アリタリア航空404便

アリタリア航空404便

事故機であるI-ATJA。1990年8月8日に撮影。
事故
日付	1990年11月14日 ( 1990-11-14 )
まとめ	NAV受信機の故障とパイロットのミスにより、地形に突っ込んだ制御飛行
サイト	シュタドラーベルク山、ヴァイアハ、スイス 47°32′50″N 8°26′51″E / 47.54722°N 8.44750°E / 47.54722; 8.44750
航空機
航空機の種類	マクドネル・ダグラス DC-9-32
航空機名	シチリア
オペレーター	アリタリア航空
IATAフライト番号	AZ404
ICAOフライト番号	AZA404
コールサイン	アリタリア404
登録	I-ATJA
フライトの出発地	リナーテ空港、ミラノ、イタリア
行き先	チューリッヒ空港、チューリッヒ、スイス
居住者	46
乗客	40
クルー	6
死亡者数	46
生存者	0

アリタリア-イタリア航空404便墜落事故（AZ404/AZA404）は、イタリアのミラノにあるリナーテ空港からスイスのチューリッヒにあるチューリッヒ空港へ向かう予定だった国際旅客便で、1990年11月14日に墜落した。アリタリア-イタリア航空が運航するマクドネル・ダグラスDC-9-32は、チューリッヒ空港に接近中にヴァイアッハの森林地帯に墜落し、搭乗していた46人全員が死亡した。^[1]

スイスの調査では、事故の原因はショートであり、それが機体の航法受信機の故障につながったと結論付けられた。この故障は乗組員には気づかれず、墜落するまで正しい飛行経路を進んでいると信じていた可能性が高い。スイス当局はまた、機長が副操縦士のゴーアラウンドの試みを拒否したことに代表される不適切な乗組員資源管理、シュタードラーベルク山の照明の欠如、機体のドラムポインター高度計の読み取りエラーに関する既知の問題も原因であると非難した。

連邦航空事故調査委員会の最終報告書では、いくつかの大きな変更が求められ、さらなる勧告がなされた。^{[2] [3]}

チューリッヒ国際空港の滑走路14への進入中、機長の計器着陸装置（ILS）ディスプレイは、受信機の故障により誤った値を表示した。航空機が実際よりも約1,000フィート高いと誤って表示し、対地接近警報システム（GPWS）も状況を読み取って警告を鳴らすことができなかった。副操縦士のILS受信機は正常に動作しており、危険な低高度での進入を表示していた。機長はどちらの値が正しいかを徹底的に調べることなく、2番目の装置を無視することに決め、副操縦士が開始したゴーアラウンド操作を中止した。その後間もなく、20:11 CETに、飛行機は1,660フィート（510メートル）の高さでシュタドラーベルク山に衝突し、乗客40名と乗員6名全員が死亡した。

飛行機の最初の衝突は機体の右側の木々に当たり、右翼フラップや右外側の翼など、機体の右側にあるいくつかの重要な部品が外れた。その結果、飛行機は非対称の揚力を生み出し、右に転がり始め、最終的にほぼ逆さまの姿勢で山に激突した。^{[4] [5]}

消防士と警察が直ちに事故現場に派遣されたが、火は激しく、鎮火には丸一日かかった。目撃者は「飛行機は火山のように燃えていた」と述べた。リナーテ空港は直ちに危機管理センターを設置し、搭乗していた犠牲者の遺族の対応にあたった。^[1]

事故機はマクドネル・ダグラス DC-9-32で、1974年製造、シリアル番号47641、登録番号I-ATJAである。この機体は最初にアリタリア-イタリア航空の子会社であるアエロ・トラスポルティ・イタリアーニ^[要出典]に納入され、 1988年10月にアリタリア-イタリア航空に移管された。捜査官によると、この機体の飛行回数は43,400回を超えており、事故の10日前に検査が行われていたとのことである。^[2]

この飛行機には40人の乗客と6人の乗務員が乗っていた。乗務員はパイロット2人と客室乗務員4人で、全員イタリア国籍だった。沖電気工業の日本人役員2人も同乗しており、他の乗客の多くはミラノの工業地帯で働いた後に帰宅する労働者だった。^[6]搭乗していた乗客の中にはイタリア人俳優ロベルト・マリアーノ [it]もいた。^[7]

機長はラファエレ・リベルティ（47歳）で、アリタリア航空に20年間勤務し、総飛行時間は1万時間以上だった。副操縦士（操縦士）はマッシモ・デ・フライア（28歳）で、1989年にアリタリア航空に入社し、リベルティ機長よりも経験が浅かった。^{[8] [7]}

