大腸ポリープ

大腸ポリープ
大腸内視鏡検査で発見されたS状結腸のポリープ。直径約1cm。ポリープはスネア焼灼術で切除されました。
専門	消化器内科

大腸ポリープは、結腸または直腸の内壁に発生するポリープ（肉質の成長）です。^[1]大腸ポリープを治療しないと、大腸がんに進行する可能性があります。^[2]

大腸ポリープは、その性質（良性か悪性か）や原因（炎症性腸疾患の結果など）によって分類されることが多いです。大腸ポリープは良性（過形成性ポリープなど）、前悪性（管状腺腫など）、悪性（大腸腺癌など） のいずれかになります。

大腸ポリープは通常は症状を伴いません。^[2]大腸ポリープが発生すると、血便、排便頻度や便の硬さの変化（1週間以上の便秘や下痢など）^[3]、失血による疲労などの症状が現れます。 ^[2] 鉄欠乏症による貧血は、血便がなくても慢性的な失血によって起こることもあります。^{[3] [4]} 絨毛腺腫を伴う場合は特に、粘液産生の増加が別の症状となることがあります。^[4]粘液が大量に産生されるとカリウムが失われ、低カリウム血症の症状を引き起こすことがあります。^{[4]ポリープが}腸閉塞を 引き起こすほど大きい場合は、吐き気、嘔吐、重度の便秘が起こることがあります。^[3]

ポリープは有茎性（腸壁に茎で付着している）または無茎性（腸壁から直接成長している）のいずれかである。^{[5] [6] ： 1342} 肉眼的な外観の分類に加えて、組織学的外観によって、管状の腺である管状腺腫、表面に長い指のような突起がある絨毛腺腫、および両方の特徴を持つ管状絨毛腺腫にさらに分類される。^{[6] ： 1342}

大腸ポリープ形成の増加を引き起こす遺伝性症候群には以下のものがあります。

• 家族性大腸腺腫症（FAP）^[7]
• 遺伝性非ポリポーシス大腸がん
• ポイツ・イェガース症候群
• 若年性ポリポーシス症候群

GREM1、MSH3、MLH3、NTHL1、RNF43、RPS20など、いくつかの遺伝子がポリポーシスと関連していることが分かっています。^[8]

家族性大腸腺腫症（FAP）は、染色体q521に位置するAPC遺伝子が関与する遺伝性癌症候群の一種である。 ^[9] この症候群は、1863年にVirchowによって、結腸に複数のポリープを持つ15歳の少年について初めて記述された。 ^[9] この症候群は、若い年齢で複数のポリープが発生するもので、治療せずに放置すると最終的にすべて癌を発症する。 ^[9] この遺伝子は、変異を持つ患者で100％発現し、常染色体優性である。 ^[9] 患者の10～20％は家族歴がなく、自然発生的な生殖細胞系列変異により症候群を獲得する。 新たに診断された患者の平均年齢は29歳で、新たに大腸癌が発見される平均年齢は39歳である。 ^[9]罹患 した患者は、若い年齢で大腸癌のスクリーニングを受け、治療と予防は罹患組織の切除を伴う外科手術であることが推奨される。 ^[9]

遺伝性非ポリポーシス大腸癌（HNPCC、リンチ症候群としても知られる）は、遺伝性大腸癌症候群である。 ^[9]これは米国で最も一般的な遺伝性の大腸癌であり、すべての癌症例の約3％を占める。 ^[9]これは、1885年にミシガン大学のAlder S. Warthinによって初めて認識された。 ^[9]その後、Henry Lynchによってさらに研究され、罹患した人は癌の発症が比較的早い（平均年齢44歳）、近位病変の発生が多い、ほとんどが粘液性または低分化腺癌、同時性および異時性癌細胞の数が多い、外科的介入後の転帰が良好であるという常染色体優性遺伝パターンが認識された。 ^[9]アムステルダム基準は、根本的な遺伝的メカニズムが解明される前に、リンチ症候群を定義するために最初に使用された。 ^{[ 9]}この基準では、患者には少なくとも2世代にわたる大腸がんに罹患した一親等内の家族が3人おり、そのうち少なくとも1人が診断時に50歳未満であることが求められている。 ^[9]アムステルダム基準は限定的すぎるため、後に子宮内膜がん、卵巣がん、胃がん、膵臓がん、小腸がん、尿管がん、腎盂がんも含まれるように拡大された。 ^[9]この症候群の患者にみられるがんリスクの増加は、DNA修復機構の機能不全に関連している。 ^{[ 9]}分子生物学者は、この症候群をhMSH2、hMSH1、hMSH6、hPMS2などの特定の遺伝子と関連付けている。 ^[9]

