ダナ航空0992便

ダナ航空0992便

2009年にラゴス空港で発生した事故に巻き込まれた航空機5N-RAM
事故
日付	2012年6月3日 ( 2012-06-03 )
まとめ	双発エンジンの故障により進入中に墜落
サイト	イジュ・イシャガ、ムルタラ・モハメッド国際空港近く、ラゴス、ナイジェリア北緯 06度40分19秒 東経03度18分50秒 / 北緯6.67194度 東経3.31389度 / 6.67194; 3.31389
総死亡者数	159
航空機
航空機の種類	マクドネル・ダグラス MD-83
オペレーター	ダナエア
IATAフライト番号	9J0992
ICAOフライト番号	ダン0992
コールサイン	ダナコ 0992
登録	5N-RAM
フライトの出発地	ヌナムディ・アジキウェ国際空港、アブジャ、ナイジェリア
行き先	ムルタラ・ムハンマド国際空港、ラゴス、ナイジェリア
居住者	153
乗客	147
クルー	6
死亡者数	153
生存者	0
地上の死傷者
地上での死亡者数	6

ダナ航空0992便は、ナイジェリアのアブジャからラゴスへ向かうナイジェリア国内定期旅客便であった。2012年6月3日、この路線を運航していたマクドネル・ダグラスMD-83型機がラゴスへの進入中に双発エンジンの故障に見舞われた。機は目的地に到着できず、建物に衝突し、搭乗していた153人全員と地上の6人が死亡した。^{[1] [2] 159人の死者を出したこの事故は、1973年の}カノ航空機事故以来、ナイジェリア史上最悪の民間航空機事故となっている。

事故調査局（AIB、現在はナイジェリア事故調査局）は、ラゴスへの進入中に航空機の両エンジンが動力を失ったと結論付けた。組み立てミスによりエンジンの燃料ラインが切断され、両エンジンに燃料が供給されなかった。エンジン故障の初期段階では、パイロットは飛行の最終進入中に2番目のエンジンが動力を失うまで緊急事態を宣言しないことを選択した。パイロットの状況認識の欠如と誤った判断が、最終的に航空機を建物に衝突させる原因となった。^{[3] : 94}

この墜落事故は、 2002年のEAS航空4226便、 2005年のベルビュー航空210便とソソリソ航空1145便、 2006年のADC航空053便に続く、10年間で5番目のナイジェリアの航空事故であった。その結果、この事故は国の航空部門の大規模な見直しにつながった。0992便の墜落事故以来、ナイジェリアの航空安全性は大幅に向上し、最終的に同国は航空安全性のカテゴリー1の地位を維持した。^{[4] [5] [6]}

この航空機は双発のマクドネル・ダグラスMD-83で、ナイジェリアでは5N-RAMとして登録され、1990年に製造され、アラスカ航空にN944ASの登録番号で最初に納入され、同航空会社が2008年にMD-80を退役させるまで運航された。この航空機は別の航空会社に売却された後、2009年2月にダナ航空に買収された。 ^{[7] [8] [9]}この機体は新造以来、合計60,800時間以上の飛行時間を記録していた。^[10]この航空機のエンジンは墜落前に合計55,300時間と26,000時間以上の飛行時間を記録していた。この航空機の最後の整備は、事故のちょうど前日の2012年6月2日に実施された。^[10]

0992便には147人の乗客が搭乗しており、そのうち9カ国からの外国人15人が含まれていた。外国人は中国人6人、アメリカ人3人、インド人2人、ベナン、カナダ、ドイツ、フランス、インドネシア、レバノンから各1人であった。^{[11] [3] : 173}

搭乗していた人物には、当時のナイジェリア外務大臣ヴィオラ・オンウリリ氏の夫セレスティン・オンウリリ氏^[12]、故ナイジェリア海軍提督で元ナイジ​​ェリア副大統領オーガスタス・アイコム氏の息子エヒメ・アイコム氏、元ナイジェリア財務省事務次官イブラヒム・ダムシダ氏^[13]、当時のナイジェリア国営石油会社の広報担当者レヴィ・チブイケ・アジュオヌマ氏、ナイジェリアの大手銀行メインストリート銀行取締役シェフ・サアド氏らがいた。地元メディアは、軍の高官数名も同機に搭乗していたと報じた。^{[14] [15]}

