固形腫瘍における治療効果判定基準

固形腫瘍における治療効果判定基準（RECIST）は、がん患者の腫瘍が治療中に改善（「反応」）、変化なし（「安定」）、悪化（「進行」）するタイミングを定義する一連の公表された規則です。この基準は、欧州がん研究治療機構（EORTC）、米国国立がん研究所、カナダ国立がん研究所臨床試験グループを含む国際的な共同研究により、2000年2月に公表されました。現在、固形腫瘍における客観的奏効を評価するがん治療の臨床試験の大部分はRECISTを使用しています。これらの基準は2000年2月に開発・公表され、その後2009年に改訂されました。

これらの基準は、患者の状態が改善したかどうかを判断するためのものではありません。なぜなら、これらは患者中心の基準ではなく、腫瘍中心の基準だからです。この区別は、担当医師とがん患者自身の両方が行う必要があります。多くの腫瘍医は、日々の臨床診療において、繰り返し画像検査を行うことで患者の悪性疾患の経過を観察し、客観的基準と症状基準の両方に基づいて治療継続の判断を下しています。これらのRECISTガイドラインは、担当腫瘍医が適切と判断した場合を除き、そのような判断に関与することを意図したものではありません。

RECISTの仕様では、測定可能な病変の最小サイズが定められ、追跡する病変の数が制限され、一次元測定が標準化されています。^{[ 1 ]}

• 客観的な腫瘍反応を主要評価項目とするプロトコルには、ベースライン時点で測定可能な疾患を有する患者のみを含めるべきである。

測定可能な疾患とは、少なくとも1つの測定可能な病変が存在する状態を指します。測定可能な疾患が単一の病変に限られる場合は、細胞診または組織診によって腫瘍性であることを確認する必要があります。

測定可能な病変– 従来の技術を使用して少なくとも1つの次元で正確に測定でき、最長径が20  mm以上、またはらせんCTスキャン で10 mm以上の病変。

測定不能病変– 小さな病変（ 従来の技術では最長径が20 mm未満 、らせんCTスキャンでは10 mm未満）を含むその他のすべての病変、すなわち、骨病変、軟膜疾患、腹水、胸水/心嚢液貯留、炎症性乳腺疾患、皮膚/肺リンパ管炎、嚢胞性病変、および画像診断技術で確認および追跡されていない腹部腫瘤。

• すべての測定は、定規またはノギスを使用してメートル法で行い、記録する必要があります。すべてのベースライン評価は、治療開始のできるだけ直前に実施し、治療開始の4週間以上前には実施しないでください。
• ベースライン時および追跡調査時において、特定され報告された各病変の特徴を明らかにするためには、同一の評価方法および同一の手法を用いるべきである。
• 臨床病変は、表層性病変（例：皮膚結節、触知可能なリンパ節）の場合のみ測定可能とみなされます。皮膚病変の場合は、病変の大きさを推定するための定規を添えたカラー写真による記録が推奨されます。

• CTとMRIは、治療効果判定のために選択された標的病変を測定する上で、現在利用可能な最も優れた再現性の高い方法です。従来のCTおよびMRIは、 スライス厚10mm以下で連続的に撮影する必要があります。スパイラルCTは、5mm の連続再構成アルゴリズムを使用して撮影する必要があります。これは、胸部、腹部、骨盤の腫瘍に適用されます。頭頸部腫瘍および四肢の腫瘍には、通常、特別なプロトコルが必要です。
• 胸部X線写真上の病変は、境界が明瞭で周囲が空気で満たされた肺組織に囲まれている場合、測定可能な病変として認められる。しかし、CT検査の方が望ましい。
• 研究の主要評価項目が客観的奏効評価である場合、腫瘍病変の測定に超音波検査（US）を用いるべきではありません。ただし、USは、表在性の触知可能なリンパ節、皮下病変、甲状腺結節の臨床的測定の代替手段として用いることができます。また、USは、通常臨床検査で評価される表在性病変の完全消失を確認する際にも有用である可能性があります。
• 内視鏡検査および腹腔鏡検査を客観的な腫瘍評価に用いることは、まだ十分に広く検証されていません。これらの検査をこの特定の状況で使用するには、高度な機器と高度な専門知識が必要であり、それらは一部の施設でしか利用できない可能性があります。したがって、客観的な腫瘍反応の評価にこれらの技術を用いることは、専門施設における検証目的のみに限定されるべきです。ただし、生検が行われた場合には、これらの技術は完全な病理学的反応を確認する上で有用となる可能性があります。
• 腫瘍マーカーだけでは治療効果を評価することはできません。マーカー値が初期段階で正常上限値を超えている場合、すべての病変が消失し、完全な臨床的奏効が得られたとみなされるためには、マーカー値が正常値に戻る必要があります。
• まれなケースでは、細胞診や組織診を用いて部分奏効（PR）と完全奏効（CR）を区別することができる（例えば、治療後に胚細胞腫瘍などの腫瘍において、残存する良性病変と残存する悪性病変を区別する場合など）。