ポイツ・イェガース症候群は常染色体優性症候群であり、腸管の組織の無秩序な増殖である過誤腫性ポリープと、口、唇、指の芯層の色素沈着を呈する。 ^[9] この症候群は1896年にハッチンソンによって初めて指摘され、後にポイツによって個別に記述され、さらに1940年にイェガースによって再び記述された。 ^[9] この症候群はセリンスレオニンキナーゼ11またはSTK11遺伝子の機能不全と関連しており、腸管癌を発症するリスクが2～10%増加する。 ^[9] この症候群は、乳房、卵巣、子宮頸部、卵管、甲状腺、肺、胆嚢、胆管、膵臓、精巣などの腸管外癌のリスクも増加させる。 ^[9] ポリープは出血することが多く、手術が必要となる閉塞を引き起こす可能性があります。 ^[9] 1.5cmを超えるポリープは除去する必要があり、患者は注意深く監視され、2年ごとに悪性腫瘍の検査を受ける必要があります。 ^[9]

若年性ポリープ症候群は、腸管癌および腸管外癌のリスク増加を特徴とする常染色体優性症候群である。 ^[9] 腸管出血および閉塞、ならびに腸管タンパク質喪失による血清アルブミン低下を呈することが多い。 ^[9] この症候群は、症例の 50% にみられる腫瘍抑制遺伝子 SMAD4 の機能不全に関連している。 ^[9] 若年性ポリープが多発する人は、少なくとも 10% の確率で悪性腫瘍を発症するため、回腸直腸吻合を伴う開腹結腸切除術を受け、直腸内視鏡検査による綿密なモニタリングを受ける必要がある。 ^[9] 若年性ポリープが少ない人の場合、患者は内視鏡的ポリープ切除術を受ける必要がある。 ^[9]

大腸ポリープは、大きく分けて以下のように分類されます。

• 過形成、
• 腫瘍性（腺腫性および悪性）、
• 過誤腫性であり、
• 炎症性。

過形成性ポリープのほとんどは遠位 結腸と直腸に見られます。^[18]過形成性ポリープには悪性度がなく、^[18]つまり、正常組織と比べて最終的に癌になる可能性は高くありません。

新生物とは、細胞が正常な分化を失った組織です。良性腫瘍と悪性腫瘍のいずれかになります。悪性腫瘍には、一次的原因と二次的原因があります。腺腫性ポリープは癌の前駆病変と考えられており、悪性細胞が粘膜筋板を越えて下の細胞に侵入すると癌は浸潤性になります。^[9] 粘膜固有層より上に見られる細胞の変化は非浸潤性と考えられ、異型または異形成と呼ばれます。粘膜筋板を貫通した浸潤癌は、リンパ節転移や局所再発の可能性があり、より積極的で広範な切除が必要になります。^[9] 癌を含むポリープの分類には、侵入の深さに基づいたハギットの基準が使用されています。^[9] ハギットの基準にはレベル0からレベル4まであり、定義上、無茎性ポリープ変異体の浸潤癌はすべてレベル4に分類されます。^[9]

• レベル0：がんは粘膜筋板を貫通していない。^[9]
• レベル1：癌が粘膜筋板を貫通し、その下の粘膜下層に浸潤しているが、ポリープの頭部に限定されている。^[9]
• レベル2：癌がポリープの頸部まで浸潤している。^[9]
• レベル3: 癌が浸潤し、茎のどの部分にも影響を及ぼしている。^[9]
• レベル4：癌はポリープの茎の下の粘膜下層に浸潤しているが、腸壁の筋層より上である。^[9]

腸の腫瘍性ポリープは良性であることが多いため、腺腫と呼ばれます。腺腫は腺組織の腫瘍であり、まだ癌の性質を獲得していません。^[要出典]

結腸によく見られる腺腫（大腸腺腫）は、管状腺腫、管状絨毛腺腫、絨毛腺腫、鋸歯状腺腫（SSA）である。^[18]大部分（65～80%）は良性の管状腺腫で、管状絨毛腺腫は10～25%、絨毛腺腫は最もまれで5～10%である。^[9]

名前からもわかるように、無茎性鋸歯状腺腫と伝統的鋸歯状腺腫（TSA）は鋸歯状の外観をしており、顕微鏡下では過形成性ポリープと区別することが難しい場合があります。 [18 ^]しかし、SSAとTSAは癌になる可能性があるのに対し、 過形成性ポリープは癌にならないため、この区別をすることが重要です。 [ ^{19 ]}

絨毛腺腫は、一般的に表面積が最も大きいため、最も悪性度が高いとされています。（絨毛は管腔に突出しており、表面積が大きいためです。）しかし、絨毛腺腫の大きさがすべて同じであれば、絨毛腺腫が癌になる可能性は管状腺腫や管絨毛腺腫よりも高くありません。^[18]