^{この飛行機にはアメリカ人機長[16]} 、インド人副操縦士^[17] 、インドネシア人航空機関士^[18] 、ナイジェリア人客室乗務員3名を含む乗務員6名が搭乗していた。^[19]

機長は55歳のピーター・ワックスタン。総飛行時間は18,116時間で、MD-83での飛行時間は7,466時間だった。1997年から2009年までスピリット航空の機長を務めていた。 ^{[20]また、}マイアミのチャーター航空会社であるファルコン・エア・エクスプレスでも飛行していたと報じられている。^[20]機長は2012年3月14日にダナ・エアに雇用された。地上学校とシミュレーター訓練を修了した後、2012年4月26日に訓練機長の監督の下でライン訓練を開始した。エアバスA320、マクドネル・ダグラスDC-9、フォッカーF-27、サーブ340など、いくつかの資格を保持していた。^{[3] : 10}彼の免許は以前、複数回のハードランディングと整備問題の報告漏れにより、連邦航空局（FAA ）から停止処分を受けていた。彼は2011年8月に新しい免許を取得した。^[要出典]

副操縦士のマヘンドラ・シン・ラソーレは34歳で、飛行時間は1,143時間、うちMD-83での飛行時間は808時間だった。彼は2011年1月にパイロットとして採用される前は、ダナ航空で客室サービスディレクターとして勤務していた。^{[3] : 14–15}

フライト0992は、ナイジェリアの首都アブジャから同国最大の都市ラゴスへ向かうフライトで、マクドネル・ダグラスMD-83で運航された。147人の乗客と6人の乗務員を乗せ、26,000ポンド（12,000 kg）の燃料を積んで、現地時間14時58分にアブジャを出発した。風は穏やかで、気象条件は良好だった。このフライトは、機長のピーター・ワックスタンと副操縦士のマヘンドラ・シン・ラソーレが操縦し、ラソーレが操縦士を務めた。この飛行機は、アブジャからの2回目のフライトの帰路にあった。^{[3] : 15}

アブジャを離陸して約 17 分後、乗務員は左エンジンの異常に気付いた。手動でスロットルを設定したにもかかわらず、エンジンは十分な推力を発揮していなかった。ラソーレはワクスタンにエンジニアを呼んで問題を分析すべきか尋ねたが、ワクスタンは自分たちで原因を特定できると言って断った。次にワクスタンはラソーレに、地上クルーの 1 人が機体後部ドア付近のパネルを改ざんしたかどうか尋ね、その後「その男」が彼らに腹を立てていると述べた。このフライトの出発前に、パイロットは後部乗客用非常口ドアの使用をめぐって地上クルーと口論していた。^{[3] : 70–71}

乗務員は、エンジンのEPR値に違いがあり、スロットル設定にもかかわらずアイドルパワーで作動している左エンジンからの反応がなかったにもかかわらず、ラゴスへの飛行を続けることを決定しました。その後、乗務員はラゴスの航空管制局に連絡して降下許可を要請しました。会話全体を通して、作動していない左エンジンについては言及されず、作動していないエンジンの緊急チェックリストにも従いませんでした。^{[3] : 71–73}

飛行機が降下許可を受けると、ワクスタン機長はラソーレ副操縦士に降下率を上げるよう指示したが、ラソーレ副操縦士は、高度を維持するには徐々に降下する方がはるかに効果的だとして、これを拒否した。その後、ラゴスから0992便は滑走路18Lへの進入許可を受けた。再び、乗務員は遭難信号を発せず、左エンジンの故障についても言及しなかった。飛行機はラゴスへの進入を続けた。左エンジンからの応答がないことが確認されたため、ワクスタン機長はラソーレ副操縦士から操縦を引き継ぎ、操縦士となった。当時、右エンジンはまだ作動しており、乗務員はラゴスへの飛行を続行しても安全だと考えた。ワクスタン機長が「よし、今のところは大丈夫だ」と言っているのが聞こえた。^{[3] : 71–73}