スイスの調査官は事故発生から1時間後に事故について知らされた。調査には少なくとも80人のスイスの調査官が関わった。さらにイタリアの内務大臣ヴィンチェンツォ・スコッティは米国の国家運輸安全委員会および連邦航空局とともに調査官チームを事故現場に派遣した。フライトデータレコーダーとコックピットボイスレコーダーの両方が事故現場から回収された。^[2]

事故発生後数時間で、数人の目撃者が、シュタドラーベルクに衝突する前に機体が炎上していたと主張したが、他の目撃者は機体が地面に衝突する前に爆発したと主張した。スイス航空管制当局の広報担当者、ヨーゼフ・マイヤー氏は記者会見で、テロを含むあらゆる原因が調査官によって評価されていると述べた。^[6]

イタリアの報道機関は、山は雲に覆われ、その地域は大雨だったと報じたが、スイスの調査官は事故当時は視界は良好で、空港では小雨が降っていたと主張した。^[1]

11月16日、スイスの調査チームの関係者は、飛行機が本来の高度よりも低い高度で飛行していたと述べた。「飛行機は着陸時に300メートル（980フィート）低すぎ、わずかにコースを外れていた。[機長は]無線ビーコン信号に従っていなかった。」声明では、飛行機がなぜ低すぎたのかは述べられていない。^[6]

副操縦士はゴーアラウンドを開始したが、機長がそれを中止した。機長は「グライドスロープを保持してください。保持できますか?」と尋ねた。副操縦士は「はい」と答えた。マクドネル・ダグラスと共同で作業した調査官は、機長がゴーアラウンドを中断せず、副操縦士のように状況認識をしていれば、この惨事は完全に回避できただろうと結論付けた。調査官は、機長が状況認識を全くしておらず、飛行中の副操縦士の行動に完全に不満を抱いていたことが誤った判断の理由であると考えている。その結果、機長は副操縦士に対する信頼を欠いていた。^[2]

国際民間航空機関（ICAO）の基準によれば、シュタドラーベルク山は滑走路から比較的遠いため、障害灯は不要だった。標高2,090フィート（640メートル）の山は夜間は見えず、飛行に危険を及ぼす恐れがあった。この問題は1976年以来、スイス航空、スイスの空港当局、スイス連邦民間航空局（FOCA）の間で議論されていた。コックピットボイスレコーダーの分析では、乗務員が進入中に雲に覆われた山を探していたという兆候はなかった。^[2]

ブラックボックスの記録によると、航法計器の ADI/HSI が明らかにグライドスロープを捉えていた。グライドスロープを捉えた時点で、航空機はグライドパスより約 1,300 フィート下を飛行していた。受信機を顕微鏡で調べたところ、衝突時にグライドパスインジケーターが中央の「オングライド」位置のすぐ上に位置していたことが判明した。これはグライドパスを捉えていたことを意味する。調査官はまた、航空機が公称グライドパスより下を飛行していたにもかかわらず、すべての航法計器がグライドパスをたどっていたことも明らかにした。当時、調査官は計器に欠陥は見つからなかった。^[2]

NAV の詳細な調査により、飛行中の NAV モードは、完全に誤ったLOC (水平方向の調整) またはGS (垂直方向の調整) 表示 (「ON」表示) につながる可能性があることが判明しました。エラーが発生したときにインジケーターに小さな赤い旗が表示されるはずでしたが、表示されませんでした。マクドネル ダグラスは、6 年前 (1984 年 8 月 24 日) に DC-8、DC-9、C-9、および MD-80 航空機の運航者全員に送った手紙を調査員に提供しました。この手紙には、NAV 切り替えの失敗モードに関する内容が書かれていました。 ^[2]マクドネル ダグラスは 1985 年にカリフォルニア州ロングビーチで NAV の不具合に関するセミナーを開催し、アリタリア航空は 3 人のパイロットを派遣しました。しかし、手紙とセミナーの両方のメッセージはアリタリア航空の運航乗務員には伝わりませんでした。404 便の乗務員を含む乗務員は、誤った表示の可能性について知りませんでした。^[2]

マクドネル・ダグラスによれば、特定の無線航法（ VOR / ILS ）受信機のモデルで短絡または断線が発生すると、航法計器が「ゼロ偏差」を示す可能性がある。そのため、フライト・ディレクター・バーに表示される姿勢方向指示器と水平状況指示器の生データ偏差情報は、障害や警告フラグが表示されなくても中央に留まる可能性がある。^[2]

パイロットに問題を警告できなかっただけでなく、このオープン回路により、オートパイロットと対地接近警報システム（GPWS）が適切なコースとグライドパス逸脱信号を受信できず、差し迫った危険を警告する計器がどちらもありませんでした。オートパイロットは、以前に確立された乗組員の入力に従って航空機を誘導し続け、乗組員は正しいグライドパス上にいると信じていたため、GPWSは警報を鳴らしませんでしたが、実際にはそうではありませんでした。^[2]