過誤腫性ポリープは、発育不全の結果として臓器に見られる腫瘍のような増殖物です。通常、これらは複数の組織が混ざり合ってできています。粘液で満たされた腺、貯留嚢胞、豊富な結合組織、および好酸球の慢性細胞浸潤が含まれます。^[20]これらは宿主組織の正常な速度で成長し、圧迫などの問題を引き起こすことはほとんどありません。過誤腫性病変の一般的な例は、いちご状母斑です。過誤腫性ポリープは偶然発見されることが多く、ポイツ・イェガー症候群や若年性ポリポーシス症候群などの症候群で発生します。

ポイツ・イェガース症候群は、消化管のポリープ、および唇、性器、頬粘膜、足、手の周囲の色素沈着の増加を伴います。9 歳前後で腸重積症を発症し、ポイツ・イェガース症候群と診断されることがよくあります。ポリープ自体の悪性度は低いですが、腺腫が併存する可能性があるため、結腸悪性腫瘍の可能性は 15% あります。

若年性ポリープは過誤腫性ポリープで、20歳未満で明らかになることが多いが、成人にも見られる。これらは通常、直腸にみられる単独のポリープで、直腸出血を呈することが最も多い。若年性ポリポーシス症候群は、結腸または直腸に5個以上のポリープが存在するか、消化管全体に多数の若年性ポリープが存在するか、若年性ポリポーシスの家族歴がある人に若年性ポリープがいくつ存在するかによって特徴付けられる。若年性ポリポーシスの人は大腸がんのリスクが高い。 ^[19]

これらは潰瘍性大腸炎やクローン病などの炎症性疾患に関連するポリープです。^[要出典]

食生活とライフスタイルは大腸ポリープの形成に大きな役割を果たすと考えられています。研究によると、調理した緑の野菜、玄米、豆類、ドライフルーツの摂取と大腸ポリープの発生率の低下との間には予防的な関連があることが示されています。^[21]

大腸ポリープは、便潜血検査、フレキシブルS状結腸鏡検査、大腸内視鏡検査、バーチャル大腸内視鏡検査、直腸指診、バリウム注腸検査、ピルカメラなどで検出できます。^{[3] [検証失敗]}

悪性度は、

• 異形成の程度
• ポリープの種類（例：絨毛腺腫）：
  • 管状腺腫：がんリスク5%
  • 管状絨毛腺腫：がんリスク20%
  • 絨毛腺腫：がんリスク40%
• ポリープの大きさ:
  • <1 cm =<1%の癌リスク^[22]
  • 1～2 cm = 癌のリスク10% ^[22]
  • >2 cm=癌リスク50% ^[22]

通常、0.5 cm を超える腺腫が治療されます。

• 
  微小小胞性過形成ポリープ。H &E染色。
• 
  微小小胞性過形成ポリープ。H&E 染色。
• 
  典型的な鋸歯状腺腫。H&E 染色。
• 
  2つの大腸ポリープと1つの浸潤性大腸癌を含む大腸切除標本の肉眼的外観
• 
  大腸で最も一般的な異形成ポリープである管状腺腫の顕微鏡写真
• 
  無茎性鋸歯状腺腫の顕微鏡写真。H &E 染色。
• 
  ポイツ・ジェガース結腸ポリープ（過誤腫性ポリープの一種）の顕微鏡写真。H &E 染色。
• 
  管状腺腫の顕微鏡写真 –画像の左側は異形成上皮 (濃い紫色)、右側は正常上皮 (青色) 。H&E 染色。
• 
  絨毛腺腫の顕微鏡写真。これらのポリープは悪性転化のリスクが高いと考えられています。H &E 染色。
• 
  大腸腫瘍のパリ分類^[23]

大腸内視鏡検査では、大腸ポリープはNICE（狭帯域画像国際大腸内視鏡検査）によって分類される。 ^[24]

ポリープは、大腸内視鏡検査またはS状結腸内視鏡検査中に、ワイヤーループでポリープの茎を切断し、出血を防ぐために焼灼することで除去できる。 ^{[3] [検証失敗]}多くの「反抗的な」ポリープ（大きくて平らで、横方向に広がる腺腫）は、内視鏡的粘膜切除術（EMR）と呼ばれる技術によって内視鏡的に除去できる。この技術では、病変の下に液体を注入して病変を持ち上げ、内視鏡的切除を容易にする。生理食塩水を使用して持ち上げることもできるが、SIC 8000などの一部の注射液の方が効果的な場合もある。^[25]低侵襲手術は、内視鏡的に除去できない大きすぎるポリープや虫垂などの好ましくない場所にあるポリープに適応する。^{[26]これらの技術は、より侵襲的な}結腸切除術の代替として使用されることがある。^[27]

米国のガイドラインでは、以下のフォローアップが推奨されている。^[28]

• 絨毛腺腫 – Medscape