飛行機がラゴスに近づくにつれ、ラゴスの管制官から一連の機首方位と高度のレーダーベクトルを受信し始め、乗務員はますます不安になった。乗務員はラゴスへの進入のための複数のチェックリストを確認したが、提供されていた単発着陸チェックリストを読んでいなかった。高度は通常より少し高かったため、ワクスタン機長は降下率を上げて修正することにした。次に、副操縦士ラソーレにフラップを 15 に設定して着陸用に飛行機を構成するように指示した。こうすることで、飛行機は最小限の抗力で揚力を生み出すことができる。しかし、着陸用に飛行機を構成することに決めたにもかかわらず、ラゴスへの最終進入にはまだ追加の推力が必要だった。乗務員は困難な状況に陥っていた。^{[3] : 72–73}

ワクスタン機長は、右エンジンのスロットル設定を上げて降下率を下げようとした。驚いたことに、右エンジンは彼の入力に反応しなかった。両方のエンジンは最終的に指示された推力を生成できなくなっていた。状況の重大さを認識した乗組員は、空港から11海里（20km）の地点でようやく緊急事態を宣言した。^[21]

しかし、このような緊急事態にもかかわらず、乗務員はどういうわけか、このような緊急事態用のチェックリストを読もうとさえしなかった。彼らはすぐに118.1MHzで管制塔に連絡して着陸指示を求めたが、失敗した。その後、フラップは28に設定され、ワクスタン機長はフライトパーサーに着陸の準備をするように指示した。当時、状況が制御不能であるという兆候はなかった。^{[3] : 73}

数分後、「高度」警報が鳴り、ワックスタン機長は滑走路を視認したと述べた。フラップが上げられ、乗組員は着陸装置を上げた。両方のエンジンが指示された推力を発生させることができなかったため、ワックスタン機長は「我々はすべてを失った。エンジンを1つ失い、両方のエンジンを失った」と結論付けた。次の25秒間、機長は「再点火」、「イグニッションオーバーライド」、「とにかく何でも」など、推力回復に役立つものすべてを要求した。エンジンからの推力出力が不足したため、航空機は速度と高度を失い続けた。^{[3] : 73–74}

機体は推力を失い、地面に近づき降下した。乗組員は前方の障害物や建物を避けようと何度もスタビライザートリムをかけたが、降下を止めることはできなかった。機体は急速に高度を失い、高度警告は録音の最後まで鳴り続けた。^[3]

MD-83は、空港近くの人口密集地イジュ・イシャガ地区に墜落した。右翼が最初に2階建てのナイジェリア電力ホールディング会社のビルに衝突し、その後、複数の木と3つの他の建物に衝突した。 ^[3]その後、機体は爆発して炎上した。その後、火は近隣全体に広がった。衝突した建物の1つは、報道機関の建物として使用する予定で可燃性液体を保管していた未完成の建物であり、^[22]火が拡大した。^[23]当初、多くの住民は、墜落による爆発をナイジェリアのテロ組織ボコ・ハラムによる攻撃と誤解した。^[24]

事故現場は大混乱となり、ナイジェリアのザ・サン紙は、何千人ものラゴス住民が現場に近づこうとしたと報じた。群衆は現場に放水ホースを運ぼうとしたが、兵士らは殴ったりゴム鞭で見物人を解散させようとした。見物人は報復として兵士らに石を投げつけた。^[22]市内の消防車不足により消火用の水が数時間不足し、住民はプラスチックバケツから水を汲んで手で消火しようとした。近くの建設現場から徴用された給水車は、道路が狭いため現場に到着するのに苦労した。^[25]

当局がなんとか消火に成功したが、火災は機体構造のすべてを破壊し、尾部だけが残った。墜落現場で生存者は発見されず、乗客乗員153人全員が死亡した。地上にいた少なくとも6人も墜落で死亡した。法医学的分析により、機内で後部座席に座っていた27人が当初は墜落を生き延びていたことが判明した。^[3]住民の中には、燃える残骸から脱出しようとした住民や、救助のために非常口を開けようとした住民がいたと報告した者もいた。しかし、彼らはすぐに煙とそれに続く爆発に屈した。^{[26] [24]}

当時のナイジェリア大統領 グッドラック・ジョナサンやラゴス州 知事ババトゥンデ・ファショラを含む高官らが6月4日に墜落現場を視察した。^{[27]視察後、ジョナサン大統領は3日間の国葬を宣言した。大統領は、墜落のわずか数時間前に起きた}バウチ州の教会爆破事件で多くの罪のない命が失われ、ナイジェリア国民がすでに悲嘆に暮れていた日に、この事故が「悲しいことに国をさらに悲しみに陥れた」と述べた。^{[22] [28]}

