定されます。[26]
処理
外在化障害の発症と治療についてより明確なイメージを洗練させるのに役立つであろう、行動や神経生物学的指標の側面に沿って精神病理を研究する最近の取り組みにもかかわらず、研究の大部分は特定の精神障害を調査してきた。[28]そのため、多くの外在化障害に対するベストプラクティスは障害に特有のものである。例えば、物質使用障害自体は非常に多様であり、その最もエビデンスのある治療法には通常、認知行動療法、動機づけ面接、物質使用障害に特有の解毒または向精神薬治療の要素が含まれる。[29] [30] ADHD、ODD、CDの若者を含む、より広い意味での小児の行動と外在化の問題に対する最もエビデンスのある治療法は、認知行動療法の一形態である親の管理トレーニングである。[31] [32] [33] [34] [35]さらに、若者と成人の両方のADHD患者は、特に心理療法だけでは症状や機能障害の管理に効果的でなかった場合、刺激薬（または代替の向精神薬）で治療されることが多い。[36] [37] [38]反社会性人格障害などの重度の成人の反社会的行動を示す個人に対する心理療法[39]と薬物療法[40]による介入は、ほとんど効果がありませんでした。個人の併存する精神病理学も、個人の治療経過に影響を及ぼす可能性があります。[15]
歴史
いくつかの外在化障害の分類は、DSM-IVからDSM-5に変更されました。ADHD、ODD、CDは、以前はDSM-IVの注意欠陥・破壊的行動障害のセクションに分類されていました。[41]放火癖、窃盗癖、IEDは、以前はDSM-IVの特定不能の衝動制御障害のセクションに分類されていました。ADHDは現在、DSM-5の神経発達障害のセクションに分類されています。[10] ODD、CD、放火癖、窃盗癖、IEDは現在、DSM-5の新しい破壊的、衝動制御、および行為障害の章に分類されています。[2]全体として、DSM-IV-TRからDSM-5への移行によりDSMに多くの変更が加えられましたが、これは多少物議を醸しました。[42]
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