システムのクロスチェックとして、機長と副操縦士は通常、ナビゲーション情報を得るために2つの別々のVOR/LOC受信機を使用します。しかし、警告フラグがなかったため、機長と副操縦士は正しい方向に進んでいると信じ、後にNAV切り替え機能を使用して両方のパネルで故障したVOR/LOC受信機を選択しました。^[2]

この航空機には旧式の「ドラムポインター」高度計が搭載されていた。このタイプの高度計にはいくつかの欠点があり、例えば、特定のポインター位置では針が読み取り値を部分的に隠してしまうため、高度を正確に測定できないことがある。^[2]

アメリカ空軍はいくつかの訓練および安全報告書の中で、この高度計の設計に問題があると指摘していた。^[2]

前年には、高度計の誤読が原因で起きた事故が数件あった。NASAの調査によると、169人の米国人パイロットを対象にした調査では、137人のパイロットがすでに少なくとも1回は高度計の誤読を経験しており、134人のパイロットが他のパイロットが高度計を誤読しているのを目撃しており、パイロットの85%が操縦中に誤読が複数回発生したことに気付いたと説明しており、誤読のほとんどは進入段階で発生した。^[2]

パイロットからのコメントに基づいて、調査ではいくつかの結論が出ました。^[2]

• 「この高度計は、正確に読み取るのに必要以上に集中力を必要とします。」
• 「ドラムの小さな窓は楽器の複雑な部分で、非常に小さいため、しばしば『二度見』する必要があり、針から注意をそらすことになります。」
• 「パイロットが複数の活動に注意を分散させると、低高度では誤読が必ず発生します。」
• 「最もストレスの多い状況では、誤読が多く発生しました。」
• 「[気を取られて]すぐに見てみると、ドラム缶が数千フィートの中間にある場合、1,000フィートの誤差を読み取ります。」

調査官は、404便の乗務員が高度計を誤読した可能性があると述べた。機長が高度計を誤読し、外側のマーカー高度2,650フィートをわずかに下回っただけと信じていた可能性は十分にある。その後、機長は降下率を下げれば短時間で正しい滑走路に到達できると考え、副操縦士のゴーアラウンド命令を取り消した。^[2]

一連の出来事を検証した調査委員会は、同様の事態を回避するためにいくつかの勧告を行った。着陸時の機長と副操縦士間のコミュニケーションに関する改善された規則が実施され、飛行高度計の誤読の可能性がパイロットに指摘された。最も重要なのは、ゴーアラウンドを開始した乗務員の階級や職務に関係なく、ゴーアラウンドを中止することを新しい規則で禁止するという命令である。決定の適切な検証と明確なコミュニケーションは、乗務員資源管理の一部である。^[5]

事故後、いくつかの大きな変更が行われました。

• アリタリア航空は、NAV受信機の故障問題を訓練に追加し、万が一そのような事態が発生した場合に乗務員が取るべき行動も追加しました。
• アリタリア航空および他のすべての航空会社は、ゴーアラウンドを中断することを禁止する命令を出しました。ゴーアラウンドの指示が出たら、ゴーアラウンドの手順を実行する必要があります。この規則は現在、ほぼすべての航空会社で一般的になっています。
• スイス航空当局はシュタドラーベルク山に照明を追加した。
• マクドネル・ダグラスは訓練マニュアルを改訂し、NAV障害の可能性に関する情報を追加しました。^[2]

さらに、いくつかの推奨事項が提示されました。

• 出力信号を監視しないナビゲーション機器は使用しないでください。
• ドラムポインター高度計は今後使用しないでください。当局はこの勧告を直ちに実施するよう求めました。
• GPWS は NAV 障害の場合でも動作するはずです。

アリタリア航空は事故後も事故機のコールサイン（「アリタリア 404」）を使い続けた。このコールサインは、アリタリア航空が運航を停止するまで、主にローマ-フランクフルト路線で使用されていた。

アリタリア航空404便の墜落事故は、メイデイ：航空災害シーズン18の第8話で取り上げられた。このエピソードのタイトルは「Deadly Inclination」であった。^[9]

• 公式委員会による事故に関する最終報告書（アーカイブ） - 連邦航空事故調査委員会
• （ドイツ語）公式委員会による事故に関する最終報告書（アーカイブ） - 連邦航空事故調査委員会 - ドイツ語のオリジナル版：53～57/57ページ（PDF文書154ページ中53～57ページ）はフランス語の要約です。
• ASN 航空機事故 マクドネル・ダグラス DC-9-32 I-ATJA シュタドラーベルグ
• YouTubeの ATC によるアリタリア 404 便の録画