ベルビュー航空210便

ベルビュー航空210便

事故に巻き込まれた航空機と同型のベルビュー航空の ボーイング737-200 。
事故
日付	2005年10月22日 ( 2005-10-22 )
まとめ	離陸後に原因不明で墜落
サイト	リサ村、オグン州、ナイジェリア 6°48′43″N 3°18′19″E / 6.81194°N 3.30528°E / 6.81194; 3.30528
航空機
航空機の種類	ボーイング737-200
航空機名	回復力 [1] [2] [3]
オペレーター	ベルビュー航空
IATAフライト番号	B3210
ICAOフライト番号	ブルボ210
コールサイン	ベルビュー 210
登録	5N-BFN
フライトの出発地	ムルタラ・ムハンマド国際空港、ラゴス、ナイジェリア
行き先	ヌナムディ・アジキウェ国際空港、アブジャ、ナイジェリア
居住者	117
乗客	111
クルー	6
死亡者数	117
生存者	0

ベルビュー航空210便墜落事故は、ラゴスを拠点とするベルビュー航空が運航する、ボーイング737-200型機によるナイジェリア国内定期旅客便で、ラゴス発アブジャ行きであった。2005年10月22日、同機は離陸からわずか数分後に急降下し、高速で墜落し、乗客乗員117名全員が死亡した。

墜落現場の物的証拠が不足していたため、墜落の調査は妨げられた。これは、衝突時の航空機の高速飛行とその後の略奪によるものであった。フライトレコーダーは回収されず、パイロットの法医学的分析は実施できなかった。その結果、調査では墜落の原因を結論づけることができなかった。

210便の墜落は、2005年と2006年にナイジェリアを揺るがした一連の航空機事故の最初のものだった。これを受けて、当時の大統領オルシェグン・オバサンジョは航空部門の抜本的な改革を誓った。

当該航空機（レジリエンスと命名）^{[3] [1]は、}プラット・アンド・ホイットニー JT8D-17エンジン2基を搭載した製造後24 年経ったボーイング 737-2L9であった。製造番号は 22734 で 1981 年に製造され、複数の航空会社にリースされた後、2003 年にベルビュー航空が取得する前に、最初にマールスク航空に納入された。当該航空機はナイジェリアの航空機登録番号 5N-BFN で登録されていた。当該航空機は墜落時点で 55,000 時間以上の飛行時間を記録していた。^[4]

検査は2004年12月から2005年2月にかけてモロッコのロイヤル・エア・モロッコの施設で行われた。最後の点検は2005年10月にラゴスのベルビュー航空のエンジニアによって行われた。エンジン記録を調べたところ、第1エンジンの最後のオーバーホールは2004年8月、第2エンジンのオーバーホールは2005年5月であったことが判明した。^[3]

この飛行機には111人の乗客と6人の乗務員が搭乗しており、そのほとんどはナイジェリア人だと考えられている。^[5]また、少なくとも10人のガーナ人、2人のイギリス人、2人のガンビア人、そしてドイツ、マリ、南アフリカから各1人の乗客が搭乗していた。^[6] 米国当局も、この飛行機に米軍将校が搭乗していたことを確認した。また、シエラレオネ国民も搭乗していた。^{[7] [8] [9] [10]}この飛行機は、2つの都市を行き来するナイジェリア人や外国人居住者に人気があった。^[11]

乗客の中には、マリの将軍で西アフリカ諸国経済共同体（ECOWAS）の事務局次長であるシェイク・ウマル・ディアラ氏^{[12] [13] [14] 、}ナイジェリア鉄道公社の会長で現大統領オバサンジョ氏の側近であるワジリ・モハメッド氏、ナイジェリア郵政長官のアブバカル・ムサ・アルグング氏^{[15] [16]}がいた。地方議会議員でナイジェリアの国家予防接種プログラムの理事会議長でもあるウスマン・ウマル氏もこの飛行機に搭乗していた。^[17]

コックピットクルーは、機長のイマスエン・ランバート、副操縦士のエシュン・アーネスト、フライトエンジニアのスティーブ・サニで構成されていた。ランバート機長は2004年10月にベルビュー航空に入社した。彼は合計13,429時間の飛行経験があり、そのうち1,053時間はボーイング737での飛行だった。ランバートはイマニ・アビエーション、オカダ・エア、ガス・エア、カボ・エアで働いたことがある。彼は強盗未遂の被害者として負傷した後、1992年から2004年までの12年間、飛行を休止していた。^[3]

副操縦士のエシュン・アーネストはガーナ国籍で、妻のサラも搭乗していた。^{[18] [19]}彼は機長のランバートよりも経験が浅く、飛行時間は合計762時間で、そのうち451時間はボーイング737に乗っていた。^[3]