この事故を受けて、ジョナサン大統領は、国の航空安全を強化するために「あらゆる可能な努力」を行うと約束した。これは、2005年と2006年に起きた一連の航空機事故の際に、ナイジェリアのオルシェグン・オバサンジョ前大統領が繰り返した発言と同じである。^[29]連邦政府は、事故後、ダナ航空のライセンスを差し押さえ、同社が使用していたMD-83型機の運航を禁止した。^[30]また、国内で運航するすべての航空会社を監査するため、9人からなる技術・管理委員会を設置した。^[31] 2012年9月5日、ダナ航空の運航ライセンスの停止が解除され、同航空会社は再認証と再訓練のプロセスを開始した。^[32]

ダナ航空は遺族が電話できる24時間ホットラインを設置し、ウェブサイトに「ダナ航空の事故に巻き込まれた乗客の家族に心からお悔やみ申し上げます。亡くなられた方の魂が安らかに眠られますように」というメッセージを掲載した。[ ^33]ダナ航空の経営陣は、乗客の遺族にはそれぞれ10万ドルの補償金が支払われると述べた。^[34]

救助隊は、部分的に回収されたものも含め少なくとも152体の遺体を回収したが、そのほとんどは墜落後の火災でひどく焦げていた。合計148体の遺体の身元確認に成功し、うち男性89体と女性59体であった。^[35]しかし、主任検死官の報告書には、当局は残りの「遺体」3体を特定できなかったと記されていた。身元が確認された148体の遺体のうち、犠牲者9体は名簿に載っていなかった。ワクスタン機長とラソーレ副操縦士の遺体は身元確認できなかった。^[3]ラゴス州知事ファショラは6月10日、犠牲者の遺族らと記者会見を開き、フライト0992の犠牲者を合同で埋葬するという政府の計画について発表した。遺族らは最終的にこの計画を拒否した。^[36]

墜落事故を受けて、ナイジェリア上院はジョナサン大統領にナイジェリア民間航空局（NCAA）のハロルド・デムレン局長を解任するよう要請した。ナイジェリア下院は、 MD-83型機は世界中のすべての国で段階的に廃止されていると主張し、NCAAは無能であると非難し、さらにNCAAはこの型の資格のある検査官を提供できなかったと主張した。この報告書はNCAAの職員によって「虚偽、誤謬、不当表示」と呼ばれた。^[37]デムレンを解任するよう求める声が、汚職した職員が規制機関のトップを集団で攻撃しようとする試みとみなされたため、政府職員とNCAAの間で論争が巻き起こった。元ナイジェリア大統領オルシェグン・オバサンジョはジョナサン大統領にデムレンを留任させるよう嘆願した。デムレン氏は過去数年にわたりナイジェリアの航空安全部門で功績を残してきたが、 2013年3月、航空0992便の墜落事故の調査において無能であるとみなされたため、ステラ・オドゥア航空大臣によってその職を解かれた。^[38]

上院の調査とは別に、墜落事故に関する検死官の審問も行われた。審問中、ナイジェリア空域管理庁（NAMA）の職員が、同庁の緊急対応チームが適切に対応しなかったと非難した。^[39] NAMAは、フライト0992の乗組員とラゴス航空管制局との間の通信記録を公開し、その職員は、パイロットが機体に異常があると報告した直後に当局が緊急措置を発動すべきだったと主張した。審問ではさらに、捜索救助活動が調整されておらず、場当たり的に実行されたことも明らかになった。^[40]

飛行機はアメリカ製だったため、米国国家運輸安全委員会（NTSB）が調査のオブザーバー資格を持っていた。^[23]米国連邦航空局、ボーイング、プラット・アンド・ホイットニー・カナダも調査員を支援するために代表者を派遣した。^[3]

コックピットボイスレコーダー（CVR）とフライトデータレコーダー（FDR）は、6月4日に黒焦げの状態で墜落現場から回収された。^[21]墜落後の火災によるFDRの損傷はひどく、レコーダーのデジタルテープが溶けてしまった。そのため、レコーダーからは何の情報も得られなかった。しかし、CVRのメモリカードは、ケースがひどく焼けていたにもかかわらず、まだ良好な状態だった。CVRからは、約31分間の会話が回収された。^{[3] : 42–43  [21]}

