トランスアジア航空222便

トランスアジア航空222便

事故の5日前に撮影された、事故機B-22810（ATR72）
事故
日付	2014年7月23日 ( 2014-07-23 )
まとめ	パイロットのミスによる地形への制御飛行
サイト	西渓村、馬公空港近く、台湾、澎湖県湖西市北緯23度 35分06秒 東経119度38分20秒 / 北緯23.585度 東経119.639度 / 23.585; 119.639
総死亡者数	48
負傷者総数	15
航空機
航空機の種類	ATR 72-500
オペレーター	トランスアジア航空
IATAフライト番号	GE222
ICAOフライト番号	TNA222
コールサイン	トランスアジア 222
登録	B-22810
フライトの出発地	高雄国際空港、台湾
行き先	馬公空港、台湾
居住者	58
乗客	54
クルー	4
死亡者数	48
負傷	10
生存者	10
地上の死傷者
地上での負傷	5

トランスアジア航空222便は、トランスアジア航空が台湾の高雄から澎湖島の馬公まで運航していた国内定期旅客便であった。2014年7月23日、この路線を運航していたATR 72-500双発ターボプロップ機が、悪天候の中、馬公空港への着陸進入中に建物に衝突した。乗客58人のうち、生存者はわずか10人であった。

台湾航空安全委員会の調査により、パイロットが意図的に最低降下高度以下に降下し、機長が自信過剰だったためにパイロットエラーが発生したことが判明した。^[1]

馬公空港

高雄国際空港

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台湾の出発空港（高雄）と到着空港の場所

222便は台湾時間16時（協定世界時8時）に高雄を出発する予定だったが、悪天候のため遅れ、17時43分に離陸した。^[2]

最終進入まで飛行は順調だった。馬公空港の天候は悪く視界も悪く、パイロットは滑走路を見るのが困難だった。高雄進入管制はその後、222便に他の3機とともに待機パターンに留まるよう指示した。その後、乗務員は滑走路20への着陸許可を求めた。進入許可を待っている間に、高雄進入管制は222便に馬公空港の視界が改善したと伝えた。その直後、乗務員は馬公への着陸許可を求めた。その後、高雄進入管制は飛行高度を下げ、レーダー誘導を行った。^{[3] : 2–3}

18時55分、着陸許可が出た。222便は高度2,000フィート（610メートル）を維持して降下し、指定された高度400フィート（120メートル）まで降下した。その後、乗務員は指定された高度を300フィート（91メートル）に設定し、最低降下高度330フィート（100メートル）を下回った。344フィート（105メートル）降下した後、乗務員は高度を200フィート（61メートル）に設定した。^{[3] : 4}

19:05、乗務員は自動操縦装置とヨーダンパーを解除した。乗務員はその後、降下中に左に逸れたことに気づかず、滑走路を探そうとした。副操縦士と機長がゴーアラウンドを指示した時点で、機体の高度はわずか72フィート（22メートル）で、地面との衝突は避けられなかった。機体は小さな森の中で数百フィートにわたって木々をなぎ倒した。衝撃により、ATR72の一部が機体から外れた。^{[3] : 3–4}

222便はその後、森林から飛び出し、西渓村に突入した。機体は村内の数軒の家に衝突し、破壊した。衝突の衝撃で機体はひどく損傷し、右翼外側、垂直安定板、尾翼が分離した。衝突の衝撃で中央胴体が裂けた。その後、機体は爆発し炎上した。乗客の何人かの遺体は西渓村の路上に投げ出された。^{[3] : 147}

飛行機の残骸から這い出た生存者のほとんどは近くの家に避難した。西渓村の住民は生存者に援助を申し出、彼らのうちの何人かは負傷の手当をした。生存者の中には切り傷や火傷を負った者もいた。^[4] 222便に乗っていた58人のうち10人が生き残った。地上にいた5人が負傷した。^[5]