210便は、ラゴスとアクラを経由するアブジャからアビジャンへの1日往復飛行の最終区間だった。第1区間から第4区間まで、飛行は概ね順調だった。第5区間、アクラ滞在中、乗務員はブレーキアキュムレータシステムの低圧力表示について議論した。表示は約650psiで、通常値の1,000psiを大幅に下回っていた。しかし、飛行は続行され、乗務員は表示を記録した。^[3]

その後、ブレーキアキュムレーターシステムの問題はエンジニアと整備員によって議論された。彼らは別のベルビュー航空のボーイング737で圧力測定値を検証してブレーキシステムのトラブルシューティングを試みた。後に、誤った測定値はブレーキアキュムレーターの故障に起因することが判明した。整備員は航空機がまだ安全運航範囲内であると判断したため、この問題は修正されず、ボーイング737はラゴスからアブジャへのフライトに飛行を許可された。^[3]

アブジャ行きのフライトでは、飛行機は111人の乗客と6人の乗務員を乗せており、2人のフライトクルー、1人のエンジニア、3人の客室乗務員で構成され、目的地は首都アブジャのナンディ・アジキウェ国際空港でした。フライトクルーは、機長のイマスエン・ランバート（49）、副操縦士のエシュン・アーネスト（42）、フライトエンジニアのスティーブ・サニ（57）でした。^{[3] [20]}

午後7時17分、フライトクルーは離陸許可を要請した。その後、フライトクルーは滑走路18Lにタキシングし、管制官はフライト210に対し、高度25,000フィート (7,600 m)、コース上の右旋回というルート許可を出した。フライトクルーは左旋回を要請し、管制官はその要求を認めた。風速は7ノット (13 km/h、8.1 mph)、方向は270度であった。管制官はその後、フライト210の離陸を許可した。しかし、フライトクルーは出発時に再度変更を要請し、コース上の右旋回に戻した。管制官はクルーの要求を認めた。^[3]

210便は午後7時30分にラゴスから離陸した。管制官は乗務員にラゴス進入管制局に連絡するよう指示した。管制官によると、飛行音は正常で、見た目も正常だった。パイロットはラゴス進入管制局と最初に連絡を取り、午後7時32分に管制官の指示に返答した。これが同便からの最後の通信だった。管制官は210便との連絡を取ろうとしたが失敗した。その結果、同便は行方不明と宣言された。^[3]

その後、ナイジェリア国家緊急事態管理庁 (NEMA) に捜索救助活動の連絡が入った。ヘリコプターが、210便との最後の連絡があった場所に派遣された。捜索救助隊員は、航空機のELTからの信号を拾うことができなかった。その後、矛盾した報告が出始め、オヨ州で警察のヘリコプターが航空機の残骸を発見したと報じられた。オヨ州のスポークスマン、アビロラ・オヨコは当初、乗客の半数以上が墜落事故で生き残ったと主張した。捜索救助隊員がラゴスから約50キロ (31マイル、27海里) 離れたオグン州の村で残骸を発見したため、この声明は後に撤回された。^{[3] [5] [21] [22]}

衝突により深さ9メートル（30フィート）のクレーターが残り、機体は完全に破壊された。衝突により機体の主要部分は無傷のまま残されていなかった。搭乗していた117人の乗客と乗員全員が死亡した。^[3]

この事故はナイジェリア航空安全委員会と米国国家運輸安全委員会によって調査された。人為的ミス、気象条件、妨害行為など、墜落の原因として考えられるいくつかの要因が調査された。^[3]

数日間にわたってクレーターから煙が噴き続け、調査官らは墜落で生存は不可能だと述べた。機体はほぼ垂直の角度で約400ノット（時速740キロ、時速460マイル）の高速で衝突し、機体のほとんどの部品がひどく損傷し、または識別不能となった。調査官らは「つま先と指ほどの大きさ」とされる人体遺体を発見したと伝えられている。^{[3]残骸の約60％が回収された。また、データレコーダーの証拠がなかったため調査は大きく妨げられた。}コックピットボイスレコーダー（CVR）もフライトデータレコーダー（FDR）も発見できず、空港のレーダーは墜落時にメンテナンスのためにオフになっていたため、離陸から墜落までの機体の正確な経路を特定できなかった。^[3]墜落現場では略奪行為があったとの報告もあった。^{[23] [24]}

アビエーション・ヘラルド紙によると、ナイジェリア当局は当初、同機が高度13,000フィート（4,000メートル）で失速したと報告した。墜落に関する中間報告では、墜落時に雷雨が発生していたと報告されており、同機は落雷によって墜落したと示唆されている。^{[25] [26]}