墜落事故の翌日、ナイジェリア航空宇宙管理庁（NAMA）の高官は、ダナ航空が墜落した航空機が旅客サービスに十分安全ではないことを知っていたにもかかわらず、同社が無知だったと非難した。彼女は、ダナ航空の所有者は航空機に欠陥があることを事前に知っていたにもかかわらず、所有者は「用心を無視して」航空機を旅客サービスに留めることを決めたと主張した。NAMAの他の2人の高官もこの主張を支持し、墜落した航空機には複数の問題があったため、ダナ航空は殺人罪で起訴されるべきだと述べた。^[41]この主張について確認を求められたNAMAは、「そうするのは私たちの責任ではない」と述べ、報道を否定することを決定した。^[42]

0992便の乗務員は、イジュ・イシャガの住宅密集地に墜落する数分前に、両エンジンの故障を報告していた。墜落現場の調査で、両エンジンとも、衝突時の回転数が低いかゼロだったことから、あまりパワーが出ていなかったことが確認された。そのため、故障の原因を確認するためにさらなる調査が必要だった。エンジンはマイアミに拠点を置くミレニアム・エンジン・アソシエイツ社によってオーバーホールされたため、両エンジンは分解のため米国に送られた。^{[3] : 84, 102}

両エンジンの分解中に、調査員は左エンジンの燃料ラインにいくつかの亀裂を発見した。燃料供給ラインは面一に亀裂し、せん断リップが見られた。主燃料マニホールドは下向きに曲がっていた。二次燃料マニホールドはねじれていた。その燃料移送チューブは燃料の流れをほぼブロックし、燃料ノズルの直径を減少させていた。右エンジンでは、二次燃料マニホールドが崩壊し、一次燃料マニホールドに亀裂があった。両エンジンの燃料ラインも、継手 No.5 と No.6 の継手部分で亀裂が生じ、曲がっていた。^{[3] : 37}

AIB はエンジンの詳細な検査を要求した。その後、エンジンはラゴスに送り返されたが、ミレニアムは左エンジンのみを送り、右エンジンは理由は不明だが送り返されなかった。AIB が左エンジンの検査を行ったところ、マニホールドの冶金分析により、両方のマニホールドに過度の応力がかかっていたことが判明した。この結果にもかかわらず、墜落前に破損が起こったという証拠はなかった。右エンジンがなかったこともあって、チームは行き詰まった。彼らは最終的に燃料ポンプに注目し始めた。^{[3] : 37, 87}

調査員は最終的に、燃料供給に微生物が増殖する可能性があることを発見しました。これは、燃料が太陽にさらされて保管されていたことが原因です。この露出により、燃料の温度が 25 °C (77 °F) まで上昇した可能性があります。熱帯気候の環境では通常湿度が高いため、最終的に菌類の増殖が促進され、燃料タンクの腐食、燃料フィルターと燃料パイプの詰まり、燃料タンクの表示の異常につながったと考えられます。しかし、予備的な燃料サンプル分析では、燃料に汚染は見つかりませんでした。しかし、微生物汚染の可能性があるという以前の発見により、調査員は、Dana Air に燃料汚染の可能性について目視検査を実施し、この問題に対して殺生物剤処理を施すよう勧告しました。^{[3] : 95}

燃料サンプル以外にも、ダナ航空の飛行文化に対する疑惑もあり、調査員はこれを「特異な燃料管理」と呼んでいた。調査によると、調査チームは、ダナ航空のMD-83便には必ず飛行文化があり、航空機が目的地に接近する間、中央の燃料タンクの燃料はほぼ完全に空になるが、翼の燃料タンクは満タンのままであるということが判明した。翼の燃料タンクは、どういうわけかパイロットによってまったく使用されなかった。この発見により、調査員はダナ航空に別の勧告を出し、どの目的地に着陸する場合でも、航空機の中央の燃料タンクに最低2,000ポンド（910kg）の燃料を保持しなければならないとした。燃料切れが墜落の原因であるという証拠はなかったが、録音から乗務員が機内に合計26,000ポンド（12,000kg）の燃料があると報告していたことが明らかになったため、この問題に関する調査はまだ進行中であった。その後、研究者たちは大きな進歩を遂げた。^{[3] : 96}