事故機はATR 72-500で、登録番号はB-22810、シリアル番号は642。2000年6月14日に初飛行し^[6] 、 7月20日にトランスアジア航空に新品として納入された。 ^{[7] [8]}また、エンジンはプラット・アンド・ホイットニー・カナダ製PW127Fエンジン2基を搭載していた。^[9]

機内には54人の乗客（うち4人は子供と報告されている）と4人の乗組員がいた。^[10]機長は李易良（リー・イーリャン） ^[a] 、 60歳、副操縦士は蒋寛興（チアン・クアンシン^）[b] 、 39歳であった。 ^[11]李の飛行時間は22,994時間（うちATR 42/72での飛行時間は19,069時間）、蒋の飛行時間は2,392時間（うちATR 42/72での飛行時間は2,083時間）であった。^[12]

この事故でフランス人2人と台湾人46人（乗組員全員を含む）が死亡した。^{[4] [13] [14]}犠牲者の中には台湾人の棟梁イェ・ケンチャンも含まれていた。^[15]

台湾ニュースは、事故は同日早朝に台湾と澎湖を通過した台風マトモ^[2]と関連している可能性が「最初に疑われた」と報じた。レーダー画像では、墜落当時、その地域に大雨が降っていたことが示されていた。 ^[16]

トランスアジア航空の崔易中総支配人^{[c] [17]は}7月23日の記者会見で事故について謝罪した。^{[18] 7月30日、トランスアジア航空は国内線の}標準運航手順を変更し、今後は着陸前に到着空港の視界が公表されている最低値の50%以上であること、および目的地変更前に天候が回復するまでの最大待機時間を30分とすることを義務付けると発表した。 ^[19] 8月25日、同航空会社は墜落事故の犠牲者48人に対して1人当たり1490万台湾ドルの賠償金を支払うと発表した。これは2002年の中華航空611便墜落事故以来、台湾の航空会社が墜落事故犠牲者に支払った最高額である。^[20]

台湾の航空安全委員会（ASC）が主導する公式調査が開始された。 ^{[21] [22]}航空機のフライトレコーダーが回収され、読み上げられた。^{[23] [24]}フライトレコーダーからのいくつかの調査結果は、2014年8月1日に公表された。 ^[25]パイロットが最終進入中の午後7時6分に中止とゴーアラウンドを宣言したことが明らかになった。その時、第1エンジン（パイロット側左側）の回転数が低下し、コックピットボイスレコーダーに異常な音が記録された。これらの音は、プロペラが木にぶつかって回転している音と一致すると考えられ、片方のエンジンに木の枝の残骸が発見されたことでこの解釈が裏付けられた。^[26]

当初、台風マトモは同日早くに上陸していたため、墜落の原因は台風マトモだと考えられていた。台北センターは、台風マトモがまだ台湾上空にある間、パイロットの飛行を禁止していた。台風は台湾の建物に損害を与え、10人が負傷した。マトモが台湾の大部分を通過したとき、台北センターはパイロットに台湾領空での飛行を許可したが、それでも澎湖島とその周辺の天候は引き続き悪天候になるとパイロットに警告した。マトモの中心は澎湖島からわずか23海里だった。気象庁の衛星からの赤外線画像では、18時57分に澎湖周辺が「マゼンタ」色に染まっており、澎湖の天候が厳しいことを意味していた。生存者の話によると、澎湖に接近中、飛行機は雷を伴う乱気流に数回遭遇した。19時、リー機長は乗客に着陸の準備をするよう指示し、その後飛行機は墜落して爆発した。捜査官は管制塔の乗組員にインタビューを行い、彼らは台風マトモの影響で馬公市の視界が大幅に悪化したが、数分後には視界が大幅に改善したと述べた。^{[3] : 19–32}

