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 N814CK、事故に巻き込まれたカリタ航空のマクドネル・ダグラスDC-8 | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 1993年8月18日 |
| まとめ | 疲労による操縦士のミスとゴーアラウンドの失敗により急傾斜中に失速した。 |
| サイト | リーワード ポイント フィールド、グアンタナモ湾、キューバ 19°54′25″N 75°13′20″W / 19.90694°N 75.22222°W / 19.90694; -75.22222 |
| 航空機 | |
| 航空機の種類 | マクドネル・ダグラス DC-8-61(F) |
| オペレーター | アメリカン国際航空 |
| コールサイン | コニー808 |
| 登録 | N814CK |
| フライトの出発地 | ノーフォーク海軍基地チェンバーズフィールド、バージニア州ノーフォーク |
| 行き先 | リーワード ポイント フィールド、グアンタナモ湾、キューバ |
| 居住者 | 3 |
| 乗客 | 0 |
| クルー | 3 |
| 死亡者数 | 0 |
| 負傷 | 3（深刻） |
| 生存者 | 3 |
アメリカン・インターナショナル航空808便墜落事故は、アメリカン・インターナショナル航空（現カリッタ航空）が運航していた貨物便で、1993年8月18日、キューバのグアンタナモ湾海軍基地のリーワードポイント飛行場に着陸しようとした際に墜落した。搭乗していた乗組員3名全員が重傷を負ったが、生き残った。
背景
航空機
事故機は1969年12月に製造されたマクドネル・ダグラスDC-8-61(F)のN814CKであった。当初は旅客機として設計されたが、1991年にAIAに売却され、貨物機に改造された。事故当時、この機は43,947時間の飛行時間と18,829回の飛行サイクルを積算していた。エンジンはプラット・アンド・ホイットニーJT3D-3Bエンジン4基を搭載していた。[1]
クルー
機長は54歳のジェームズ・チャポ大尉で、1991年2月11日にAIAに入社し、飛行時間は20,727時間であった。同氏は1966年から1991年までイースタン航空に勤務していた。副操縦士は49歳のトーマス・カラン副操縦士で、1992年11月3日にAIAに入社し、飛行時間は15,350時間であった。同氏は1968年から1992年までイースタン航空に勤務し、ベトナム戦争中は1963年から1968年まで米海軍に勤務していた。航空機関士は35歳のデビッド・リッチモンドで、同じく1991年2月11日にAIAに入社し、飛行時間は5,085時間であった。同氏は1980年から1991年までトランスコンチネンタル航空に勤務していた。 [2]
乗務員は事故前の最後のシフトを8月17日の深夜近くに開始し、ダラス・フォートワース国際空港からミズーリ州セントルイスのランバート国際空港、ミシガン州イプシランティのウィローラン空港、ジョージア州アトランタのハーツフィールド・ジャクソン国際空港へ向かうN814CK便に搭乗した。アトランタへの飛行で乗務員のシフトは終了するはずだった。808便は当初、フロリダ州マイアミで別の乗務員が別のDC-8であるN808CKを使用して飛行する予定だった。しかし、N808CKが機械的なトラブルに見舞われたためキャンセルとなり、事故乗務員はバージニア州ノーフォークのチェンバーズフィールドに飛行してグアンタナモ湾行きの貨物を回収・配達し、アトランタに戻る予定に変更された。[2]
事故
この便は東部標準時14時13分にノーフォークを離陸した。AIAと米海軍の契約に基づき、郵便物と生鮮食品をグアンタナモ湾海軍基地に輸送していた。[3]グアンタナモ湾のターミナル管制区域に到着するまで、また到着中も飛行は順調だった。乗務員は16時34分に初めて航空管制局と無線連絡を取った。管制官は空港への進入指示を報告し、滑走路は滑走路10であると伝えた。乗務員はこれを滑走路28への変更を要請し、管制官はこれを受け入れ、さらに着陸指示を出した。しかし、16時42分に乗務員は再び滑走路を10に戻すよう要請し、管制官はこれも許可した。[1] [2]