AIBは、事故当時、フライト210付近に大規模な対流システムが形成されていたと指摘した。ナイジェリア気象庁から衛星画像情報を受け取ったところ、衛星画像では赤外線画像と水蒸気画像の両方で、特にラゴスを含む南西部とナイジェリア南部の沿岸部に、2つの円形の大きな雲が連なっていることが示された。2つの雲は静止しているかゆっくりと動いているように見え、強まり、最終的には深夜に南西部で大きな雲に融合した。ボーイングから入手した衛星画像でも、フライト210付近で強い対流嵐活動が示されていた。 ^[3]

210便付近に嵐の雲が存在していたため、特に夜間は視界が悪くなり、パイロットの方向感覚が失われた可能性がある。視界が悪かったため地平線も地表も確認できず、パイロットは飛行計器に頼らざるを得なかった。パイロットの動きの感覚は、航空機の実際の状態と矛盾していた可能性がある。しかし、十分なデータがなかったため、この説は決定的なものにはならなかった。^[3]

一部のテロリスト集団が墜落の責任を主張したため、破壊工作の恐れが広がった。また、乗客の一人が当時のナイジェリア大統領オルシェグン・オバサンジョの側近であるワジリ・モハメッドだったことから、墜落は暗殺未遂だったという未確認の噂もあった。^{[27] [28] [29]} ベルビュー航空はまた、210便が離陸直後に急降下し、パイロットが緊急事態を宣言できなかったことを考慮して、機内で低高度爆発が発生した可能性を指摘した。^[3]

ナイジェリア政府はその後、ナイジェリア国家保安局とアメリカ連邦捜査局（FBI）に、210便で爆発があったことを確認するよう要請した。飛行機の下部左側の焼けた胴体部分の破片が、クレーターから約100フィート（30メートル、33ヤード）離れた場所で発見された。焼けた部分には登録番号の一部と、登録番号の別の部分が記された外板の別の部分が含まれていた。2つの破片は一致しており、胴体の左側から発せられたものと疑われた。^[3]

FBIはその後、焼けた部品の一部を採取して実験室で分析し、爆発物の残留物の有無を検査した。分析の結果、機内に高性能爆薬が積まれていた形跡はなかった。^[3]

しかし、アビエーション・ヘラルド紙によると、FBIは機体内部でゆっくりと火災が発生した証拠を発見した。特に荷物室のパネルは激しい炎で溶けていたが、機体の外板を溶かすほど熱くはなかったという。しかし、衝突後の火災か飛行中の火災かをさらに特定できる決定的な証拠は墜落現場から消えていた。そのため、結論には至らなかった。^[25]

10月22日の墜落前に、この航空機は多くの欠陥を抱えていた。過去6か月間に、少なくとも5つの欠陥が航空機の技術記録に記載されていた。調査によると、資格のある航空エンジニアや技術者は、航空機に必要なメンテナンス作業を行わないことが多かった。そのため、これらの欠陥のいくつかは、10月22日の最終飛行まで航空機に残っていた。^[3]

4月6日、テクニカルログに第2燃料流量計の欠陥が記録された。これは6か月後の10月13日まで交換されなかった。翌日の10月14日には、他のいくつかの欠陥が記録された。第1燃料流量計と第2燃料流量計の両方が故障していた。しかし、これらの欠陥は修理されなかった。AIBは、燃料計が機能していなかったため、航空機は地上に留めておくべきだったと述べた。その後、10月17日に大規模なメンテナンスが実施されたが、両方の欠陥は再び修理されず、航空機は旅客便の運航に戻された。^[3]

9月29日、自動操縦装置が作動している状態で機体の操縦桿が固くなるという不具合が技術記録に記録された。不具合の原因はピッチサーボモーターの故障であると指摘されたが、技術者らはメンテナンス措置を講じなかった。同じ問題が10月16日に再び報告された。10月17日の大メンテナンス中に不具合は修復されず、10月22日の事故飛行まで同じ状態が続いた。^[3]

10月5日、離陸中にエンジン2番コンプレッサーにサージが観測された。このときも不具合は修理されず、機体は運航に戻された。10月14日、技術記録には機体の逆推力装置の1つに不具合が記録されていた。このとき、エンジニアは不具合の修理を試みた。その後、10月21日に同じ問題が再び発生した。このときは修理されなかった。^[3]

しかし、調査官は事故飛行における5つの欠陥の役割を決定できなかった。調査官は、逆推力装置の故障が墜落の原因である可能性を除外したが、欠陥のいずれかが単独または集合的に墜落を引き起こしたことを証明することはできなかった。^[3]

AP通信が入手した記録によると、ランバート機長は強盗未遂で頭を撃たれてからわずか9か月後にパイロットとして仕事に復帰していた。彼は約14年間酪農場で働いた後、ベルビュー航空に雇われた。^{[3] [30]}また、安全でない飛行機の操縦を拒否したため、航空会社から2週間の停職処分を受けたという未確認の報告もあった。^{[31] [32]}