マトモは馬公空港に影響を与えたが、その影響は外縁部のみであった。捜査官は馬公のレーダー画像を回収し、墜落の前後に2本の降雨帯が馬公空港を通過したことを発見した。これらの降雨帯は風向と雨量の大幅な変化を引き起こす可能性がある。馬公空港のレーダーデータによると、18:03から19:00までの降雨量は中程度であった。これは空港を通過した最初の降雨帯であった。18:35から19:00の間に降雨量は減少したが、2本目の降雨帯が空港を通過すると雨が強まり、視界が急速に悪化した。^{[3] : 71}

222便のフライトレコーダーの両方が回収された後、調査官は内容を調べた。コックピットボイスレコーダー（CVR）の初期調査で、馬公タワーから着陸許可が出た後、フライトクルーが進入ブリーフィングも降下/進入チェックリストも実施していなかったことが明らかになった。これは同社の標準操作手順に反していた。フライトクルーが進入チャートの詳細について正式にブリーフィングや話し合いを行っていなかったにもかかわらず、副操縦士は機長に航空機の高度や距離要件など、いくつかの重要なことを思い出させた。調査が進むにつれて、クルーは進入に必要なことをすでに知っていたことが明らかになった。彼らはすでに最低降下高度が330フィート（100メートル）であることを知っていたが、進入中、フライトクルーは200フィート（61メートル）まで降下し続けた。 CVRはまた、リー機長が最低降下高度よりかなり低い高度で機体を降下させたため、必要な視覚的参照が得られたかどうかについて乗組員の間で議論がなかったことも示した。副操縦士のチャンはリー機長のミスを指摘するために介入せず、むしろ標準的な操作手順に反して最低降下高度より低い高度で降下するというリーの決定に同調した。^{[3] : 139–146}

滑走路を確認するため、乗務員は高度を 200 フィート (61 メートル) に維持しました。その後、フライト クルーは自動操縦装置とヨー ダンパーを解除しました。リー機長は副操縦士のチャンに滑走路が見えたかどうか尋ねました。両パイロットは、進入復行を開始する代わりに、約 13 秒間滑走路を見つけようとしました。滑走路を探している間に、激しい雷雨が激化し、最大で毎分 1.8 ミリメートル (0.071 インチ) の降雨量に達しました。これにより、視程はさらに 1,600 フィート (500 メートル) まで低下しました。自動操縦装置の解除後、航空機の高度と方向が変わりました。リー機長は、航空機を意図的に左に逸らし、翼が水平の状態から左に 19 度ロールし、その後左に 4 度まで下げました。機体のピッチ角も0.4度機首上げから9度機首下げに減少し始め、その後5.4度機首下げに変化した。これにより機体は高度を失い、179フィート（55メートル）から72フィート（22メートル）に降下した。^{[3] : 139–146}

222便では、特に最低降下高度を下回る降下など、いくつかの標準操作手順に違反していたことがわかったため、調査官は、問題がトランスアジア航空自体に起因しているかどうかを特定しようとしました。トランスアジア航空のパイロット数名へのインタビューにより、標準操作手順からの日常的な違反は正常であることがわかりました。特に、フライトクルーは、必要な視覚的参照を取得する前に、最低高度を下回る降下をすることが知られていました。台湾のAICは、トランスアジア航空のこれらの日常的な違反を以前から認識しており、222便以前にトランスアジア航空が関与したインシデントをすでに調査していました。以前の調査に対応して、航空会社は標準操作手順違反を排除するためにいくつかの安全対策を実施しました。トランスアジア航空によって実施された安全対策は不十分で効果がなかったため、標準操作手順違反はいつものように続きました。基準および訓練部門には監督者がいたものの、監督者の補佐役として配属されたチェックパイロットおよび訓練パイロットの飛行時間と指導作業量が多かったため、標準操作手順の訓練、監査、運用上の安全リスク評価の見直しなどのサポート業務を行う時間が十分にありませんでした。さらに、標準パイロットの不足が、標準操作手順が本来の効果を発揮できなかったもう1つの理由であった可能性があります。^{[3] : 148–151}