2013年10月6日、ポートハーコートからラゴスへ飛行中のダナ航空0348便（機体記号5N-SAI）が、上昇中に機体のエンジンにトラブルが発生したと報告した。乗務員は、0992便の乗務員が直面したのと全く同じ問題を報告した。エンジンが指令された推力に反応しなかったのだ。パイロットは前の区間で異常に気付いていたため、フライトエンジニアにコックピットで一緒に観察するよう依頼した。上昇中、パイロットはエンジンの加速が遅いことに気付いた。エンジンがアイドル出力から約60%まで加速するのに、通常の6秒ではなく約30秒かかった。^{[3] : 65}

0992便とは対照的に、0348便の乗務員は管制官に問題を報告し、緊急事態を宣言した。機体は無事着陸し、エンジンは分解のため送られた。0348便のエンジンは、2013年4月11日に請負業者によってオーバーホールされたばかりだった。5N-RAMと5N-SAIのエンジンは同じ会社、ミレニアム・エンジン・アソシエイツ社（現在はグローバル・エンジン・メンテナンスLCCに改名）によってオーバーホールされていたため、エンジンはさらなる検査のためにマイアミに送られた。^{[3] : 66–67}

分解調査の結果、5N-SAI（フライト0348）のエンジンは5N-RAM（フライト0992）のエンジンと全く同じ損傷を受けていたことが判明した。機体の故障したエンジン、右エンジンの燃料マニホールドが破損していた。このマニホールドは二次吸気管で破損し、管が燃料ノズルから外れていた。エンジンのファンから燃料漏れが見られ、エンジンは指令された推力にも反応しなかった。^{[3] : 66–67, 79–86}

AIBは、燃料マニホールドがミレニアム社によって不適切に設置されていたことを発見した。チューブの保護フェアリングは、プラット・アンド・ホイットニー・カナダ社が発行した正しい基準に準拠しない方法で設置されていたため、燃料ラインが切断されていた。^{[3] : 79}

プラット・アンド・ホイットニー・カナダは、二次燃料マニホールドの破損の可能性を十分に認識していた。破損は燃料漏れを引き起こし、飛行に重大な問題を引き起こす可能性があった。2001年には、この問題が原因でエンジン火災が発生したとの報告があった。そのため、プラット・アンド・ホイットニーは、この問題を解決するためのサービス速報を発行した。2003年10月、プラット・アンド・ホイットニーは、二次燃料マニホールドを新しいチューブ素材に交換または変更するよう、すべての運航者に通知した。新しいチューブは、疲労寿命が大幅に長くなるため、破損の発生を減らすことができたはずである。^{[3] : 62}

航空機のエンジンの履歴によると、右エンジンは2005年にボルボ・フライグモーター社による公告に従ってオーバーホールされていた。当時、エンジンはまだアラスカ航空で運用されていた。しかし、左エンジンはオーバーホールされず、元の状態でダナ航空に売却された。左エンジンは最終的に2011年8月にミレニアム・エンジン・アソシエイツ社によってオーバーホールされた。右エンジンも最終的に2011年9月にミレニアム社によってオーバーホールされた。しかし、両方のオーバーホールは公告に従って行われなかった。同社はマニホールドを不適切に取り付けたため、セカンダリマニホールド入口チューブにさらに曲げ応力がかかった。 ^{[3] : 79–80}

マニホールドの一部であるフェアリングの取り付けも、正しい手順に従っていなかった。手順が原因で、フェアリングはしっかりと密閉されておらず、緩んだフェアリングは側面に開いたままだった。燃料の燃焼後、エンジンは熱気を発生させた。緩んだフェアリングはバイパスする空気を捕らえて帆のように機能し、大きな抵抗を生み出した。燃料入口チューブは、緩んだフェアリングによって引っ張られた。燃料マニホールドの不適切な取り付け、燃料マニホールドのチューブ材料が変更されていないこと、および熱気にさらされたことによる曲げ応力と相まって、燃料入口チューブは最終的に割れた。チューブ内の燃料ラインが崩壊し、燃料流量が大幅に低下した。燃料流量の減少により、最終的に航空機の加速が遅くなった。しかし、調査官は、エンジンのオーバーホールが想定された手順で行われたにもかかわらず、右エンジンも左エンジンとまったく同じ故障に見舞われた理由を説明できなかった。^{[3] : 80–88}

