アメリカン航空965便

アメリカン航空965便

墜落現場のN651AAの残骸
事故
日付	1995年12月20日
まとめ	航行エラーとパイロットエラーによる地形への制御飛行
サイト	ブガ、バジェ・デル・カウカ、コロンビア 北緯3度50分45.2秒 西経76度06分17.1秒 / 北緯3.845889度 西経76.104750度 / 3.845889; -76.104750
航空機
航空機の種類	ボーイング757–223
オペレーター	アメリカン航空
IATAフライト番号	AA965
ICAOフライト番号	AAL965
コールサイン	アメリカン 965
登録	N651AA
フライトの出発地	マイアミ国際空港、フロリダ州、アメリカ合衆国
行き先	アルフォンソ ボニージャ アラゴン国際空港、カリ、コロンビア
居住者	163
乗客	155
クルー	8
死亡者数	159
負傷	4
生存者	4

アメリカン航空965便は、フロリダ州マイアミのマイアミ国際空港からコロンビアのカリにあるアルフォンソ・ボニーリャ・アラゴン国際空港への定期便であった。1995年12月20日、この路線を飛行していたボーイング757-200（登録番号N651AA ^{[1] ）が午後9時40分頃にコロンビアの}ブガの山に墜落し、乗客155人のうち151人と乗務員8人全員が死亡した。^{[2] [3]}

この墜落事故は米国所有の757機による初の事故であり、現在コロンビアで発生した航空事故の中で最も死者数の多い事故となっている。^{[2] [4]}また、当時のボーイング757機による事故としては最も死者数が多かったが、^[5] 7週間後に189人の死者を出したビルゲンエア301便の墜落事故に抜かれた。 ^[6] 965便は1988年のパンナム103便爆破事件以来、米国航空会社が関与した航空事故としては最も死者数が多かった。 ^[7]

コロンビアの民間航空特別行政部が事故を調査し、事故の原因は飛行乗務員の航行ミスであると断定した。^[8]

事故に巻き込まれた航空機はボーイング 757-223 で、登録番号は N651AA でした。これは 390 機目のボーイング 757 でした。この航空機は 2 基のロールスロイス RB211エンジンを搭載していました。^{[引用が必要]}

操縦室の乗組員は、ニコラス・タフリ機長（57）とドナルド・「ドン」・ウィリアムズ副操縦士（39）で構成されていた。^[9]両パイロットは高度な技能を持つ航空士とみなされていた。タフリ機長は13,000時間以上の飛行経験（ボーイング757/767での2,260時間を含む）を持ち、ウィリアムズ副操縦士は6,000時間近くの飛行経験があり、そのうち2,286時間はボーイング757/767での飛行であった。^{[8] : 5}

タフリ機長は1963年から1969年までアメリカ空軍に所属し、ベトナム戦争に従軍した後、1969年にアメリカン航空に入社した。ウィリアムズ副操縦士は1979年から1986年までアメリカ空軍に所属し、1986年にアメリカン航空に入社した。

当時、965便は主にクリスマス休暇でコロンビアに戻る人々、行楽客、ビジネスマンを運んでいた。^[10]米国北東部の冬の嵐により、航空会社は乗り継ぎ客の搭乗を可能にするために飛行機の出発を30分遅らせ、季節的な混雑によりさらに遅延が発生した。^{[11] 965便は}東部標準時午後6時35分（協定世界時23時35分）に離陸し、ほぼ2時間遅れた。^{[8] : 2  [12] [13]}

カリの航空管制官は、757型機を監視する機能的なレーダーを持っていなかった。1992年にテロ組織FARCによって爆破されていたためである。^[14]カリの進入路では、パイロットを市街地を取り囲む山や渓谷の周りを案内するために、いくつかの無線ビーコンが使用されている。飛行機の飛行管理システム（FMS）ナビゲーションコンピューターにはすでにこれらのビーコンがプログラムされており、理論的には、マイアミからカリのターミナルまで、パイロットに正確に旋回、上昇、降下する場所を指示するはずであった。^[13]