調査官はトランスアジア航空がパイロットの規律の欠如を容認していたことを明らかにした。AICはまた、トランスアジア航空の管理システムに多くの問題があったことを明らかにした。^{[3] : 148–151}

台湾の航空安全委員会はその後、トランスアジア航空のパイロットの勤務時間と飛行時間を調査した。2014年5月から7月にかけて、トランスアジア航空のパイロットの半数以上が270時間以上の飛行時間を積んでいた。この数字は、2013年の夏のピークシーズンに比べて大幅に増加しており、このシーズンには270時間以上の飛行時間を積んだパイロットはわずか27%だった。1日の飛行区間数も最大8区間に増加しており、多くの乗務員が疲労を感じていた。調査官がインタビューしたパイロットの大半は、標準操作手順違反のほとんどは疲労を感じたときに発生し、特にその日の遅い時間に飛行を行ったときに発生したことに同意した。パイロットは何度か抗議したが、トランスアジア航空の経営陣は苦情を無視したようで、この件に関する安全リスク評価すら実施しなかった。^{[3] : 141–142}

パイロットの疲労が原因の飛行機事故は数多く発生しているが、最も有名な事故の一つは2009年に米国で発生したコルガン航空3407便がニューヨーク州バッファローの住宅に墜落した事故で、最も犠牲者が多かったのは1997年の大韓航空801便がグアム島アサンマイナのニミッツヒルに墜落した事故である。AICは事故当時、リー機長が疲労していたかどうかを調べた。疲労していたとすれば、機長が意図的に進入コースから外した理由を説明できる。調査官らは、リー機長が酒に酔っておらず、薬物や身体的な健康問題の影響を受けてもいなかったことを突き止めた。調査官らは、飛行前に乗組員が取った睡眠時間の合計データを取得できなかったため、パイロットが飛行前に十分な睡眠をとっていたかどうかを判断できなかった。222便の乗組員の航空機乗務員疲労評価システム（SAFE）を調査したところ、リー機長は少し疲れていたが、副操縦士のチャンは全く疲労していなかったことが明らかになった。これは、CVRで聞くことができたリー機長のあくびによって証明されました。彼はまた、非常に疲れていると述べました。飛行中にリー機長から管制塔へのいくつかの誤った行動があったことが明らかになりました。^{[3] : 11}

乗務員は地元の短距離地域パイロットであった。彼らの勤務表には、早出や遅出といった共通の疲労要因が示されており、短距離パイロットは勤務表の周期内で次第に睡眠時間が減る傾向にあった。^{[3] : 141–142}

ASCは、リー機長のパフォーマンスの低下を理由に、事故当時は確かに疲労していたと結論付けた。^{[3] : 171, 212} ASCはまた、トランスアジア航空が疲労リスク管理システム（FRMS）またはそれに類似したシステムを導入していれば、乗務員の疲労は軽減されていただろうと述べた。しかし、これらの手順は必須ではなかった。^{[3] : 171}

墜落原因のもっともらしい説明の 1 つは、乗務員資源管理(CRM) の失敗である。コックピット間の権限の勾配が急だったため、副操縦士が機長のミスに異議を唱えたり、介入したり、訂正したりしなかった可能性がある。これは、技能の比較によって発生した可能性がある。コックピット間の権限の勾配が急だったことで部分的に説明された他の航空機墜落事故には、エアブルー 202 便とメルパティ ヌサンタラ航空 8968 便がある。222 便では、副操縦士の Chiang は Lee 機長のミスに一切異議を唱えなかった。彼は Lee 機長の取った行動について何の懸念も表明しなかった。それはまた、Lee 機長が副操縦士に相談せずに決定を下す可能性を高めただろう。航空機が地形に衝突したのは、機長が滑走路 20 VOR進入手順の公表されている最小降下高度以下に航空機を降下させたことが直接の原因である。さらに、それは乗務員の計画不足の結果でもあった。着陸進入中、飛行乗務員の行動により、地形への制御された飛行(CFIT) のリスクが次第に高まっていった。乗組員は最後の2秒まで、地面への衝突がほぼ確実であることに気づいていなかったようだ。^{[3] : 152–153}