調査中、0348便のパイロットは、ダナ航空の他の航空機でも加速不良が見られたが、それらはすべてミレニアム社によってオーバーホールされていたと述べた。この発見を受けて、ナイジェリア民間航空局（NCAA）は、ミレニアム社が取り付けたエンジンを搭載したすべての航空機をNCAA認定のエンジンショップに送るよう直ちに命令した。問題が解決されるまで、関係した航空機は運航を継続できない。^{[3] : 68, 85}

事故が防げたかどうかを調査するため、パンナム国際飛行アカデミー（PAIFA）で飛行シミュレーションが行われた。フライト0992のあらゆるシナリオをシミュレーションした結果、すべての結果から墜落は避けられなかったわけではないことがわかった。緊急事態中に乗務員が適切な判断と措置を講じていれば、墜落は避けられたことは明らかだった。最悪のシナリオである墜落の場合でも、搭乗者の死傷者数は最小限に抑えられたはずである。双発エンジンの故障という緊急事態にもかかわらず、実際には航空機を安全に運航できる状態であった。^{[3] : 78}

乗務員の行動がフライト0992の墜落に重大な影響を及ぼしたことは明らかだった。飛行中、乗務員はエンジン故障時の正しい手順を遵守していなかった。想定されるエンジン故障の緊急事態のチェックリストは乗務員によって使用されていなかった。もし彼らがチェックリストを読んでいたなら、乗務員は航空機をその地域の最も近い空港に迂回させていただろう。フライト0992の近くには少なくとも3つの空港があった。イロリン、イバダン、アブジャである。イバダンは実際にチェックリストに公式の代替空港として記載されていた。乗務員がチェックリストを読んでいなかったため、上記の空港はすべて無視された。^{[3] : 75}

最初のエンジン故障は飛行開始から17分も経たないうちに発生した。アブジャからラゴスまでの飛行は1時間強かかる。そのため、乗務員はこの問題について緊急事態を宣言する十分な時間があったが、2つ目のエンジンが故障するまで緊急事態宣言を延期した。彼らはATCにエンジン故障の発生について言及しなかった。エンジン故障について緊急事態を宣言しないという決定は、ナイジェリア当局による捜査を恐れたワクスタン機長の影響を受けた可能性がある。CVRの記録では、機長が緊急事態を宣言すればナイジェリア当局が捜査するだろうと言っているのが聞こえる。ある時点で、ワクスタン機長は、機体を放置することはできないと主張した。^{[3] : 70–76}

録音の分析により、操縦室と操縦士の権限の差が激しいことも明らかになった。ワクスタン機長はラソーレ副操縦士よりもMD-83の経験がはるかに豊富だった。そのため、ラソーレ副操縦士は主張を弱めた。これは録音によって証明された。ラゴスへの降下中、ラソーレ副操縦士は降下を遅らせるべきだと述べた。ワクスタン機長はそれを却下し、降下を求めた。AIBによると、ラソーレ副操縦士の提案どおりパイロットが高高度を維持していたら、この飛行はラゴスに到着する可能性が高かっただろう。^{[3] : 70–76}

結局、降下を遅らせないという決定により、機体は急速に地面に近づきました。最終進入には追加の推力が必要となり、乗務員は困難な状況に陥りました。しかし、対気速度は低下し続けました。ワクスタン機長がパニックに陥り、「飛行機を失速させたくない」と繰り返し言っているのが聞こえました。乗務員は、エンジン故障緊急時の適切なチェックリストを読んでいなかったため、あらゆる困難を最小限に抑えるための正しい手順を概説していたはずでしたが、機体を誤って構成してしまいました。彼らはギアとフラップを伸ばすことに決め、機体の速度維持能力をさらに低下させました。彼らは最終的に、速度がさらに低下し始めたことに気づきました。しかし、この時点で、機体はすでに低すぎました。^{[3] : 70–76}

フライト0992の乗務員は両方とも外国人だった。その後、両パイロットの採用プロセスに関する包括的な調査が行われた。調査の結果、いくつかの発見があった。副操縦士ラソーレに関する特段のメモや文書はなかったが、ナイジェリア航空調査委員会が入手した文書から、ワクスタン機長の飛行免許は、2009年に米国連邦航空局（FAA）によって、着陸時の過酷な状況や報告されていないパネルの修正に関連する軽犯罪で停止されていたことが明らかになった。ナイジェリア民間航空局（NCAA）から彼に発行された再認証された免許にはスタンプが押されていたが、NCAA職員の署名はなかった。^{[3] : 13}