風が穏やかだったため、カリの管制官はパイロットに、滑走路01への精密ILS進入のために旋回するのではなく、滑走路19への非精密直進進入を飛行したいかどうか尋ねた。パイロットは時間を稼ぐことを期待して直進進入に同意した。その後、パイロットは誤って、航空機のFMSの飛行計画からプログラムされたすべての進入ウェイポイントを消去した。管制官がパイロットにカリの北にあるトゥルアVOR （「ULQ」として識別）を通過したと報告するように指示したとき、それはもはやFMSの飛行計画にプログラムされていなかったため、パイロットは進入チャートからVOR識別子「ULQ」を見つけなければならなかった。その間、パイロットは航空機のスピードブレーキを伸ばして速度を落とし、降下を早めた。^[8]

パイロットが FMS の飛行計画でトゥルア VOR 識別子「ULQ」を選択した時点で、すでにその上空を通過していた。パイロットはその後、FMS で次の進入ウェイポイント Rozo を選択しようとした。しかし、Rozo の無指向性ビーコン(NDB) は、進入チャートでは「R」として識別されていたが、FMS では識別されていなかった。代わりに、FMS データベースは別の命名規則を使用し、Rozo NDB を「ROZO」として識別した。コロンビアは、カリから 150 海里 (170 マイル、280 km) 離れたボゴタ付近の Romeo NDB の識別子「R」も重複していたが、これは 1978 年から有効になっている、600 海里 (690 マイル、1,100 km) 以上離れた場合にのみ識別子を重複させるという ICAO 標準に準拠していない。ウェイポイント リストから「R」を選択することで、機長は自動操縦装置をボゴタへのコースに飛行させ、その結果、飛行機は広い半円を描いて東に旋回した。パイロットは南に方向転換してこれを修正しようとした。エラーが検知されたとき、飛行機は本来あるべき谷とほぼ平行に南北に走る谷に入っていた。パイロットは飛行機を3,000メートル（9,800フィート）の山に衝突するコースに乗せていた。^[15]航空管制官のネルソン・リベラ・ラミレスは、パイロットの要求の一部が意味をなさないと考えたが、それを伝えるのに十分な航空以外の英語を知らなかった。^[16]

飛行機がエル・ディルビオ（大洪水）と名付けられた山に衝突する12秒前^[17]に、対地接近警報システム（GPWS）が作動し、差し迫った地形衝突を告げ、警報を鳴らした。この警告から1秒以内に、副操縦士は自動操縦を解除し、機長は山から逃れようと上昇を試みた。警告から2秒以内に離陸出力が選択され、次の1秒でピッチが20.6度まで上昇し、スティックシェイカーが作動した。^{[18]スティックシェイカーは、操縦桿（「スティック」）を機械的に振動させて、飛行乗務員に差し迫った}空力失速を警告する。

離陸パワーが選択されたとき、どちらのパイロットも、それ以前に展開されていたスピードブレーキを解除することを忘れていた。スピードブレーキは完全に展開され、上昇率を大幅に低下させていた。東部標準時午後9時41分28秒、同機は標高2,700メートル（9,000フィート）の山の東側、平均海抜約2,720メートル（8,920フィート）で木に衝突した。フライトデータレコーダーの最後の記録によると、同機は時速187ノット（時速346キロメートル、215マイル）で飛行しており、ピッチ姿勢はほぼ28度だった。墜落現場はトゥルアVORの南9.7キロメートル（6.0マイル、5.2海里）、アルフォンソ・ボニーリャ・アラゴン国際空港の滑走路19の進入端の北28キロメートル（17マイル、15海里）であった。^[8]当初、飛行機は山頂を通過したが、尾翼が木に衝突し、山頂直後に墜落した。

2列に座っていた5人の乗客は最初の衝突で生き残ったが、1人が2日後に負傷により死亡した。^[19] 4人の生存者に加えて、^[20]墜落時に貨物室のキャリアに入っていた犬も事故を生き延びた。^[21]

この墜落事故はコロンビア共和国の民間航空特別行政部（スペイン語：Aeronáutica Civil）^[8]によって、米国国家運輸安全委員会（NTSB）の支援を受け、また米国連邦航空局、連合操縦士協会、アメリカン航空、ボーイング民間航空機グループ、ロールス・ロイス・エンジンズなどの関係者の協力を得て調査された。