AIC が実施したインタビューでは、リー機長の飛行技術が優れていたことが明らかになり、さらに、リー機長は、パイロットによっては進入復行を行ったかもしれない悪天候の空港に、その熟練度のおかげで無事着陸したことがある、と述べている。 ^[要出典]パイロットらは、リー機長は自分の飛行技術にかなり自信があったと述べている。^{[ 3] : 168}これは、機長が意図的に最低降下高度以下で飛行し、200 フィートを維持しながら滑走路を目視で確認しようとした理由を説明する要因の 1 つである^{可能性がある。[3] : 154–155}

最終報告書は2016年1月に発表された。^[27]調査の結果、これは制御された飛行による地形への衝突事故であったことが判明した。乗務員は航空機が地形に近づいていることを十分に認識していなかった。彼らは滑走路の環境を視認できない状態で、最低降下高度以下で進入を続けた。機長は方針、手順、規則を遵守していなかった（そして完全に無視していた）。この種の危険な態度は「反権威」と特徴付けられる。^[3]

最終報告書では、次のような最終結論に達しました。

この事故は、地形への制御飛行の結果であり、すなわち、飛行乗務員の制御下にある飛行可能な航空機が、乗務員が航空機が地形に接近していることを十分に認識していない状態で、意図せずに地形に飛行したというものである。乗務員は、標準の運航手順に反して、滑走路の環境が視認できない状態で、最低降下高度 (MDA) 未満で進入を続けた。調査報告書では、航空機の飛行乗務員、トランスアジアの飛行業務および安全管理プロセス、気象情報の飛行乗務員への伝達、民間/軍共同使用空港の調整問題、および民間航空局 (CAA) によるトランスアジアへの規制監督に関連する、さまざまな寄与要因およびその他の安全要因が特定された。

この墜落事故は、メイデイ（航空事故調査）シーズン18の第2話で取り上げられた。エピソードのタイトルは「Blown Away」である。^[28]

• トランスアジア航空235便– 7か月後に墜落事故で失われた2機目のトランスアジアATR72
• ソソリソ航空1145便–悪天候でのゴーアラウンド中に墜落したDC-9
• クロスエア3597便–チューリッヒ空港付近でほぼ同じ状況で墜落した別の飛行機
• フライドバイ981便- 2年も経たないうちに悪天候でのゴーアラウンド中に墜落したボーイング737 。
• ダウンイースト航空46便– 視界不良のため悪天候の中、空港に接近中に墜落した別の便

ウィキメディア・コモンズには、トランスアジア航空 222 便に関連するメディアがあります。

• トランスアジア航空
  • 「復興航空說明稿」 2014 年 7 月 26 日にウェイバック マシンにアーカイブ" [復興航空草案] (中国語)
  • 「復興航空說明稿 2014.07.23 [Revival Aviation Draft 2014.07.23] (アーカイブ) (中国語)
  • Notice.html (アーカイブ) (中国語)
• 航空安全協議会
  • トランスアジア航空 GE222便
    • トランスアジア航空 GE222便事故最終報告書
  • 中国語ページ（中国語） - 中国語版はオリジナル版と参考版です
    • トランスアジア航空 GE222便事故最終報告書 中国語版（中国語）
  • トランスアジア航空 GE222便事故初期報告
• トランスアジア航空GE222便に関するATRの声明（アーカイブ）、ATR Aircraft、2014年7月23日。
• コックピットボイスレコーダーの記録と事故概要
• 「2014 年 7 月 23 日の GE 222 便 - ATR 72-212A (ATR 72-500)」 (アーカイブ)。航空民間安全保障局の調査および分析局