調査では、ワクスタンは操縦教官からパフォーマンスを向上させるよう指示を受けていたことも明らかになった。しかし、AIBはワクスタンが実際に飛行パフォーマンスを向上させたことを示す文書を見つけることができなかった。また、ワクスタン機長が選考面接や身元調査など、採用の必須要件に従ったことを示す文書証拠もなかった。すべての調査結果から、ワクスタンはダナ航空に急いで採用されたことがわかった。パフォーマンス評価では、ワクスタンのパフォーマンスが不十分であるというメモがたくさんあったにもかかわらず、MD-83をすぐに操縦できるように急いで訓練されたこともわかった。^{[3] : 76–77}

ワクスタン機長の採用に関する調査結果は、最終的にダナ航空の企業文化に関するさらなる発見につながった。ナイジェリアのダナ航空の品質管理部門は、外国人パイロットの採用プロセスに関与したことはなかった。元パイロットへのインタビューにより、ダナ航空の整備文化に関する問題がさらに明らかになった。インタビューによると、ダナ航空の乗務員は、飛行の欠陥を技術ログブックに記入しない習慣があった。これらの不正行為のいくつかは、ダナ航空の上級パイロットによって行われていた。インタビューを受けたパイロットのほとんどは、問題のために会社から追い出されたか、辞職を決意したパイロットであった。^{[3] : 89}

ナイジェリアの航空安全を規制するナイジェリア民間航空局は、ナイジェリア国内のすべての航空会社の運航を監督することになっていた。航空業界内で不正行為があったという事実は、国内の航空会社に対する監督が不十分であったことを証明した。AIBは最終的にNCAAに、ナイジェリアの航空部門の安全監督を強化するよう要請した。^{[3] : 89–90}

2017年3月13日、ナイジェリアのAIBによる墜落事故に関する210ページの最終報告書が発表され、公表された。^{[3] : 94}

調査の結果、以下の原因と考えられる要因が特定されました。

1. 飛行開始から 17 分後にエンジン 1 が出力を失い、その後最終進入時にエンジン 2 も出力を失い、航空機を飛行状態に維持するための出力増加の要求に対するスロットル操作に反応しなくなりました。

2. チェックリストの使用を不適切に省略したこと、乗務員が電力関連の問題の深刻さを認識できなかったこと、そしてその後最も近い適切な飛行場に着陸できなかったこと

3. 状況認識の欠如、不適切な意思決定、操縦技術の低さ

AIBは、主にダナ航空を中心とする関係者にいくつかの勧告を出した。ナイジェリアのNCAAは、特に保守、修理、オーバーホール（MRO）に関して監視を強化するよう命じられた。FAAは、プラット・アンド・ホイットニーに対し、サービス速報の発行を義務に再分類し、マニホールドアセンブリのシムと取り付けを再設計して、間違いが起こらないようにし、誤った取り付けを防止するよう要求された。^{[3] : 95–99}

2013年6月3日、ラゴス政府は0992便の犠牲者を追悼する記念碑を公開した^{。[43] [44]}

• ミッドウエスト・エクスプレス航空105便では、離陸後のエンジン故障後もパイロットは緊急事態を宣言しなかったが、航空会社の方針によりそうすることは禁じられていた。
• アエロスヴィート241便では、パイロットは行方不明にもかかわらず緊急事態を宣言することを拒否した。
• EAS航空4226便–エンジントラブルの履歴があり、エンジン故障後に墜落した別の航空機

• 事故調査局
• 中間報告: 1、2、3、4
  • AIB 最終報告書（代替）
  • AIB ホームページのアーカイブ。メインテキスト「DANA 航空機墜落:」と詳細情報が記載されています。
• ダナ・エア（画像は2013年5月11日にWayback Machineにアーカイブされています）
• ダナエアのアーカイブ（画像アーカイブ）
  • プレス声明（アーカイブ）
• 「ダナ航空事故に関するボーイング社の声明」ボーイング（アーカイブ）
• 航空安全ネットワークにおける事故の説明
• ダナ航空墜落事故事例研究 [1] 2022年7月22日アーカイブ、Wayback Machine