• 測定可能な病変はすべて、臓器ごとに最大2個、合計で最大5個までとし、罹患したすべての臓器を代表するものとして、標的病変として特定し、ベースライン時に記録および測定する必要がある。
• 標的病変は、その大きさ（最長径の病変）と、正確な繰り返し測定（画像診断技術または臨床的測定による）に適しているかどうかに基づいて選択する必要がある。
• すべての標的病変の最長径（LD）の合計を算出し、ベースライン合計LDとして報告する。このベースライン合計LDは、客観的な腫瘍反応を評価するための基準値として使用される。
• その他の病変（または疾患部位）はすべて非標的病変として識別し、ベースライン時に記録する必要があります。これらの病変の測定は必須ではありませんが、追跡調査期間を通して、それぞれの病変の有無を記録しておく必要があります。

標的病変の評価

• 完全奏効（CR）：標的病変の全てが消失した状態
• 部分奏効（PR）：ベースラインのLD合計を基準として、標的病変のLD合計が少なくとも30％減少すること
• 安定疾患（SD）：治療開始以来の最小LD合計値を基準として、PRの基準を満たすほどの縮小もPDの基準を満たすほどの増大も認められない。
• 進行性疾患（PD）：治療開始以降に記録された最小の標的病変のLD合計を基準として、標的病変のLD合計が少なくとも20％増加した場合、または1つ以上の新しい病変が出現した場合

非標的病変の評価

• 完全奏効（CR）：非標的病変の全てが消失し、腫瘍マーカー値が正常化する。
• 不完全奏効または病状安定（SD）：1つ以上の非標的病変の持続、および／または腫瘍マーカー値が正常範囲を超えて維持されている状態
• 進行性疾患（PD）： 1つ以上の新たな病変の出現、および／または既存の非標的病変の明らかな進行

最良の総合的反応の評価

最良の総合反応とは、治療開始から病勢進行／再発までの期間に記録された最良の反応を指します（PDの基準としては、治療開始以降に記録された最小の測定値を用います）。一般的に、患者の最良の反応の判定は、測定基準と確認基準の両方を満たすかどうかによって決まります。

• 客観的な疾患進行の証拠がないにもかかわらず、全身状態が悪化し治療中止が必要となった患者は、「症状悪化」と分類されるべきである。治療中止後であっても、客観的な疾患進行を記録するよう最大限の努力を払うべきである。
• 状況によっては、残存病変と正常組織を区別することが困難な場合があります。完全奏効の評価がこの区別に依存する場合、完全奏効の状態を確認するために、残存病変の検査（穿刺吸引生検／組織生検）を行うことが推奨されます。

• 客観的反応の確認の主な目的は、観察された反応率を過大評価することを避けることである。反応の確認が不可能な場合は、そのような研究の結果を報告する際に、反応が確認されていないことを明確にすべきである。
• 部分奏効（PR）または完全奏効（CR）と判定されるには、腫瘍の測定値の変化が、奏効基準を最初に満たしてから4週間以上経過した後に実施される再評価によって確認される必要があります。治験実施計画書で定められたより長い間隔も適切な場合があります。
• SDの場合、追跡測定は、研究プロトコルで定められた最小間隔（一般的には6～8週間以上）で、研究開始後少なくとも1回はSD基準を満たしている必要がある。