調査の結果、事故機のフライトデータレコーダー（FDR）から直接取得したデータでは、ボーイング固定ベースシミュレーターもフライトマネジメントシステムシミュレーターもバックドライブできないことが判明した。757フライトシミュレーターはテスト中にバックドライブできなかったため、上昇試行中にスピードブレーキが格納されていたら飛行機が山/木の頂上を逃していたかどうかを正確に判断することはできなかったが、^[8]最終報告書では、乗務員が脱出操作を開始してから1秒後にスピードブレーキが格納されていたら、飛行機は最初の衝突地点から46メートル（150フィート）上空を通過していた可能性があると述べられている。飛行機は上昇を続け、上昇率を上げる可能性があったため、山頂の木々を通り抜けていた可能性も十分にあった。

民間航空局は1996年9月に調査の最終報告書を作成し、米国国家運輸安全委員会を通じて公表した。^[22]

報告書の中で、民間航空局は事故の原因として以下の可能性を指摘した。

1. SKCLの滑走路19への進入を適切に計画・実行できなかった乗務員と、自動化の不適切な使用
2. 進入を継続するのは賢明ではないという警告が何度もあったにもかかわらず、飛行乗務員がカリへの進入を中止しなかったこと
3. 垂直方向のナビゲーション、地形への近さ、重要な無線補助装置の相対的な位置に関する飛行乗務員の状況認識の欠如
4. 飛行管理システムによるナビゲーションが混乱をきたし、飛行の重要な段階で過度の作業負荷を要求したときに、飛行乗務員が基本的な無線ナビゲーションに戻らなかったこと

さらに、民間航空局は、以下の要因が事故の原因であると判断しました。

1. 遅延の可能性を回避するために、飛行乗務員は着陸進入と着陸を迅速化するための継続的な努力を行っている。
2. スピードブレーキが作動したまま、飛行乗務員が対地接近警報システムによる脱出操作を実行した。
3. 直接ルーティングの実行時にすべての中間修正をディスプレイから削除するFMSロジック
4. 航海図で公開されている命名規則とは異なる命名規則を使用した FMS 生成の航海情報

民間航空局の報告書には、関係者に対する安全に関するさまざまな勧告も含まれていた（括弧内は個別の勧告の数）：^[8]

• 米国FAA（17）
• 国際民間航空機関（3）
• アメリカン航空 (2)

調査官らは後に、衝撃力とそれに続く航空機の破壊を理由に、この事故を生存不可能な出来事と分類した。^{[8] : 15, 55  [13]}

スカベンジャーたちは、墜落した757からエンジン逆推力装置、コックピットの電子機器、その他の部品を持ち去り、コロンビアの軍用ヘリコプターと民間ヘリコプターを使って墜落現場を往復した。盗まれた部品の多くは、グレーター・マイアミの部品ブローカーの闇市場で未承認の航空機部品として再び現れた。 ^[23]これを受けて、航空会社は墜落した航空機から失われたすべての部品を記載した14ページのリストを発行した。リストにはすべての部品のシリアル番号が含まれていた。^[23]

1997年、スタンレー・マーカス米連邦地方裁判所判事は、パイロットらが「故意の不正行為」を犯したとの判決を下した。この判決は、死亡したパイロットの代理人を務めていたアメリカン航空にも適用された。^[24]その後、1999年6月にアトランタの連邦控訴裁判所は、この判決を覆し、陪審評決も覆して、この事件の判事がパイロットの過失を認めたのは誤りであったと宣言した。これは陪審の役割であるべきだった。^[25]

アメリカン航空は、事故の犠牲者の遺族から起こされた多数の訴訟を和解で解決した。アメリカン航空は、ナビゲーション コンピューター データベースを作成し、ロゾの座標を識別子「R」の下に含めなかったジェッペセンとハネウェルに対して、貢献を求める「第三者苦情」訴訟を起こした。この訴訟は、マイアミのフロリダ南部地区連邦地方裁判所で審理された。審理で、アメリカン航空は事故に対していくらかの法的責任を負っていることを認めた。ハネウェルとジェッペセンは、それぞれ事故に対する法的責任はないと主張した。2000 年 6 月、陪審は、ジェッペセンが事故の 30%、ハネウェルが 10%、アメリカン航空が 60% の責任を負っていると評決した。^[26]

事故を防ぐことができた強化型地表接近警報システム（EGPWS）が1996年に導入された。^{[27] [28] [29]}

2002年以降に製造された、米国に登録された6人以上の乗客を乗せることができるタービンエンジン搭載の航空機には、高度な地形認識警報システムの搭載が義務付けられている。^{[30] [31]}