飛行機は旋回を始めるのが遅すぎたため、滑走路に沿うように急なバンクをする必要があった。空港ランプにいたロッキードC-130のパイロットは「私には彼がかなり遅く最終進入しようとしているように見えたので、30度から40度のAOB [バンク角] で最終進入しようとしているのを見て驚いた。地上400フィート (120 m) の高度で、彼は滑走路に間に合うようにAOBを少なくとも60度まで上げていたが、それでもオーバーシュートしていた」と述べている。[2]地上200～300フィート (61～91 m) の高度で右翼が失速した。翼が90度に向かってロールするにつれて機首が下がり、16時56分に飛行機は滑走路端から1,400フィート (470 ヤード、430 m) の地点で平地に衝突した。[1]飛行機は衝突と墜落後の火災で破壊され、積荷は回収されなかった。コックピットは衝突時に主残骸から分離し、地面を転がり、逆さまに停止した。機内の乗員3人は全員重傷を負っていたものの生存していた。[2]消火活動は数分以内に開始され、最初はコックピット周辺の点火に、続いて35エーカーの燃料/低木火災に重点が置かれました。乗員を病院に搬送する時間を節約するため、医療用航空機がキューバ領空を飛行する特別許可が与えられました。[3]
調査
国家運輸安全委員会が事故を調査した。コックピットのボイスレコーダーによると、乗務員は「とりあえず様子を見るために」滑走路10に着陸することに決め、もし失敗したらゴーアラウンドして滑走路28に着陸する予定だった。滑走路10への進入中、航空管制官は乗務員にキューバ国境フェンスに取り付けられたストロボライトで指定された空域内に留まるように指示した。管制官は知らなかったが、このストロボライトは事故当日は作動していなかった。チャポ機長はストロボライトの位置を突き止めることに固執し、旋回開始が遅れ、他の乗務員からの警告にもかかわらず急旋回中に速度を維持できなかった。[1]
深夜から勤務していたため、事故当時、チャポ機長は23.5時間、カラン副操縦士は19時間、リッチモンド航空機関士は21時間起きていた。事故前の72時間の乗組員の睡眠パターンを振り返ると、3人とも長時間シフト勤務で大きな睡眠不足が蓄積していたことが明らかになった。事故前の3日間で、チャポ機長は合計15時間、カラン副操縦士は18時間、リッチモンド航空機関士は21.5時間眠っていた。乗組員のシフトのほとんどは夜間に行われ、日中に眠ろうとする必要があり、概日リズムが乱れていた。これにより乗務員の疲労が悪化し、特にチャポ機長は、滑走路10への着陸の判断力の低下、ストロボライトの位置を知ろうとする認知的固執、飛行速度の低下に関する乗務員とのコミュニケーション不足、失速を回避して回復する際の反応時間の遅さなど、さまざまな症状に苦しんでいることが観察された。[2] [4]
事故の調査では、乗組員がすでに大量の睡眠不足と長時間の勤務で疲労していたため、ノーフォーク、バージニア、グアンタナモ湾への追加便を受け入れる必要はなかったが、職を失うことを恐れて受け入れたことも明らかになった。この発見により、有害な作業環境が危険な結果をもたらす可能性があるという事実に注目が集まった。
NTSB は考えられる原因を次のように判定しました。
「疲労の影響による機長と乗務員の判断力、意思決定力、飛行能力の低下、機長が着陸条件を適切に評価できず、最終進入中に機体の状況を注意深く把握できなかったこと、急激なバンク旋回中に対気速度の低下を防ぎ失速を回避できなかったこと、失速から回復するための即時の行動をとれなかったこと。」[2]
余波
AIA808便は、パイロットの疲労が原因とされた最初の航空事故でした。[4] NTSBは連邦航空局に、疲労の影響に関する最新の研究を取り入れるために、乗務員のスケジュールと勤務時間制限に関する規制を見直し、更新するよう勧告しました。[1]
チャポ機長は背中を負傷し、商業飛行に復帰できなくなりました。負傷の重症度により、カラン副操縦士は右足を切断しなければなりませんでした。最終的に飛行資格を取り戻し、AIA で DC-8 機長として飛行を再開しました。2000 年に NTSB 航空安全調査官 (運用) となり、その後デルタ航空証明書管理オフィスで連邦航空局安全検査官 (ボーイング 767 乗務員プログラム マネージャー) として勤務しました。フライト エンジニアのリッチモンドも回復して貨物飛行に復帰し、最終的にはフロンティア航空の機長となり、2018 年に退職しました。
また、その後数年間で、滑走路 10 への進入路が広くなるように変更されました。これはキューバ政府の協力により完了しました。
ドラマ化
808便の墜落事故は、メイデイの第19シーズン「ボーダーライン・タクティクス」で取り上げられた。[5]
参照
参考文献
- ^ abcde 「ASN航空機事故マクドネル・ダグラスDC-8-61 N814CKグアンタナモNAS（NBW）」。aviation-safety.net。
- ^ abcdefg 「航空機事故報告書: 制御不能な地形への衝突: アメリカン国際航空808便」(PDF)。国家運輸安全委員会。-エンブリー・リドル航空大学のコピー。
- ^ ab 「墜落したジェット機の乗組員が危篤状態」サンセンチネル、1993年8月20日。
- ^ ab Mark Rosekind . 「アメリカの不眠症：交通機関における疲労の致命的なコスト」（PDF）。国家運輸安全委員会。
- ^ メイデイ - 航空事故調査 (S01-S22) 、2024年8月17日閲覧