AIBは、機長のログブックを調べたところ、機長は膨大な作業負荷に悩まされていたことが判明したため、疲労とストレスが墜落の原因に含まれる可能性があると指摘した。ランバート機長の過去12か月間の累計飛行時間は1,864時間で、最大飛行時間1,000時間を大幅に超過していた。副操縦士のアーネストも同様で、19日間で合計118時間飛行していた。ナイジェリアの航空規則では、最大飛行時間は連続30日間で100時間と規定されている。調査では、パイロットマニュアルに重要な安全情報の代わりに空白のページが含まれていたことも明らかになった。^{[3] [33]}

ランバート機長が疲労していたか、あるいは以前の頭部外傷により無能力状態にあった可能性を考慮し、AIBは問題をさらに調査することを決定した。しかし、後に、墜落の重大さから機長の病理学的検査は実施できないことが判明した。また、フライトレコーダーが2台ともなかったため、調査官はパイロットの無能力状態の可能性を調査することは不可能であった。^[3]

AIBが回収した記録によると、ランバート機長は合計47時間のライントレーニングしか積んでおらず、ボーイング737を操縦するには乗務員の訓練が不十分だったことが明らかになった。機長が現役パイロットであれば、これで十分だったかもしれない。機長は10年以上も現役を離れていたため、完全な地上訓練、さらなるライントレーニング、フライトシミュレーターなど、いくつかの他の訓練が必要だった。機長は必要な基準を満たしていたため、ボーイング737を機長として操縦することを許可されていたが、その基準ではボーイング737で約3,500時間飛行しているはずだった。AIBは、実際には彼は上記の飛行時間を取得していなかったと述べた。^[3]

この事故を受けて、米国連邦航空局（FAA）はナイジェリア連邦空港局（FAAN）が安全規制と監督を怠ったとして同局を批判した。^{[34] [35] [36] [37] [38]}

AIBは事故の原因を特定できなかったが、いくつかの要因を考慮した。^[3]

• 機長の操縦士訓練は不十分であり、事故前の数日間のパイロットの飛行時間は疲労につながる可能性のある過度の作業負荷を示していた。調査では事故当時の機長の健康状態を判定できなかった。^[3]
• 当該航空機には多くの技術的欠陥があり、事故飛行やそれ以前の飛行では飛行すべきではなかった。航空会社は規定の範囲内で運航・整備体制を維持できず、民間航空局による運航者の手順や運航に対する安全監視は不十分であった。^{[3] [39]}

飛行を再現する能力がなかったため、調査では航空機や乗務員の性能、あるいは天候が飛行に及ぼした影響について結論を出すことができなかった。AIB は原因について結論を出すことはできなかったが、報告書の中で 4 つの安全勧告を行った。

1. ナイジェリア民間航空局は航空会社の整備と運営の監督を改善すべきである。^[3]
2. ナイジェリア空域管理局は、航空交通サービスを強化し、捜索救助活動を支援するためにレーダーのカバー範囲を拡大する必要がある。^[3]
3. ベルビューは保守手順と認可を改善すべきである。^[3]
4. ベルビューは安全性と品質管理体制を見直す必要がある。^[3]

ナイジェリア国営テレビは、乗客乗員117人の死亡を受けて、3日間の国葬を発表した。ナイジェリアの国家放送委員会は、墜落現場の「露骨な映像」を国民に放映し、「災害に関する根拠のない情報を伝えた」として、地元テレビ局の放送を停止すると付け加えた。^[40]

ナイジェリアの大統領 オルシェグン・オバサンジョは自ら捜索救助活動に参加した。彼はその後、ナイジェリア国民に犠牲者とその家族のために祈るよう促し、その後、ナイジェリア航空省にナイジェリア航空部門の安全性に関する「抜け穴を塞ぐ」よう要請し、国内の整備と安全手順をより厳格にするよう命じた。^{[41] [5]}

この事故を受けて、オグン州政府とナイジェリア連邦政府はリサタウンに記念庭園を建設することを決定した。しかし、この記念碑は2007年にオバサンジョ大統領が退任して以来、放置されたままとなっている。記念碑を復活させようとする試みもあったが、その試みは実を結ばなかった。^{[42] [43]}

• 回収されず使用できないフライトレコーダーのリスト
• ソソリソ航空1145便
• ADC航空053便
• タタールスタン航空363便

• 2005 年 10 月 22 日、ナイジェリア、オグン州、リサ村で発生したベルビュー航空 B737 200 Reg. 5N BFN の事故に関する報告書 (代替アーカイブ)。事故調査局。
• 航空安全ネットワークにおける事故の説明