2024年7月現在^{[アップデート]}、アメリカン航空はアメリカン航空919便とアメリカン航空921便としてマイアミ-カリフォルニア路線の運航を継続しており、両便ともボーイング737 MAX 8機で運航されている。^[32]

• ブラウン大学のコンピューター科学者、パリス・カネラキス氏が妻と二人の子供とともに亡くなった。
• ベニー・ラミレスは保険代理店で、元プロレスラー、元ナショナル・レスリング・アライアンス（NWA）テキサス・ヘビー級チャンピオン、NWAインターナショナル・タッグチーム・チャンピオンであり、レスラーとしてのキャリアは1959年から1983年まで続いた。彼と妻、末っ子は飛行機の乗客だった。彼と妻は墜落事故で亡くなった。彼らの子供は4人の生存者の1人だった。^[9]

多くの乗客が二重国籍を持っていたため、米国政府はアメリカ人と非アメリカ人を区別するのに困難に直面した。^[33]

• 965便の出来事は、カナダのテレビシリーズ「メイデイ」のシーズン2 （2005年）のエピソード「ロスト」で取り上げられました（ ^[13]（米国では「Air Emergency and Air Disasters」 、英国および世界中で「Air Crash Investigation 」と呼ばれています）。このエピソードは、英国、オーストラリア、アジアでは「Crash on the Mountain」というタイトルで放送されました。^[要出典]
• この事故は、 MSNBCの「Why Planes Crash」でも2015年に「Sudden Impact」というエピソードで取り上げられました。^[要出典]
• WMRプロダクションとIMGエンターテインメントが制作したテレビシリーズ「エアクラッシュ・コンフィデンシャル」の2018年のエピソード「Disasterous Descents」でこの事故が取り上げられた。 ^[要出典]
• 2021年に公開されたドキュメンタリー映画「アメリカン965」^[34]は、元ブリティッシュ・エアウェイズの 機長がファクト・ノット・フィクション・フィルムズと共同で監督・制作したもので、事故の別の原因を示唆している。^{[35] [36]}
• BBCワールドサービスのラジオ番組「アウトルック」には、「飛行機事故後の心の整理をつける父と娘」というエピソードがあり、事故の生存者2人へのインタビューで構成されていた。 ^[37]
• この事故は、コロンビアの作家フアン・ガブリエル・バスケスが2011年に発表した小説『The Sound of Things Falling 』で大きく取り上げられている。

• 少なくとも50人の死者を出した航空機事故および事件のリスト

外観イメージ
墜落前の写真はAirliners.netから撮影

• 民間航空特別行政区
  • 最終事故報告書 – AA965
    • 最終報告書のテキスト版 –ビーレフェルト大学のピーター ラドキンがワールド ワイド ウェブ向けに作成(Alt、Alt #2、アーカイブ、Alt #2 のアーカイブ Alt アーカイブ)
    • 付録 – World Wide Web用に作成した人たちは、Deskscan IIを使用して付録のコピーをスキャンしました。
  • （スペイン語）最終事故報告書 – AA965（アーカイブ、Alt アーカイブ） – キャプテン ホセ ベステネ マタールとマリア イザベル ボブレス オロスコによる翻訳
• 「コロンビアで米ジェット機が墜落、乗客164人のうち少なくとも4人が生存」CNN
• ザレラ、ジョン。「涙を流す親族がコロンビアへ向かう」、CNN。1995年 12 月 22 日。
• 「米軍ジェット機の残骸からさらに多くの生存者が救出される」CNN、1995年12月21日。
• デュワー、スチュアート。「ブラウン大学の教授、妻、子供2人が事故で死亡」（アーカイブ）。AP通信、ブラウン大学に掲載。
• BBCホライゾンプログラムがAA965便の生存者メルセデス・ラミレス・ジョンソン氏にインタビュー
• 1995年12月22日金曜日のCNNイブニングニュース 見出し: コロンビア/アメリカン航空飛行機墜落ヴァンダービルト大学テレビアーカイブ
• メルセデス・ラミレス・ジョンソンのウェブサイト
• マーサー、パメラ。「墜落事故から生き残った2人、故郷に戻って安堵」ニューヨークタイムズ。1996年5月19日。
• ピアンバ・コルテス対アメリカン航空（アーカイブ）
• コロンビアの事故報告書のコピーを含む、民間航空機におけるコンピュータ関連インシデントの概要にある B757 カリ事故。
• コックピット音声録音の書き起こし