全体的な反応の持続期間

• 全体的な奏効期間は、CRまたはPRの測定基準が満たされた時点（どちらの状態が先に記録されたか）から、再発またはPDが客観的に記録された最初の日付までを測定し、PDの基準としては、治療開始以降に記録された最小の測定値を用います。

• SDは、治療開始時から疾患進行の基準を満たすまでの期間を測定し、治療開始以降に記録された最小値を基準とします。
• 腫瘍の病態安定（SD）期間の臨床的意義は、腫瘍の種類やグレードによって異なります。そのため、SDの判定に必要な2回の測定間の最小時間間隔をプロトコルに明記することを強く推奨します。この時間間隔は、SD状態が研究対象集団にもたらすと予想される臨床的利益を考慮に入れるべきである。

回答レビュー

• 奏効率を主要評価項目とする臨床試験においては、試験終了時に、試験とは独立した専門家が全ての奏効結果をレビューすることを強く推奨します。患者の診療記録と放射線画像を同時にレビューすることが最良の方法です。

結果の報告

• 研究に含まれるすべての患者は、プロトコル治療からの重大な逸脱がある場合や、適格でない場合でも、治療に対する反応を評価する必要があります。各患者は、次のいずれかのカテゴリーに分類されます。1) 完全奏効、2) 部分奏効、3) 病状安定、4)病状進行、5) 悪性疾患による早期死亡、6) 毒性による早期死亡、7) その他の原因による早期死亡、または 9) 不明（評価不能、データ不足）。
• 適格基準を満たしたすべての患者は、奏効率の主要解析に含めるべきである。奏効カテゴリー4～9の患者は、治療に反応しなかった（病勢進行）とみなされるべきである。したがって、治療スケジュールや薬剤投与方法が誤っていたとしても、奏効率の解析から除外されることはない。カテゴリー4～9の正確な定義は、プロトコルごとに定められる。
• すべての結論は、対象となるすべての患者に基づいて導き出されるべきである。
• その後、主要なプロトコル逸脱が確認された患者（例えば、他の原因による早期死亡、治療の早期中止、主要なプロトコル違反など）を除外した患者群に基づいて、サブ解析を実施する場合があります。ただし、これらのサブ解析は治療効果に関する結論を導き出す根拠とはなり得ず、解析から患者を除外した理由を明確に報告する必要があります。
• 95%信頼区間を示す必要があります。

RECIST基準は免疫療法に問題があるため、2009年頃に免疫関連反応基準が開発され、一部の免疫療法臨床試験で使用されています。^{[ 2 ]}

世界保健機関は1981年に最初の腫瘍反応基準を発表しました。しかし、仕様書は不明瞭であったため、基準の調整や一貫性のない結論につながりました。1990年代半ばに、反応基準を簡素化および標準化するために国際作業部会が設立され、2000年にRECISTを発表しました。これらの新しい基準は規制当局によって広く採用され、受け入れられています。^{[ 1 ]}米国食品医薬品局によって承認された新しい癌治療薬の平均反応率は、相対リスクとして表され、1.38倍^{[ 3 ]}から2.37倍^{[ 4 ]}の範囲です。

• 固形腫瘍におけるPET反応判定基準（PERCIST）
• 監視、疫学、および最終結果データベース（SEER）

• RECISTに関する論文がJNCIに掲載されました。
• 欧州がん研究治療機構（EORTC）からのガイドラインと情報
• Eur J Cancer. 2009 Jan;45(2):228-47. doi : 10.1016/j.ejca.2008.10.026 . 固形腫瘍における新しい奏効評価基準：改訂版RECISTガイドライン（バージョン1.1）。ガイドライン（バージョン1.1）
• 最新ガイドラインの全文（14.7MB、PDF形式）